Устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа при распространенном гнойном перитоните

Предлагаемое устройство относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита. Задача предлагаемого устройства - сократить количество релапаротомий, улучшить результаты лечения и уменьшить летальность при распространенном гнойном перитоните. Поставленную задачу решают за счет устройства для пролонгированного интраабдоминального диализа при распространенном гнойном перитоните, представляющего собой замкнутую диализную систему, включающую полихлорвиниловую трубку длиной 1,8 м, диаметром 5 мм, с перфорациями диаметром 3-4 мм через каждые 5 см на всем протяжении трубки кроме концов протяженностью 15-20 см и трубчатую полупроницаемую мембрану длиной 1,5 м, диаметром 15-20 мм, с толщиной стенки 0,2 мм и величиной пор 1,5-3,0 нм, в просвет которой и введена полихлорвиниловая трубка, на которой герметично фиксированы толстыми лавсановыми нитями концы трубчатой мембраны таким образом, что с каждой стороны оставлены свободными концы полихлорвиниловой трубки длиной 10-15 см, к которым при помощи переходников присоединены дополнительные трубки длиной по 1,5 м, которые помещены в емкость с диализирующим раствором, одна - непосредственно, а другая - через роликовый насос. Предлагаемое устройство является простым и доступным при комплексном лечении распространенного гнойного перитонита в условиях неотложной хирургии, не требует дополнительного дорогостоящего оборудования, позволяет сократить количество операций, улучшить результаты лечения и уменьшить летальность.

Предлагаемое устройство относится к медицине, а именно, к хирургии, и может быть использовано в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита (РГП).

Актуальность проблемы лечения тяжелых форм перитонита определяется большим количеством больных и высокой летальностью, которая, в зависимости от исходной тяжести состояния больных, составляет от 19% до 70% (Перитонит: практическое руководство / Под ред. B.C.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова. - М.: Литтерра, 2006.-208 с.). Установлено, что основной причиной летальности при РГП являются синдром полиорганной недостаточности (СПОН) и абдоминальный сепсис, развитие и тяжесть которых напрямую зависят от степени выраженности эндотоксикоза. В связи с этим, одним из важных направлений улучшения результатов лечения при РГП является профилактика развития этих осложнений и выбор оптимальной лечебной тактики.

Общеизвестно, что основным источником эндотоксикоза при РГП является очаг воспаления в брюшной полости. Учитывая то, что при распространенном гнойном перитоните в патологический процесс вовлечена вся поверхность брюшины, - даже полная ликвидация первичного очага воспаления не становится мерой абсолютной профилактики тяжелого эндотоксикоза. Следовательно, если при распространенном гнойном перитоните очаг или источник инфекции не может быть ликвидирован или локализован в ходе одной операции, при стандартной хирургической тактике имеются определенные недостатки, такие как: опасность неполной элиминации источников инфекции, поздняя диагностика осложнений, несвоевременное решение о необходимости повторной операции. Указанные предпосылки явились основанием для разработки технических приемов и внедрения комбинированных методов

хирургического лечения, основная цель которых - контроль и своевременная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.

Существующие методы экстракорпоральной детоксикации, применяемые при перитоните (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация), созданы и применяются для целей устранения токсинов из общего кровотока (Ватазин, А.В. Гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом / А.В.Ватазин, А.И.Лобаков, А.М.Фомин. - М.: «М-Око», 1997. - 137 с.; Ватазин, А.В. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при перитоните / А.В.Ватазин, И.В.Кривцова, А.И.Лобаков и др. - М.: «М-Око», 1998. - 248 с.). В связи с этим, очевиден интерес к изучению известных и разработке новых способов и устройств, препятствующих поступлению токсинов в общий кровоток из очага воспаления. В арсенале хирургов для решения данной задачи имеются «классический» перитонеальный диализ, различные способы дренирования брюшной полости, «истинная» лапаростома, а также методы программированных санаций брюшной полости с осуществлением интраоперационного перитонеального лаважа (одноэтапного механического удаления некротических масс и микробных тел).

Считается, что наиболее перспективными в лечении перитонита являются различные малоинвазивные лапароскопические методы диагностики и лечения, которые, к сожалению, пока не являются общедоступными (Малков, И.С. Лапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении перитонита / И.С.Малков, Р.Ш.Шаймарданов, А.М.Зайнутдинов и др. // Хирургия. - 2002. - №6. - С.30-33.; Малков, И.С. Методологические аспекты лапароскопической санации при разлитом перитоните / И.С.Малков, Р.Ш.Шаймарданов, А.М.Зайнутдинов // Вест. хирургии. - 2003. - Т. 162, №2. - С.28-31.). В настоящее время в комплексном лечении тяжелых форм перитонита большое значение придается методу программированных релапаротомий с перитонеальным лаважем. Его считают одним из немногих общедоступных способов, позволяющих осуществлять «контроль» состояния органов

брюшной полости при РГП. Однако, санационный эффект такого интраопе-рационного лаважа непродолжителен, что требует повторных (в данном случае - плановых) релапаротомий. При этом, каждая последующая санация, является полноценной хирургической операцией, и может способствовать ухудшению состояния больного. Теоретически вариантами решения этой задачи могут быть применение «классического» перитонеального диализа и различные способы дренирования брюшной полости. Однако, ряд серьезных недостатков и противопоказаний определяет то, что «классический» перитонеальный диализ в настоящее время практически не используется в лечении РГП. Основными недостатками данного метода являются: опасность «осумкования» промывной жидкости в отлогих местах брюшной полости с формирование абсцессов; большие потери белков и иммунокомпетентных клеток. Необходимость же дренирования брюшной полости сегодня является аксиомой хирургии перитонита (Перитонит: практическое руководство / Под ред. B.C.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.; Шапошников, В.И. Активное дренирование брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / В.И.Шапошников // Вест. хирургии. - 2000. - Т. 159, №6. - С.70-72.). В то же время, главным недостатком различных дренажных систем при перитоните остается небольшая продолжительность их эффективного функционирования, так как уже через 24-48 часов дренажный канал отграничивается от свободной брюшинной полости. (Дуданов, И.П. Оценка эффективности дренирования брюшной полости / И.П.Дуданов, А.М.Меженин, Г.А.Шаршавицкий и др. // Вест. хирургии. - 2001. - Т. 160, №1. - С.63-66.). Таким образом, вопрос о санационных мероприятиях в межоперационный период при ведении больных методом программированных релапаротомий остается открытым. В связи с этим, актуальной остается задача разработки доступных и надежных способов пролонгированной интраабдоминальной санации при РГП.

Задача предлагаемого устройства - сократить количество релапаротомий, улучшить результаты лечения и уменьшить летальность при распространенном

гнойном перитоните.

Поставленную задачу решают за счет предлагаемого устройства, представляющего собой замкнутую диализную систему, включающую полихлорвиниловую трубку длиной 1,8 м, диаметром 5 мм, с перфорациями диаметром 3-4 мм через каждые 5 см на всем протяжении трубки кроме концов протяженностью 15-20 см и трубчатую полупроницаемую мембрану длиной 1,5 м, диаметром 15-20 мм, с толщиной стенки 0,2 мм и величиной пор 1,5-3,0 нм, в просвет которой и введена полихлорвиниловая трубка, на которой герметично фиксированы толстыми лавсановыми нитями концы трубчатой мембраны таким образом, что с каждой стороны оставлены свободными концы полихлорвиниловой трубки длиной 10-15 см, к которым при помощи переходников присоединены дополнительные трубки длиной по 1,5 м, которые помещены в емкость с диализирующим раствором, одна - непосредственно, а другая - через роликовый насос.

На рис.1 изображено предлагаемое устройство, где:

1 - трубчатая полупроницаемая мембрана,

2 - полихлорвиниловая трубка,

3 - соединительные трубки,

4 - переходники,

5 - роликовый насос,

6 - емкость для диализирующего раствора.

В просвет трубчатой полупроницаемой мембраны длиной 1,5 м, диаметром 24-30 мм, толщиной стенки 0,2 мм и величиной пор 1,5-3,0 нм, введена полихлорвиниловая трубка длиной 1,8 м, диаметром 5 мм, с перфорациями диаметром 3-4 мм через каждые 5 см, на всем протяжении трубки, кроме отрезков протяженностью по 15-20 см по краям, на которой герметично завязаны толстыми лавсановыми нитями концы трубчатой мембраны таким образом, что с каждой стороны из завязанной трубчатой мембраны свободно

выстоят концы полихлорвиниловой трубки (без перфораций) длиной по 10-15 см, к концам полихлорвиниловых трубок при помощи переходников присоединены дополнительные трубки длиной по 1,5 м, которые помещены в емкость с диализирующим раствором, одна - непосредственно, а другая - через роликовый насос, при помощи которого происходит движение (рециркуляция) диализирующего раствора. В качестве диализирующего раствора используется физиологический раствор хлорида натрия с добавлением 1 г новокаина на 1 л диализата.

В комплексном лечении распространенного гнойного перитонита устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа работает следующим образом:

В завершение оперативного вмешательства, после устранения (или отграничения) источника перитонита и санации брюшной полости, в поддиафрагмальные пространства, латеральные боковые каналы брюшной полости, малый таз и зону, где находился основной источник перитонита, устанавливают два предлагаемых устройства. Концы трубок выводят наружу через проколы в подвздошных областях, подреберьях и фиксируют кожными швами. Для временной герметизации полости брюшины лапаротомную рану ушивают 5-6 швами через все слои до сведения краев раны. Сразу после окончания операции при помощи двух предлагаемых устройств осуществляют непрерывный диализ со скоростью вращения электродвигателя роликового насоса 10-15 об/мин. Замену диализирующего раствора в емкостях выполняют каждые 12 часов. Использованный диализирующий раствор направляют на лабораторное исследование для определения мочевины, креатинина, среднемолекулярных пептидов. При выполнении программированных релапаротомий в межоперационном периоде диализ проводят постоянно, а после их прекращения - продолжают еще 2-3 дня. Каждую последующую программированную релапаротомию выполняют через 36-48 часов. Критериями для прекращения диализа и удаления из брюшной полости устройств служат объективные признаки устранения проявлений перитонита.

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемое техническое решение наиболее близко к раневому трансмембранному диализу через искусственную полупроницаемую мембрану, который предлагается проводить при гнойных ранах (Граков, Б.С. Полупроницаемые мембраны в лечении и профилактике хирургической инфекции / Б.С.Граков, Е.А.Селезов, А.Г.Швецкий. - Красноярск: Издательство Красноярского университета, 1988. - 160 с.). Однако, предлагаемый способ отличается не только от прототипа, но и от других решений в данной и смежных областях.

Сопоставительный анализ показал, что предлагаемое устройство отличается от прототипа по следующим позициям: применяется при распространенном гнойном перитоните; большая суммарная площадь мембраны, сопоставимая с площадью брюшины, что приводит к значимому уменьшению транспорта через брюшину токсинов в общий кровоток; большой объем диализирующего раствора, позволяющий добиться постоянной и максимальной скорости диализа; постоянная рециркуляция диализирующего раствора, направленная на увеличение скорости диализа и объема удаляемых токсинов;

состав диализирующего раствора (изоосмолярный физиологический раствор хлорида натрия и новокаин), благодаря которому происходит диализ низкомолекулярных токсических веществ из перитонеального экссудата, а новокаин перманентно поступает в полость брюшины и способствует ликвидации послеоперационного пареза кишечника.

Таким образом, данное устройство соответствует критерию изобретения «новизна».

Новым в достижении поставленной задачи является то, что впервые использовано устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом, что позволяет улучшить результаты лечения.

При этом предлагаемое устройство является доступным и простым в применении.

Устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа может быть применено в лечебных учреждениях, имеющих в своем составе хирургическое отделение.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям «изобретательский уровень» и «промышленная применимость».

Пример. Больная И.С., 44 лет (№истории болезни 10133), поступила в клинику 09.02.2008 г. в тяжелом состоянии через 3 дня после начала заболевания с признаками распространенного перитонита. После кратковременной предоперационной подготовки выполнена экстренная операция, на которой выявлена перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная распространенным фибринозно-гнойным перитонитом. При комплексном лечении больной использован метод программированных релапаротомий и два устройства для пролонгированного интраабдоминального диализа, которые во время операций устанавливались в поддиафрагмальные пространства, латеральные боковые каналы брюшной полости, малый таз и к месту ушивания перфорации двенадцатиперстной кишки. У больной после первой операции были выполнены еще две программированные релапаротомии, каждая через 36-48 часов после предыдущей. Пролонгированный интраабдоминальный диализ с использованием двух предлагаемых устройств проводили в межоперационном периоде постоянно и закончили через трое суток после последней операции. Больная выписана с выздоровлением на 25-й день госпитального периода.

Предлагаемое устройство было использовано для лечения 32-х больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложненными распространенным гнойным перитонитом. Эти больные составили основную группу (ОГ). В группу клинического сравнения (ГКС) были включены 45 больных. Обе группы больных были сопоставимы по характеру основного заболевания, исходной тяжести состояния, полу, возрасту и сопутствующей патологии.

Летальность в ОГ больных составила 15,6% (5 из 32), в ГКС - 35,6% (16

из 45) соответствующих наблюдений (р=0,053). У выживших больных ОГ отмечено более раннее купирование симптомов системной воспалительной реакции (SIRS) и эндотоксикоза: на 5-е сутки после первой операции у больных этой группы не было тяжелого сепсиса и септического шока, а на 10-е сутки не было признаков синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), снизились до нормы средние значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и содержания средних молекулярных пептидов (СМП) в крови. У 9 из 29 выживших больных ГКС на 5 сутки после первой операции сохранялись явления тяжелого сепсиса и септического шока, а на 10-е сутки - у 6 из 29 выживших больных ГКС сохранялись признаки СПОН, сопровождающиеся повышенным уровнем средних значений показателей ЛИИ и СМП в крови. Следовательно, отличия по сравниваемым показателям на 5 (р=0,0016) и 10 (р=0,0124) сутки после операции были значимы. Среднее количество программированных релапаротомий в ОГ и ГКС составило 1,8 и 2,8.

Таким образом, предлагаемое устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа способствует уменьшению летальности и количества программированных релапаротомий у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложненными распространенным гнойным перитонитом.

При этом, предлагаемое устройство является простым и доступным при комплексном лечении распространенного гнойного перитонита в условиях неотложной хирургии, не требует дополнительного дорогостоящего оборудования.

Устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа при распространенном гнойном перитоните, представляющее собой замкнутую диализную систему, включающую полихлорвиниловую трубку длиной 1,8 м, диаметром 5 мм, с перфорациями диаметром 3-4 мм через каждые 5 см на всем протяжении трубки кроме концов протяженностью 15-20 см и трубчатую полупроницаемую мембрану длиной 1,5 м, диаметром 15-20 мм, с толщиной стенки 0,2 мм и величиной пор 1,5-3,0 нм, в просвет которой и введена полихлорвиниловая трубка, на которой герметично фиксированы толстыми лавсановыми нитями концы трубчатой мембраны таким образом, что с каждой стороны оставлены свободными концы полихлорвиниловой трубки длиной 10-15 см, к которым при помощи переходников присоединены дополнительные трубки длиной по 1,5 м, которые помещены в емкость с диализирующим раствором, одна - непосредственно, а другая - через роликовый насос.