Способ прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Использование: медицина, в частности гастроэнтерология. Сущность изобретения: у пациента берут две порции желудочного сока, базальную и порцию, полученную при стимулировании гистамином, в которых определяют концентрацию свободной соляной кислоты, пепсина, общей, нерастворимой и растворимой слизи, затем по полученным результатам расчитывают по формуле коэффициенты соотношения перечисленных показателей, и при значениях этих коэффициентов, равных 0,98 0,22 в базальной порции 1,88
1,20 в стимулированной гистамином порции, и/или 3,22
1,44 и 6,54
1,15 соответственно прогнозируют благоприятное течение заболевания при консервативном лечении, при значении коэффициентов, равных 2,74
0,24 и 3,60
0,42 а также 3,62
1,12 и 6,43
0,85 в соответствующих порциях желудочного сока благоприятное течение заболевания при хирургическом вмешательстве, а при значениях коэффициентов, равных 3,46
1,29 и -6,08
2,3 соответственно прогнозируют неблагоприятное течение заболевания при консервативном и хирургическом лечении. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и гастроэнтерологии.
Считают, что нарушение равновесия между кислотно-пептической активностью желудочного сока и резистентностью слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, является одной из основных причин возникновения дуоденальных язв. Известен способ оценки состояния желудочной секреции, основанный на определении соотношения между агрессивными компонентами желудочного сока (НСl) и факторами защиты (желудочная слизь) у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Для изучения факторов агрессии исследовали ночную желудочную секрецию, определяя в 6 порциях желудочного сока, взятых натощак, дебит свободной соляной кислоты и объем сока. Дополнительно изучали показатели кислотно-образовательной функции желудка методом желудочной рН-метрии. Защитную функцию слизи углеводсодержащие биополимеры определяли в сыворотке крови, что позволяло судить о состоянии общего обмена гликопротеидов, и в моче, гликопротеиды которой представляют собой всосавшиеся в кровь и выделенные почками продукты распада фукогликопротеидов желудочно-кишечной слизи. Сопоставляя показатели кислотопродукции и продукции гликопротеидов с нормальными значениями, судили о степени нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты. Опираясь на полученные данные, оценивали результаты хирургического лечения, прогнозировали течение заболевания. Однако исследование гликопротеидов в моче и крови не отражает в полной мере состояния слизистого барьера гастродуоденальной зоны, поскольку желудок и двенадцатиперсная кишка являются не единственными органами, продуцирующими слизь. Это основной недостаток данного способа. Наиболее близким к предлагаемому способу является способ оценки защитного барьера и кислотопродуцирующей функции желудка, определяемых непосредственно в желудочном секрете, при котором функциональное состояние защитного барьера слизистой гастродуоденальной зоны оценивают по уровню общих гликопротеидов и отдельных их фракций (гексозы, сиаловые кислоты) в желудочном соке при базальной и стимулированной гистамином секреции (Хирургия, N 3, 1990, с. 23-26). Для исследования защитного барьера выполняют ШИК-реакцию, позволяющую обнаружить количество нейтральных мукополисахаридов в желудочном секрете. Кислотообразующую и кислотонейтрализующую функцию желудка исследуют методом внутрижелудочной рН-метрии при базальной и стимулированной гистамином секреции. Анализируя полученные данные определяют соотношение факторов агрессии и защиты, оценивают результаты проведенного хирургического вмешательства в ближайшем и отдаленном периодах после операции. Способу присущи следующие недостатки: способ дает разрозненную информацию о состоянии секреторного аппарата желудка и позволяет определить только явное нарушение соотношения между факторами агрессии (НСl) и защиты (гликопротеиды желудочной слизи, кислотонейтрализующая функция антрального отдела желудка); не позволяет дифференцированно оценить характер нарушения секреции и степень выраженности дисбаланса между факторами агрессии и защиты у пациентов с различными клиническими вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; большое количество цифровых данных, разные единицы измерения параметров, характеризующие секрецию, разнообразие вариантов нарушения соотношения между факторами агрессии и защиты представляет сложности для клинического анализа и интерпретации результатов исследования у каждого конкретного пациента, что ограничивает использование данного способа в широкой клинической практике. Предлагаемое изобретение позволяет повысить достоверность и информативность способа оценки состояния желудочной секреции у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Способ основан на определении соотношения между агрессивными компонентами желудочного сока (HCl, пепсин) и протективными возможностями желудочной слизи, отличается от известного тем, что концентрацию свободной HCl (в мг/л), концентрацию пепсина (в мг/л), концентрацию общей, растворимой и нерастворимой слизи (в мг/л) определяют в желудочном соке и по полученным данным рассчитывают коэффициенты соотношения между факторами агрессии и защиты Ка/з для базальной порции желудочного сока (БАО) по формуле нераство- равство- Ка/з БАО













Ка/з АО











где









и при значениях Ka/з БАО 0,12















Объектом исследования являются больные с дуоденальной язвой, имеющие различную давность заболевания, степень выраженности локальных морфологических изменений и различную динамику течения язвенного процесса, пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки после проведенного хирургического вмешательства (селективная проксимальная ваготомия, резекция желудка). Для изучения желедочной секреции применяли метод фракционного зондирования. Извлечение желудочного сока осуществляли натощак после 14-часового голодания. Сразу после введения зонда убирали надтощаковую порцию содержимого желудка и затем в течение часа при непрерывном откачивании собирали 4 пятнадцатиминутные порции сока в заранее пронумерованные банки (N 1, 2, 3, 4). Это базальная секреция желудка в ответ на раздражение его зондом (БАО). Затем после подкожного введения субмаксимальной дозы 0,1% солянокислого гистамина из расчета 0,08 мг на 10 кг массы больного собирали еще четыре порции желудочного сока. Это стимулированная секреция желудка (АО). В базальной и стимулированной гистамином порциях желудочного сока определяли основные компоненты, представляющие факторы агрессии и защиты:


Все параметры характеризующие желудочную секрецию, в отличии от прототипа получали в мг/л, что обеспечивало однородность данных и позволяло сопоставить в исследуемой порции желудочного сока соотношение факторов агрессии (НСl, пепсин) и факторов, обеспечивающих резистентность слизистой оболочки) концентрация слизи). 1. Кислотность желудочного сока определяли методом рН-метрии. Концентрация ионов водорода в растворе является мерой его кислотности. рН (водородный показатель) -lg [H+] Водородный показатель измеряли потенциометрическим способом с помощью чувствительных стеклянных электродов на рН-метре И-115. Значение рН переводили в линейные моллярные единицы, используя таблицу соотношения рН и концентрации ионов водорода. Концентрации свободной HCl получали в ммоль/л или мг/л или мг/л, поскольку коэффициент пересчета равен 1. 2. Расчет выработки пепсина производили используя способ В.Н. Туголукова, основанный на расщеплении пепсином, содержащимся в желудочном соке, 2% раствора сухой плазмы. О протеолитической активности пепсина судили по количеству нерасщепившегося субстрата, осажденного трихлоруксусной кислотой в бальной и стимулированной гистамином порциях желудочного сока. Результат получали в мг/л. 3. Концентрацию слизи в базальной и стимулированной гистамином порциях желудочного содержимого определяли антроновым методом, предусматривающим кислотный гидролиз сока с последующей реакцией с антроновым реактивом. Оценку результатов исследования производили с помощью спектрофотометрии при длине волны 600 нм. Расчет содержания гексоз желудочного сока производили, используя калибровочную кривую, построенную с помощью эквимолярной смеси галактозы и манозы. Результаты получали в мг/л. Нормальные показатели желудочной секреции представлены в сводной таблице. Для оценки состояния желудочной секреции применен коэффициент, характеризующий соотношение агрессивных компонентов желудочного сока (HCl, пепсин) и протективных возможностей желудочной слизи (концентрация общей, растворимой и нерастворимой слизи). Коэффициент Ка/з представляет собой меру отклонения факторов агрессии и защиты от их нормальных значений, причем отклонение по факторам защиты учитывается со знаком (+), а отклонение по факторам агрессии со знаком (-). Таким образом, при нормальных значениях показателей агрессии и защиты у пациента Ка/з 0. При превышении факторов защиты над факторами агрессии Ка/з является положительным, а его величина характеризует степень защищенности слизистого покрова желудка и двенадцатиперстной кишки от кислотно-пептического фактора. Если же факторы агрессии превалируют над факторами защиты, то Ка/з будет отрицательным, а его величина будет характеризовать степень превышения агрессивного компонента желудочного сока над протективными возможностями желудочного слизи. С точки зрения расчета коэффициент представляет собой линейно взвешенную сумму факторов защиты и агрессии со специально подобранными постоянными коэффициентами. Значения постоянных коэффициентов












где



























По итогам обследования судили о состоянии желудочной секреции, определяли характер и степень дисбаланса между факторами агрессии и защиты, сопоставляли полученные данные с клиническими проявлениями, выбирали способ лечения. 1. Значение Ка/з БАО 0,12














1. Способ позволяет, оперируя минимальным количеством однородных цифровых данных, комплексно оценить состояние желудочной секреции в базальной и стимулированной гистамином порциях желудочного сока. 2. Определить характер и степень выраженности дисбаланса между факторами агрессии и защиты и пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки и другой патологией гастродуоденальной зоны в патогенезе которых существенное значение играет нарушение механизмов желудочной секреции. 3. Позволяет более дифференцировано подойти к выбору метода лечения, оценить результаты проведенного хирургического вмешательства (резекция желудка, селективная проксимальная ваготомия), прогнозировать рецидив заболевания. Сравнение предложенного исследования с прототипом позволило установить соответствие критерию "новизна". При изучении других известных технических решений в данной области медицины, признаки, отличающие предложенное изобретение от прототипа, не были выявлены и поэтому обеспечивают предложенному решению соответствие критерию "существующие отличия". П р и м е р 1. Обследованы 20 человек, не имеющих клинических и морфологических проявлений патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Средние значения коэффициентов для них составили: Ка/з БАО 0,08; Ка/з АО 0,12. Показатели коэффициента свидетельствуют о нормальном типе желудочной секреции и отсутствии условий для возникновения дуоденальной язвы. П р и м е р 2. Больной А. 24 г. Диагноз: хронический гастрит тип А, дуоденит. Давность заболевания 8 лет. В период обострений беспокоят боли в эпигастрии, изжога. Ка/з БАО -0,82; Ка/з АО -0,92. В данном случае имеет место некоторое преобладание факторов агрессии над факторами защиты. Показана консервативная терапия с включением в комплекс антацидных препаратов и препаратов, обладающих адсорбирующим и обвалакивающим действием. П р и м е р 3. Больной К. 39 лет. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, упорное течение, хроническая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Язвенный анамнез 10 лет, обострения заболевания два раза в год. Консервативная терапия приносит временное облегчение. Ка/з БАО -4,22; Ка/з АО -5,97. У больного выраженное преобладание факторов агрессии над факторами защиты. Показано хирургическое лечение (селективная проксимальная ваготомия, экономная резекция желудка). П р и м е р 4. Больной П. 36 лет. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, упорное течение, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Язвенный анамнез 8 лет. Обострения заболевания не реже двух раз в год. Ка/з БАО +3,72; Ка/з АО -8,22
12 февраля 1991 года произведена проксимальная селективная ваготомия. При контрольном обследовании в сентябре 1991 г. обнаружен рецидив язвы. Показатели коэффициентов составили:
Ka/з БАО -3,28; Ка/з АО -7,76. Имеет место выраженное преобладание факторов агрессии над факторами защиты. Рецидив язвы обусловлен неполной ваготомией. П р и м е р 5. Больная С. 52 г. диагноз: хронический гипертрофический гастрит. Гистология N 1322. Давность заболевания 20 лет. Ка/з БАО 5,22; Ка/з АО 6,54 Показатели коэффициента свидетельствуют об ахлоргидрии и избыточной продукции желудочной слизи. Лечение по схеме анацидного гастрита. П р и м е р 6. Больной К. 38 лет. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Хроническая язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Давность заболевания 10 лет. Обострения 1-2 раза в год. Ка/з БАО -3,26; Ка/з АО -6,54 14 мая 1991 года произведена операция селективная проксимальная ваготомия. При контрольном обследовании в ноябре 1991 г. язва не обнаружена, жалоб больной не предъявляет. Ка/з БАО 2,78; Ка/з АО 1,24 Показатели коэффициента свидетельствуют об адекватно выполненной ваготомии и невозможности возникновения рецидива язвы. П р и м е р 7. Больной С. 42 г. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, упорное течение. Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Язвенный анамнез 18 лет. Обострения 1-2 раза в год. В 1990 г. перенос кровотечения из язвы. Консервативная терапия приносит временный эффект. Ка/з БАО -3,64; Ка/з АО -9,02 8 января 1991 г. произведена операция экономная резекция желудка (антрумэктомия), селективная проксимальная ваготомия. При контрольном обследовании в октябре 1991 года состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Культя желудка и анастомоз при фиброгастродуоденоскопии без особенностей. Ка/з БАО 3,28; Ка/з АО 5,25 Показатели коэффициента свидетельствуют о надежном подавлении продукции НСl и пепсина в условнорефлекторную и гуморальную фазы секреции. Возникновение пептической язвы анастомоза невозможно. Больных с синдромом Золингера-Эллипсона среди находившихся под нашим наблюдением не было, однако, учитывая характер данного патологического состояния, следует предполагать высокие отрицательные значения показателей коэффициента в базальной и стимулированной порциях желудочного сока, как до, так и после хирургического вмешательства. Обследовано всего 120 больных с различной гастродуоденальной патологией. Применение коэффициента позволяет комплексно оценить состояние желудочной секреции, определить характер и степень выраженности дисбаланса между факторами агрессии и защиты, что позволяет выбрать адекватный ситуации метод лечения, контролировать результаты произведенного хирургического вмешательства.
Формула изобретения










РИСУНКИ
Рисунок 1