Способ хирургического лечения нефролитиаза в сочетании с гидронефрозом

 

Изобретение относится к медицине, в частности урологии, может быть использовано при хирургическом лечении нефролитиаза в сочетании с гидронефрозом. Резецируют мочеточник. Удаляют конкременты. Проводят резекцию верхней и нижней почечных чашек. Формируют неолоханку конической формы. Резекцию осуществляют с расчетом приведения в максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек и неолоханки. Способ позволяет предупредить рецидивы пиелонефрита. 6 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии.

Известен способ хирургического лечения нефролитиаза (почечно-каменной болезни) при ее сочетании с гидронефрозом (О. Л. Тиктинский, В. П. Александров, Мочекаменная болезнь, г. Санкт-Петербург, 2000 г. , с. 283-288), включающий удаление конкрементов из пораженной почки путем разреза почечной лоханки с последующим ее иссечением вместе с лоханочно-мочеточниковым сегментом (ЛМС) с целью уменьшения разницы между объемом почечной лоханки и суммарным объемом чашечек и улучшения уродинамики в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС).

Однако суммарный объем почечных чашечек остается больше объема резецированной лоханки, что обуславливает недостаточную степень коррекции нарушенной уродинамики в системе собирательных почечных канальцев, выводных протоков Госллини, почечных чашечек и лоханки, приводит к рецидивам камнеобразования и развитию пиелонефрита в активной фазе.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения нефролитиаза в сочетании с гидронефрозом (В. С. Карпенко. Сочетание камней почек и гидронефроза, Сборник научных трудов МЗ РСФСР, НИИ урологии, под редакцией А. Р. Даренкова и Э. К. Яненко, М. , 1991 г. , с. 76-78).

Способ заключается в следующем.

Производят резекцию мочеточника ниже стенозированного участка в косом направлении и приступают к резекции гидронефротической лоханки. Разрез ведут дугообразно от верхнего края лоханки вблизи паренхимы над нижним сегментом, образуя каудальный лоскут. После удаления конкрементов через среднюю чашечку в лоханку вводят силиконовую трубку 10 или 12 по Шарьеру. Края резецированной лоханки сшивают. Силиконовую трубку проводят в мочеточник, который подводят к вновь образованной лоханке и подшивают.

Однако таким способом удается привести в соответствие суммарный объем чашечек к объему резецированной лоханки при гидронефрозе при незначительном расширении почечных чашечек. При структуре лоханочно-мочеточникового сегмента с гидронефрозом и гидрокаликозом, после резекции ЛМС и лоханки, объем расширенных чашечек остается большим по отношению к объему резецированной лоханки. В расширенных чашечках неизбежно начинает оставаться моча из-за невозможности полного опорожнения, что способствует сохранению нарушенной уродинамики в верхних мочевых путях - основного патогенетического условия развития пиелонефрита и рецидива камней почек.

Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения нефролитиаза в сочетании с гидронефрозом, позволяющего предупредить возможность рецидивов и развития пиелонефрита.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения нефролитиаза в сочетании с гидронефрозом, включающем резекцию мочеточника ниже области стенозированного участка и части лоханки с последующим удалением конкрементов, дополнительно проводят последовательную частичную резекцию верхней и нижней больших почечных чашечек, разрезы выполняют дугообразно в продольном направлении, начиная соответственно с верхней, а затем нижней части резецированной лоханки с продолжением на основание соответствующей чашечки, ее среднюю часть и верхушку, края разрезов сшивают, формируя таким образом неолоханку конической формы, при этом резекцию осуществляют с расчетом приведения в максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек и неолоханки.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет надежно предупредить возможность рецидивов камнеобразования.

Способствует эффективному лечению пиелонефрита и позволяет предупредить его развитие в активной фазе.

Обеспечивает значительное улучшение функции почки и ее сохранение.

Лечение почечно-каменной болезни предлагаемым способом обеспечивает быстрое и стабильное восстановление трудоспособности больного и улучшение качества его жизни.

Способ имеет широкие функциональные возможности. Он может быть использован для лечения контингента тяжелых больных с органическими стриктурами или выраженными дегенеративными изменениями ЛМС, гидронефрозом и гидрокаликозом.

Технический результат достигается за счет того, что предложенная автором методика хирургической коррекции чашечно-почечной системы у больных нефролитиазом в сочетании с гидронефрозом вследствие патологии ЛМС, предусматривает дополнительную частичную резекцию верхней и нижней почечных чашечек и приведение таким образом в соответствие суммарного объема чашечек и почечной лоханки, что позволяет нормализовать уродинамику и создает условия для предупреждения развития рецидивов камнеобразования и пиелонефрита.

Способ осуществляется следующим образом (фиг. 1-6).

Больному под общим наркозом с помощью общепринятых сечений кожи и мышц выполняют люмботомию в XI межреберье. Острым путем из рубцово измененной паронефральной клетчатки выделяют почку, лоханку и верхнюю треть мочеточника. Почку и лоханку мобилизуют со всех сторон (фиг. 1). Также выделяют субкортикально верхнюю и нижнюю большие почечные чашечки (фиг. 2, 3). Затем производят резекцию мочеточника ниже области стенозированного участка (фиг. 4) и приступают к резекции расширенной лоханки и частичной резекции верхней и нижней больших почечных чашечек. Предварительно визуально определяют объем предстоящей резекции, которую осуществляют с учетом приведения в максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек к объему неолоханки. Производят поперечный разрез стенки лоханки, начиная от ее верхней части с продолжением до нижней части, вблизи паренхимы, отступя не менее 6-10 мм от края почки (фиг. 4). При этом чашечно-лоханочная система широко раскрывается, и из нее удаляют конкременты. С помощью пальца производят ревизию лоханки и чашечек почки. Далее с помощью хирургического крючка отводят верхнюю губу почки и выполняют частичную резекцию верхней большой почечной чашечки. Разрез выполняют дугообразно в продольном направлении, начиная с верхней части резецированной лоханки с продолжением на основании чашечки, ее среднюю часть (шейку) и верхушку. Аналогичным образом проводят резекцию нижней большой почечной чашечки (фиг. 5). При этом диаметр резецированных чашечек должен составлять не менее 5 мм. Через среднюю чашечку проводят силиконовую нефростомическую трубку 14 и интубационную полихлорвиниловую трубку ( 8-12) по Шарьеру, которую вводят в лоханочно-мочеточниковый сегмент с последующим сшиванием на ней краев мочеточника и лоханки. Сшивание краев разрезов чашечек, лоханки, ЛМС производят узловыми швами хромированного кетгута 4/0 на атравматических иглах. При сшивании краев разрезов чашечек почечную губу отводят хирургическими крючками. В ряде случаев используют инструменты для микрохирургии. При этом сшивают мышечно-адвентициальные слои, не затрагивая по возможности слизистые оболочки.

Сформированная лоханка имеет вид конического мешка, т. е. первоначальную анатомическую форму (фиг. 6).

Интубационную трубку удаляют на 12-14 сутки после операции, а нефростомическую - на 19-21 сутки.

Пример. Больной А. 35 лет, госпитализирован в урологическое отделение Черкаской городской больницы по поводу сужения прилоханочного отдела правого мочеточника, вторичного камня лоханки почки, хронического калькулезного пиелонефрита в стадии активного воспаления. При госпитализации предъявлял жалобы на сильные боли в поясничной области справа, общее недомогание, повышение температуры тела до 39^oС. Пациента часто беспокоили обострения хронического пиелонефрита, по поводу чего проводилась консервативная терапия в стационарных условиях.

Общее состояние средней тяжести, удовлетворительного питания. Пульс 88 уд. /мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких нормальное везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом, влажный, живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Пальпаторно: болезненность в правом верхне-боковом отделе живота. Нижний полюс правой почки прощупывается, болезнен. Сотрясение правой поясничной области болезненно.

Предстательная железа не увеличена, мягкоэластичной консистенции, безболезненна.

Анализ крови: Эр. 3,7510¹² л; Нв - 126,7 г/л; Э - 3%; П - 1%; Н - 69%; лимф. - 21%; МОН - 6%; СОЭ - 18 мм/л.

Протромбины - 74%, сахар - 4,63 ммоль/п. L-11, 910⁹/л.

Анализ мочи: рН - 8, относительная плотность 1019. Белок - следы. Лейкоциты - 20-30 в поле зрения. Эритроциты - 8-10 в поле зрения. Из мочи высеян Proteus mirabilis, обсем. 10⁸, чувствительность к амикацину. Показатели функции почек: мочевина крови - 5,994, креатинина - 0,088 ммоль/п; проба Зимницкого: 1,012-1,022 (1380 ml). На радиоизотопных ренограммах незначительное снижение секреторной фазы и значительное - экскреторной фазы правой почки. На обзорной рентгенограмме почек и мочевых путей на уровне верхнего края III поясничного позвонка справа видна тень конкремента округлой формы 1,31,2 см. На внутривенных урограммах на 10-й минуте: справа значительное расширение лоханки и чашечек правой почки, слева ЧЛС почки не изменены. На правосторонней ретроградной пиелограмме определяется резко выраженное сужение прилоханочного отдела мочеточника на протяжении 1,0 см. Лоханка и чашечки почки значительно расширены.

Диагностические и биохимические тесты на первичный гиперпаротиреоидизм (с нагрузкой кальцием по Говорду, паратиреодизином, определение реабсорбции фосфора в почках и др. ). отрицательные.

Больному проведена операция по предлагаемому способу.

Под общим наркозом выполнена люмботомия в XI межреберье справа. Острым путем выделена почка, лоханка и верхняя треть мочеточника. Почку и лоханку мобилизовали со всех сторон. Выделили субкортикально верхнюю и нижнюю почечные чашечки. Произвели резекцию мочеточника ниже стенозированного участка. Визуально определили объем предстоящей резекции нефротической лоханки и частичной резекции верхней и нижней больших почечных чашечек с таким расчетом, чтобы суммарный объем почечных чашечек после резекции максимально соответствовал объему неолоханки, и это соотношение составляло 1: 1.

Произвели циркулярный поперечный разрез стенки лоханки, начиная от ее верхней части, вблизи паренхимы, отступя от края почки 10 мм. Из лоханки удалили конкремент - камень округлой формы 1,81,2 см. С помощью пальца произвели ревизию лоханки и чашечек почки. Затем с помощью хирургического крючка отвели верхнюю губу почки и выполнили частичную резекцию верхней большой чашечки. Разрез выполняли дугообразно в продольном направлении, начиная с верхней части резецированной лоханки с продолжением на основание чашечки, ее среднюю шеечную часть и верхушку. Аналогичным образом провели резекцию нижней большой почечной чашечки. При этом диаметр резецированных чашечек составил 5 мм. Через среднюю чашечку провели силиконовую нефростомическую трубку 14 и интубационную полихлорвиниловую трубку 8 по Шарьеру с последующим сшиванием на ней краев мочеточника и лоханки. Сшивание краев разрезов чашечек, лоханки, ЛМС произвели узловыми швами хромированного кетгута 4/0 на атравматических иглах. Сформированная неолоханка имеет коническую форму. Интубационную трубку удалили на 12 сутки после операции, а нефростомическую - на 19 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 21 сутки после операции. Срок наблюдения составил 2 года. Рецидивов камнеобразования и пиелонефрита не было.

Формула изобретения

Способ лечения нефролитиаза в сочетании с гидронефрозом, включающий резекцию мочеточника ниже области стенозированного участка и части лоханки с последующим удалением конкрементов, отличающийся тем, что дополнительно проводят последовательную частичную резекцию верхней и нижней больших почечных чашечек, разрезы выполняют дугообразно в продольном направлении, начиная соответственно с верхней, а затем нижней части резецированной лоханки с продолжением на основание соответствующей чашечки, ее среднюю часть и верхушку, края разрезов сшивают, формируя таким образом неолоханку конической формы, при этом резекцию осуществляют с расчетом приведения в максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек и неолоханки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6