Способ лечения инфекции синтетического сосудистого протеза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Осуществляют повторную артериальную васкуляризацию конечности при помощи глубоких магистральных вен. В качестве шунта используют сопутствующие артериям бесклапанные подвздошные и общую бедренную вены, которые не выделяют из своего естественного ложа. Способ позволяет повысить эффективность лечения больных с нагноениями синтетических сосудистых протезов. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении больных с инфекцией сосудистых протезов, имплантированных в аортоподвздошно-бедренную позицию.

Несмотря на значительный успех реконструктивной сосудистой хирургии артериальных окклюзий с использованием синтетических протезов нерешенной проблемой остается лечение их инфекций. Так летальность при нагноении аортобедренных трансплантатов достигает 33-58%, а частота ампутаций 79% (Hick R.C.J., Greenhaigh R.M. The pathogenesis of Vascular Graft infection. Eur.J. Surg.& Endovascular Surg. 1997; 14:5-10).

Известные способы лечения инфекций сосудистых протезов, заключающиеся в удалении бактериально обсеменного синтететического материала и обходной или экстраанатомической реваскуляризации конечности, приводят у многих больных к неудовлетворительным результатам, при этом уровень смертности составляет от 20 до 25%, а частота ампутаций - от 10 до 15% (Невельстин А., Лакруа X., Суй Р. Аутореконструкции in situ при инфекции аортальных протезов: значение глубоких вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, №3, с. 98-106). Основной причиной неудач при данном виде операций является отсутствие адекватного пластического материала и повторная имплантация больным с генерализованной инфекцией сосудистого протеза. Как следствие, нередко наблюдается его нагноение с развитием гнойно-септической интоксикации или арозивного кровотечения из анастомозов (Затевахин И.И., Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. - М., 1998, с.146 - 153). Использование в качестве пластического материала большой подкожной вены ноги из-за ее малого диаметра не всегда возможно, особенно в аортобедренной позиции (Танрыбердиев М.О., Ниязтуваков Х.А., Велбаев М.Т. Протезирование инфицированного участка бедренной артерии сегментом поверхностной бедренной вены при арозивном кровотечении. Вестник хирургии, 1997, №3, т. 156, с.80). В связи с чем предложено применять глубокие бедренные вены в качестве заместительного материала при реконструкции артерий (Зотов С.П., Фокин А.А, Важенин А.В, Вербовецкий Л.П. Использование поверхностной бедренной вены в реконструктивно-восстановительной хирургии сосудов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1993, №5, с.72-75).

Наиболее близким по положительному результату (прототип) является способ повторного аортобедренного протезирования после удаления инфицированного синтетического сосудистого протеза при помощи глубоких вен нижних конечностей (Невельстин А., Лакруа X., Суй Р. Аутореконструкции in situ при инфекции аортальных протезов: значение глубоких вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, №3, С. 98-106). В известном способе в качестве пластического материала используется аутовенозный трансплантат из поверхностной бедренной вены. Последнюю выделяют из линейного разреза по медиальной поверхности бедра, тотчас ниже устья глубокой вены бедра и до уровня подколенной вены, в зависимости от требуемой длины шунта. После удаления инфицированного синтетического сосудистого протеза осуществляют решунтирование артерий путем помещения забранной аутовены в ложе удаленного синтетического протеза. При этом для двусторонних реконструкций используют собственно-бедренные вены обеих нижних конечностей.

Недостатки прототипа: во-первых, высокая дополнительная травма больного, возникающая при протяженном выделении бедренной вены, что в условиях ангиогенного сепсиса является дополнительным отягощающим фактором; во-вторых, проведение аутовенозного шунта через инфицированное ложе ранее имплантированного протеза повышает риск инфекции вновь наложенных сосудистых анастомозов, и в-третьих, значительное число коллатеральных ветвей, подвергнутых перевязке при мобилизации магистральной вены ноги, способствуют формированию выраженной регионарной венозной гипертензии.

Положительным результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения больных с нагноениями синтетических сосудистых протезов.

Положительный результат достигается тем, что в качестве шунта используют сопутствующие артериям, рядом лежащие бесклапанные подвздошные и общую бедренную вены, которые не выделяют из своего естественного ложа.

Способ осуществляют следующим образом.

Под общим обезболиванием, после обработки операционного поля антисептиком выделяют проксимальный и дистальный анастомозы инфицированного синтетического сосудистого протеза с подвздошной и бедренной артерией. После предварительного пережатия артерий снимают анастомозы и удаляют инфицированный сосудистый протез. Затем выделяют рядом лежащую общую или наружную подвздошную вену на участке, необходимом только для формирования центрального анастомоза. Проксимальный отрезок вены перевязывают, а дистальный - пережимают сосудистым зажимом, после чего вену пересекают. Коллатеральные вены, впадающие в месте предполагаемого анастомоза в магистральную вену, перевязывают и пересекают. Далее формируют соустье между проходимой подвздошной артерией и мобилизованной на этом уровне - подвздошной веной. Следующим этапом выделяют общую бедренную вену, на уровне предполагаемого дистального анастомоза. Проводят ее мобилизацию с перевязкой дистального участка и пересекают на уровне предполагаемого артериовенозного анастомоза. Боковые ветви, впадающие на этом уровне в бедренную вену, перевязывают и пересекают. Катетером Фогерти и сосудистой петлей осуществляют ревизию включаемого в артериальный кровоток венозного сегмента на предмет наличия в нем клапанов. В случае их выявления, над клапаном делают надрез вены и проводят иссечение его створок с последующим атравматическим швом стенки вены. Формируют дистальный анастомоз магистральной вены и артерии с последующим запуском артериального кровотока в конечность по магистральной вене, выполняющей в данном случае роль артериального сосудистого протеза. Ложе инфицированного протеза дренируют. Операционные раны зашивают.

Клиническое наблюдение: Больной: Ю., 48 лет (история болезни №4335) поступил в отделение сосудистой хирургии 6.09.01 с жалобами на постоянные боли в пальцах левой стопы, ограничение их подвижности и снижение чувствительности. Из анамнеза считает себя больным в течение 8 месяцев, когда впервые отметил перемежающую хромоту в левой нижней конечности. Консервативное лечение по месту жительства имело кратковременный успех, и в связи с прогрессированием заболевания госпитализирован для обследования и лечения в клинику.

При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. При исследовании объективного статуса существенных отклонений от нормы не выявлено. Локально: отмечается бледность кожных покровов левой стопы и голени, некоторое снижение чувствительности и объема активных движений в голеностопном суставе. Пульсация магистральных артерий на правой нижней конечности определяется на всех уровнях, а на левой - только на общей бедренной артерии.

В результате клинического обследования выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз, слева - стеноз подвздошных артерий, окклюзия собственно-бедренной артерии, 3 степень артериальной ишемии. При дуплекс-сканировании и аортоартериографии отмечается пролонгированный стеноз наружной подвздошной артерии до 55%, окклюзия собственно-бедренной артерии от устья глубокой артерии бедра до подколенной артерии. Артерии правой нижней конечности без гемодинамически-значимых стенозов и участков окклюзии.

В связи с критической ишемией конечности, обусловленной пролонгированным стенозом наружной подвздошной артерии и окклюзией собственно-бедренной артерии слева, больному решено выполнить подвздошно-бедренное шунтирование с поясничной симпатэктомией.

Оперирован 14.07.2001. Под эндотрахеальным наркозом, вертикальным разрезом в паховой области выделена левая общая бедренная артерия (ОБА), ее бифуркация, начальные участки глубокой артерии бедра (ГБА) и собственно-бедренной артерии (СБА). По задней стенке ОБА с переходом на устье ГБА и СБА имеется плотный белый тромб, суживающий устье ГБА и окклюзирующий собственно-бедренную артерию. Проведена продольная артериотомия и тромбинтимэктомия из ОБА и устья ГБА до получения хорошего ретроградного кровотока. Восстановить проходимость собственно-бедренной артерии не удалось, и для создания более оптимального дистального анастомоза осуществлена ее перевязка и пересечение тотчас ниже бифуркации ОБА. Параректальным доступом слева послойно вскрыта забрюшинная клетчатка и выделена бифуркация общей подвздошной артерии (ОПА). При ревизии наружная подвздошная артерия с кальцинированными продолженными бляшками, суживающими ее просвет до 50-60%. Выполнить из нее эндартерэктомию не представляется возможным. Наружная подвздошная артерия (НПА) отсечена от бифуркации ОПА. Далее сформирован центральный анастомоз между бифуркацией ОПА и синтетическим сосудистым протезом диаметром 8 мм атравматической нитью 3-00. Протез проведен на бедро и сформирован его дистальный анастомоз с устьем глубокой артерии бедра нитью пролен 5-00. Запущен кровоток по шунту, гемостаз раны. Поясничная симпатэктомия 3 ганглия слева. Дренирование забрюшинной клетчатки и паховой раны двумя активными дренажами. Послойно швы на раны, повязки.

В послеоперационном периоде больному назначены дезагреганты, антибиотики и через сутки удалены дренажи из забрюшинной клетчатки и паховой раны. Однако на третьи сутки после операции у больного отмечается повышение температуры тела до 38, признаки слабости, потливости. Из раны, через которую был проведен дренаж в паховой области, отмечается обильное гнойное отделяемое. После промывания раны антисептиками выполнена фистулография. На последней отмечается контрастирование околопротезного пространства на всем протяжении имплантированного протеза. Больному в течение 15 дней проводилась санация раны антисептиками, одновременно парентерально вводились антибиотики широкого спектра действия. При неоднократных посевах раневого отделяемого, роста микрофлоры не обнаружено. В результате местной и парентеральной терапии уменьшились симптомы интоксикации больного, сформировался свищевой ход к дистальному анастомозу протеза, ликвидировались симптомы воспаления околораневой клетчатки. Ишемия конечности из критической перешла в компенсированную. В то же время ввиду продолжающегося нагноения вокруг синтетического протеза и поступления гноя из свищевого канала решено провести повторную операцию. Оперирован 3.10.02. Из параректального разреза вновь выделена зона центрального анастомоза протеза с общей подвздошной артерией. При вскрытии околопротезной капсулы выделилось около 30 мл сливкообразного гноя, протез при этом свободно располагается в капсуле, не фиксирован к ее стенкам. Проведена мобилизация ОПА и ВПА на расстоянии до 4 см. Ревизия большой подкожной вены бедра - ее диаметр 3-4 мм, недостаточен для подвздошно-бедренного шунтирования. Учитывая высокий риск потери конечности, который возникает при перевязке подвздошных артерий, решено провести повторную васкуляризацию конечности при помощи рядом лежащих наружной подвздошной и общей бедренной вены. Выделена и скелетирована наружная подвздошная вена тотчас ниже устья внутренней подвздошной вены на расстоянии до 4 см. Из рубцов выделен дистальный анастомоз протеза с глубокой артерией бедра. При этом вскрыт парапротезный абсцесс, из которого эвакуировано до 30 мл сливкообразного гноя. На этом же уровне мобилизована и скелетирована общая бедренная вена. Артерии пережаты, инфицированный протез удален. Наружная подвздошная вена отсечена от бифуркации общей подвздошной вены. Сформирован анастомоз наружной подвздошной вены с общей подвздошной артерией конец в конец. При этом недостающая часть подвздошной вены у проксимального края была надставлена дополнительной аутовенозной заплатой из большой подкожной вены бедра. Перевязана и пересечена над устьем глубокой вены бедра общая бедренная вена. После ревизии катетером Фогерти наружной подвздошной и общей бедренной вены на предмет наличия в них клапанов, сформирован дистальный анастомоз между глубокой артерией бедра и общей бедренной веной. Запущен артериальный кровоток в конечность. Ложе удаленного протеза дренировано, послойно швы на раны, асептическая повязка. В послеоперационном периоде больному продолжена антибактериальная терапия цефалоспоринами и полусинтетическими пенициллинами.

На вторые сутки после операции у больного появилась и стала нарастать клиника флеботромбоза конечности. Дополнительно к лечению были назначены гепарин и дезагреганты. Через трое суток удалены дренажи из забрюшинного пространства и ложа протеза. Через 13 суток после повторной операции больной в удовлетворительном состоянии с зажившими ранами, функционирующим подвздошно-глубокобедренным аутовенозным шунтом и компенсированной ишемией конечности выписан из клиники. При этом окружность голени на оперированной конечности превышает противоположную на 4 см, а бедро на 2 см. Контрольное дуплекс-сканирование: подвздошно-бедренный аутовенозный шунт проходим, отмечаются признаки тромбоза глубокой и собственно-бедренной вены. Внутренняя и общая подвздошные вены проходимы. Плечелодыжечный индекс на правой ноге -1,07; на левой - 0,53.

Повторно обследован через 40 дней после выписки из стационара (история болезни №5870). Из жалоб отмечает перемежающую хромоту через 400-500 метров, увеличение окружности бедра и голени до 2 см после ортостатических нагрузок. Локально: левая стопа и голень с умеренным цианозом и усилением подкожной венозной сети. Превышение окружности оперированной конечности над здоровой на уровне бедра 2 см, а голени 2,5 см. Пульсация артерий на правой нижней конечности определяется на всех уровнях, а слева только в паховой области. При дуплекс-сканировании и последующей артериографии (Фиг.1) и флебографии (Фиг.2) наружная подвздошная и общая бедренная вены в качестве артериального шунта свободно проходимы, их диаметр 10 мм, анастомозы без признаков стеноза. В собственно-бедренной вене признаки тромбоза с реканализацией. На уровне выключенных общей бедренной и наружной подвздошных вен отмечается контрастирование коллатералей, которые впадают в общую подвздошную вену.

Контрольный осмотр через 10 месяцев: локальный статус прежний. Признаков воспаления в области послеоперационных рубцов нет. При дуплекс-сканировании аутовена в артериальной позиции проходима, ее диаметр тотчас ниже центрального анастомоза 12 мм. Дистальный анастомоз без особенностей.

Предлагаемый способ решунтирования артериальной крови при нагноении и удалении синтететического сосудистого протеза отличается от прототипа тем, что в качестве сосуда для повторной артериальной васкуляризации, при нагноении синтетического артериального протеза используют сопутствующие выключенным артериям бесклапанные магистральные вены соответствующего диаметра. При этом нет дополнительной травмы больного, так как данное оперативное вмешательство проводят в пределах операционной раны, через которую осуществляют удаление инфицированного трансплантата. Для повторного проведения трансплантата не используют инфицированный канал синтетического протеза, а артериальный кровоток переключают на рядом лежащие вены, которые не выделяются из своего естественного ложа. И, наконец, выключение из венозного кровотока подвздошных вен не приводит к существенной регионарной гипертензии, так как венозное кровобращение таза представлено хорошо развитой коллатеральной сетью сосудов.

Формула изобретения

Способ сосудистого шунтирования после удаления инфицированного синтетического сосудистого протеза, включающий повторную артериальную васкуляризацию конечности при помощи глубоких магистральных вен, отличающийся тем, что в качестве шунта используют сопутствующие артериям бесклапанные подвздошные и общую бедренную вены, которые не выделяют из своего естественного ложа.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2