Способ комбинированной проводниковой анестезии при операции на щитовидной железе

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии. Вкалывают иглу на пересечении линии, идущей по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и линии, проходящей параллельно шейной складке через середину перстневидного хряща. Анестетик вводят с двух сторон. Далее иглу вкалывают на 0,5 см выше верхнего края рукоятки грудины по средней линии перпендикулярно коже до соприкосновения с трахеей. Вводят анестетик в претрахеальное пространство. Способ позволяет повысить эффективность обезболивания. 1 з. п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и анестезиологии.

При операциях на щитовидной железе в настоящее время применяются различные методы общего обезболивания и местной анестезии. При общем обезболивании отсутствует контроль за функцией возвратных нервов и возможно их повреждение во время операции, также имеется высокий риск постинтубационных осложнений.

Эпидуральная анестезия в шейном отделе не нашла широкого распространения из-за возможности блокирования диафрагмальных нервов и опасности субарахноидального введения анестетика с последующим развитием "высокого" блока.

Другие методы местной анестезии имеют эффективность не более 80%. В 20% случаев требуется дополнительное введение наркотических анальгетиков, атарактиков, нейролептиков или переход на другой вид обезболивания. Проводниковая анестезия шейного сплетения по Winnie не применяется, т. к. высока вероятность блокирования диафрагмальных и возвратных гортанных нервов с последующим угнетением дыхания.

Прототипом анестезии, используемой в данном способе, является методика блокады шейного сплетения по Winnie (В. М. Тимербулатов, Ф. С. Галеев, М. М. Мехтиев, М. А. Садридинов. Регионарная анестезия и новокаиновые блокады в хирургии. Уфа. 1993 г. - с. 18-19), когда 10-15 мл 1,5-2% раствора лидокаина вводится к боковой поверхности поперечного отростка IV шейного позвонка (150-300 мг лидокаина) с одной стороны. Однако недостатком прототипа является большая доза вводимого анестетика, а также невозможность использования этой методики с двух сторон.

Целью изобретения является повышение эффективности обезболивания и предупреждение осложнений при операциях на щитовидной железе.

Способ комбинированной проводниковой анестезии осуществляется следующим образом. Больному в положении лежа на спине с головой, повернутой в противоположенную сторону, вводится 2% раствор лидокаина по 5 мл с каждой стороны к боковым поверхностям поперечных отростков IV шейного позвонка (общая доза лидокаина 100 мг). Электрически изолированная игла вкалывалась на пересечении линий, идущих по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и другой - параллельной шейной складке, проведенной через середину перстневидного хряща, где пальпаторно определяется поперечный отросток IV шейного позвонка. Правильность нахождения среза иглы определялась по сокращению трапециевидной мышцы при подаче импульсов на иглу с электрического генератора (однофазные прямоугольные импульсы с частотой 60 в минуту и силой тока 6 мА), пассивный электрод при этом находился на противоположной руке. После введения 5 мл 2% раствора лидокаина сокращения затухали и прекращались. В дальнейшем проводилась проводниковая анестезия шейного сплетения с другой стороны. Всего с двух сторон вводилось 10 мл 2% раствора лидокаина (200 мг).

После выполнения проводниковой анестезии шейного сплетения с двух сторон дополнительно производилась претрахеальная блокада. Положение больного лежа на спине с запрокинутой назад головой. Игла вкалывалась на 0,5 см выше верхнего края рукоятки грудины по средней линии перпендикулярно кожи до соприкосновения с трахеей на глубину 1,5-4 см в зависимости от телосложения больного. Правильность нахождения иглы определялась следующим образом: при выполнении больным по команде глотательных движений и одновременном продвижении иглы ощущается вибрация от соприкосновения ее кончика с трахеей, которая может смещаться в вертикальном направлении на 3 см. Проводится аспирационная проба и вводится 100 мл 0,25% раствора новокаина (250 мг), который не встречает сопротивления. Будет положительный тест "висячей капли". Анестетик по претрахеальному пространству распространяется вверх и вниз, омывая щитовидную и вилочковую железы, сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв).

Пример 1. Больная Б. , 32 года, поступила с жалобами на увеличение щитовидной железы. Страдает зобом около трех лет, ранее не лечилась.

Состояние удовлетворительное. Имеется увеличение щитовидной железы узлового характера, узлы подвижные, безболезненные.

Анализ крови: Э 3,7410''/л, Нb 124 г/л, L 7,810⁹/л, СОЭ 5 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес 1013, белок отр. , сахар отр. , L 1-2 в п/зр. ЭКГ: Синусовая аритмия. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Операция: "Субтотальная струмэктомия" выполнена под комбинированной проводниковой анестезией.

Премедикация стандартная.

В асептических условиях произведена блокада шейного сплетения с двух сторон в положении больного лежа на спине с головой, повернутой в сторону, противоположную блокаде. Электрически изолированная игла длиной 50 мм вкапывалась в точке на пересечении линий, идущих по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и линии, параллельной шейной складке через середину перстневидного хряща, на глубину 7 мм до соприкосновения с поперечным отростком IV шейного позвонка. Правильность нахождения среза иглы определялась по сокращению трапециевидной мышцы при подаче импульсов на иглу с электрического генератора через активный электрод, пассивный электрод при этом фиксировался на предплечье противоположной руки. После введения 100 мг лидокаина (5 мл 2% раствора) сокращения трапециевидной мышцы постепенно затухали. Аналогично анестезия выполнена с противоположной стороны. Общий расход лидокаина 200 мг. В дальнейшем выполнена претрахеальная блокада. Положение больного не изменилось, голова запрокинута назад. Игла длиной 50 мм вкалывалась на 5 мм выше верхнего края рукоятки грудины по средней линии перпендикулярно коже до соприкосновения с трахеей на глубину 35 мм. В претрахеальное пространство введено 100 мл 0,25% раствора новокаина. Анестезия через 13 минут, адекватная.

Гемодинамика во время операции стабильная: АД 120-130/80-90 мм рт. ст. ЧСС 89-96. Кровопотеря 80 мл. Инфузия: физ. раствор 0,9% 400 мл. Продолжительность операции 55 минут.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на третьи сутки. Выписана на пятые сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больная В. , 39 лет, поступила с жалобами на дрожь в теле, потливость, слабость, сердцебиение, "ком в горле", плохой сон, температуру до 38 градусов по Цельсию по вечерам последние два дня.

Эндемический зоб 12 лет, лечилась в эндокринологическом отделении. Принимала мерказолил, антиструмин. Зоб увеличивался, появилось чувство удушья. В анамнезе овариэктомия слева и справа. Из перенесенных заболеваний она отмечает простудные, страдает хроническим гастритом.

Состояние средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы чистые, влажные на ощупь. Тремор пальцев рук. Тоны сердца ритмичные ясные. АД 105 и 80 мм рт. ст. ЧСС 98 ударов в минуту. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание проводится во всех отделах. ЧДД 16 в минуту.

Щитовидная железа увеличена в размерах, плотно-эластической консистенции, не спаяна с окружающими тканями.

Диагноз: "Диффузный токсический зоб III степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести". Госпитализирована в эндокринологическое отделение, где проводилась предоперационная подготовка мерказолилом 5 мг 3 раза в день, анаприлином 0,04 мг 3 раза в день, витамины группы "В".

Анализ крови: Э 4.8410''/л, Нb 115 г/л, СОЭ 35 мм/ч.

ЭКГ: синусовая тахикардия, снижение вольтажа зубцов.

Гормоны: свободный тироксин (св. Т4) 89,1 нмоль/л, свободный трийодтиронин (св. Т3) более 35,0 нмоль/л, ТТГ 0,38 мЕ/л, аутоантитела к тиреоглобулину (РНГА) 1: 32.

По достижении эутиреоидного состояния выполнена субтотальная струмэктомия под комбинированнной проводниковой анестезией.

Премедикация: атропина сульфат 0,1 мг. промедол 20 мг, преднизолон 30 мг за 15 минут до анестезии.

В асептических условиях выполнена проводниковая анестезия шейного сплетения с двух сторон. Общая доза лидокаина 200 мг. В последующем произведена претрахеальная блокада 0,25% раствором новокаина 100 мл. Анестезия через 14 минут, адекватная.

Во время операции АД 120-130/80-100 мм рт. ст. , ЧСС 90-120 в минуту. Кровопотеря 80 мл. Инфузия физиологического раствора 400 мл. Продолжительность операции 60 минут.

Швы сняты на пятые сутки. Выписана на седьмые сутки в удовлетворительном состоянии.

По данной методике выполнено 32 проводниковых анестезии; осложнений, связанных с угнетением дыхания, не было. В двух случаях отмечались вегетативные изменения в виде синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм), которые исчезли через 90 минут после анестезии.

Вышеописанный способ, в отличие от прототипа, позволяет использовать проводниковую анестезию шейного сплетения с двух сторон, т. к. используется меньший объем и доза анестетика. Дополнение проводниковой анестезии претрахеальной блокадой повышает эффективность обезболивания; используются меньшие, чем при проводниковой и местной инфильтрационной анестезии дозы анестетиков. Анестезия технически проста в выполнении и позволяет контролировать функцию возвратных нервов во время операции, что снижает риск их повреждения. Частичная вегетативная блокада положительно влияет на репаративно-пролиферативные процессы, что способствует более быстрому заживлению послеоперационной раны и сокращению сроков пребывания больного в стационаре. Как и другие методы местной анестезии, данный способ положительно влияет на гормональный фон организма.

Формула изобретения

1. Способ комбинированной проводниковой анестезии при операции на щитовидной железе, включающий введение анестетика к боковой поверхности поперечного отростка четвертого шейного позвонка, отличающийся тем, что иглу вкалывают на пересечении линии, идущей по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и линии, проходящей параллельно шейной складке через середину перстневидного хряща, анестетик вводят с двух сторон, и дополнительно в претрахеальное пространство, причем иглу вкалывают на 0,5 см выше верхнего края рукоятки грудины по средней линии перпендикулярно коже до соприкосновения с трахеей.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при введении анестетика к боковым поверхностям поперечных отростков четвертого шейного позвонка правильность нахождения среза иглы определяют по сокращению трапециевидной мышцы при подаче однофазных прямоугольных импульсов на электрически изолированную иглу с генератора импульсов частотой 60 в мин и силой тока 6 мА.