Способ хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении псевдокист поджелудочной железы. Выполняют доступ к "средостению" забрюшинного пространства. Пункцию осуществляют в области реберно-мышечного угла слева. При продвижении иглы выполняют гидропрепаровку тканей. После пункции дренируют псевдокисту. Способ позволяет снизить летальность при лечении забрюшинных панкреатогенных псевдокист. 2 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении псевдокист поджелудочной железы, локализованных в области тела, хвоста и забрюшинном клетчаточном пространстве слева.

Увеличение частоты случаев диагностики псевдокист, обусловленных деструктивными процессами в поджелудочной железе, связано, во-первых, с успехами в лечении тяжелых форм острого панкреатита и, во-вторых, с внедрением в широкую клиническую практику сложной визуализирующей техники (сонографии, рентгеновской и магниторезонансной томографии). При деструктивной форме острого панкреатита образование псевдокист наблюдается в 50-55% случаев (Grace Р. А. , Williamson R.C. // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80, N 5. - Р. 573-581). Примерно в 38% случаев псевдокисты локализуются между телом желудка, селезенкой, селезеночным углом толстой кишки, верхним полюсом почки (Филин В. И. , Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. - С.-Петербург, 1994).

Известно, что при несформированной стенке псевдокисты и отсутствии тенденции к самопроизвольному ее уменьшению, применяют следующие способы хирургического вмешательства: 1) наружное дренирование, включающее лапаротомию, вскрытие кисты, ревизию ее полости, установление дренажной системы (Курыгин А. А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы, - С.Петербург, 1996); 2) малоинвазивное чрескожное дренирование, включающее пункцию и проведение катетеров под сонографическим и рентгентелевизионным контролем с последующей санацией полости (Ю.А. Нестеренко, С. Г. Шаповальянц, С.В. Михайлусов, М.Р. Иманалиев. Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита. - М., 1995; А.Н. Лотов, И.Я. Заводнов, Г.Х. Мусаев и др. Деструктивные формы панкреатита: состояние и перспектива проблемы // Малоинвазивные вмешательства в хирургии. М., 1996. С. 221-226; Б.С. Брискин, А.М. Минасян, М.А. Васильева, М.Г. Барсуков. Чрескожные малоинвазивные вмешательства под контролем сонографии при абсцессах брюшной полости // Малоинвазивные вмешательства в хирургии. - М., 1996. С. 208-211).

Однако при наружном дренировании псевдокисты поджелудочной железы при пункции трансперитонеальным доступом, а тем более при лапаротомии возможно попадание инфицированного содержимого из патологического забрюшинного скопления в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита.

В качестве прототипа взят способ лечения кист поджелудочной железы, включающий пункцию, контрастирование и дренирование под ультразвуковым и рентгенологическим контролем посредством транслюмбального доступа, в точке, расположенной в области левого треугольника Лесгафта-Грюнфельда на уровне первого поясничного позвонка. При этом способе дренажное устройство проводят вентрально на расстоянии 0,5 - 2,0 см кнаружи от боковой поверхности позвонка (Погребняков В.Ю., Лобанов С.Л. Патент Российской Федерации, МКИ A 61 B 17/00 N 2098145).

Однако наряду с неоспоримыми достоинствами (экстраперитонеальное проведение катетера, исключение травмирования почки, аорты, чревного сплетения) способ, по нашему мнению, имеет и ряд недостатков: небольшой угол между крайними положениями пункционной иглы, ограничивающимися с одной стороны поперечным отростком позвонка и с другой стороны почкой, не позволяет дренировать не сформировавшиеся псевдокисты с локализацией в параколическом и параренальном клетчаточных пространствах; руки хирурга подвергаются воздействию рентгеновского излучения во время продвижения пункционной иглы вдоль тела позвонка; акустические тени от поперечных отростков позвонков затрудняют ультразвуковую визуализацию; из-за тяжести состояния не всегда пациент может принять положение "лежа на животе"; катетер фиксируют к коже со стороны спины, что представляется не комфортным для больного при длительном лечении.

Целью изобретения является улучшение результатов лечения больных с деструктивным панкреатитом, снижение летальности у этой категории больных.

Задача: без риска повреждения селезенки, почки, селезеночного угла толстой кишки получить возможность экстраперитонеального доступа для чрескожного дренирования забрюшинных панкреатогенных псевдокист под эхографическим контролем.

Сущность способа заключается в том, что удаляют тканевой детрит и последующую санацию полости псевдокисты осуществляют путем чрескожного дренирования под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем. При этом пункционный канал, используемый в последующем для проведения дренажного катетера, формируют в области левого реберно-мышечного угла (между XII ребром и наружным краем крестцово-остистой мышцы), дорсально и каудально от нижнего полюса селезенки и дорсально и краниально от верхнего полюса почки, располагаясь в параколической или паранефральной забрюшинной клетчатке, где и локализуется псевдокиста, обусловленная деструктивным процессом в поджелудочной железе и особенностями строения латеральной стенки клетчаточного пространства, где относительно тонкая фасция способствует распространению воспалительного процесса вверх, вниз и кнаружи (Korte, 1923).

Способ осуществляют следующим образом. Больного укладывают на правый полу бок, придавая устойчивое положение валиком под поясничной областью. Производят внутривенную анестезию. Ультразвуковой датчик устанавливают в область реберно-мышечного угла и выбирают такой угол наклона иглы, при котором пункционная трасса проходит между нижним полюсом селезенки и верхним полюсом почки, при этом продвижение иглы диаметром 1-2 мм контролируют ультразвуком. Для исключения повреждения органов, расположенных в непосредственной близости от прокладываемой пункционной трассы во время продвижения иглы, применяют гидропрепаровку тканей (например 0,25% раствором новокаина), что отслеживают сонографически. После введения иглы в полость псевдокисты аспирируют ее содержимое в таком объеме, чтобы снизить давление в ее полости до 200-250 мм водного столба, затем заполняют полость водорастворимым рентгенконтрастным препаратом (например 40-50% раствором омнипака) в объеме, достаточном для получения представления о конфигурации полости псевдокисты. По игле проводят струну Лундеквиста, направление проведения струны регулируют наклоном иглы и контролируют рентгенологически. Струну можно расположить по-разному: к хвосту и телу поджелудочной железы, в переднее паранефральное или заднее параколическое клетчаточное пространства. По струне в заданном направлении опускают катетер, его диаметр и длину перфорированного конца выбирают индивидуально. По дренажу осуществляют фракционное или постоянное промывание зоны деструкции растворами антисептиков.

Основной отличительный признак заявляемого способа - в новом обеспечении доступа, позволяющем дренировать из одной позиции паранефрон, параколон и собственно забрюшинную клетчатку или "средостение" забрюшинного пространства (по Н.И. Пирогову). Травмирование расположенных в непосредственной близости от пункционного канала паренхиматозных и полых органов предупреждают постоянным ультразвуковым визуальным контролем за продвижением иглы и приемом послойной эхоконтролируемой гидропрепаровки подлежащих по ходу движения иглы тканей.

Пример. Больной П., 47 лет, N истории болезни 1597. Поступил в отделение хирургии печени и поджелудочной железы Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) 18.11.96 с жалобами на боли в левом подреберье, лихорадку, чувство слабости. Болен в течение 38 суток, заболел остро, причину заболевания ни с чем связать не может. Был госпитализирован в центральную районную больницу, где выявлен сахарный диабет, затем переведен в республиканский онкодиспансер для уточнения характера объемного образования в левом подреберье, где при проведении компьютерной томографии выявлен "объемно-деструктивный процесс хвоста поджелудочной железы" При поступлении в РЦФХГ в левом подреберье пальпируется болезненное, плотное образование размером 610 см, селезенка увеличена. При УЗИ выявлено жидкостное образование неправильной формы 10117 см, с тонкими стенками, неоднородным по эхогенности содержимым, располагающееся в забрюшинном пространстве, между почкой, увеличенной селезенкой желудком и селезеночным углом ободочной кишки. 29.11.96 выполнено дренирование псевдокисты экстраперитонеальным доступом по пункционной трассе, выбранной при эхоскопии, между верхним полюсом почки и селезеночным углом поперечноободочной кишки, с гидропрепаровкой тканей 0,5% раствором новокаина, с рентгентелевизионным контролем установки катетера. Аспирировано около 400 мл геморрагического отделяемого с тканевым детритом, с амилолитической активностью 379,9 г/л/ч, без признаков инфицирования (см. фиг. 1). Спустя 4 суток больной выписан с катетером, по которому ежедневно отделялось 50-70 мл мутного содержимого; продолжал лечение амбулаторно. Через 15 суток при контрольной фистулографии выявлен плоходренируемый затек в параколон, под рентгентелевизионным контролем осуществлена дислокация рабочего конца катетера. 15.01.97 катетер удален, при УЗИ признаков кисты поджелудочной железы не выявлено (см. фиг. 2). Спустя 6 месяцев пациент жалоб не предъявляет, в брюшной полости патологии не выявлено.

При использовании предлагаемого способа ожидается снижение развития гнойно-септических осложнений и летальности у больных с псевдокистами поджелудочной железы за счет предотвращения лапаротомий.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы, включающий пункцию экстраперитонеальным доступом и дренирование, отличающийся тем, что для обеспечения доступа к "средостению" забрюшинного пространства, клетчаточным пространством параколон и/или паранефрон, пункцию осуществляют в области реберно-мышечного угла слева, и одновременно, при продвижении иглы, выполняют гидропрепаровку тканей.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2