Способ дренирования ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите и дренажное устройство для его осуществления

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для дренирования ложа поджелудочной железы. Формируют доступ. Для чего при лапаротомии рецируют ХI ребро. Рассекают диафрагмальную брюшину вместе с начальным отделом диафрагмы. Переходную складку плевры перемещают наверх вместе с селезенкой. Ребро резецируют. Рассекают передний листок надкостницы, широчайшую мышцу спины, подкожную клетчатку и кожу. К поджелудочной железе подводят дренажное устройство. Выводят дренажное устройство через ложе резецированного ребра. Устройство содержит аспирационную трубку с Т-образным рабочим концом, микроирригатор и воздуховодную трубку. Микроирригатор и воздуховодная трубка помещены в аспирационной трубке с возможностью выведения и выступания. Рабочие концы аспирационной трубки и микроирригатора выполнены с перфорациями. Изобретение обеспечивает уменьшение травматичности вмешательства и улучшение условий промывания раны. 2 с. и 2 з.п. ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к области хирургии, конкретно к способам дренирования ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите и дренажным устройствам для его осуществления.

Известны способы дренирования поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите, заключающиеся в осуществлении лапаротомного, поясничного, заднебокового, переднебокового внебрюшинных доступов к поджелудочной железе с последующей установкой через последние дренажного устройства, состоящего из разного количества трубок. [1] Однако дренирование ложа через лапаротомный доступ не обеспечивает своевременного и полного оттока отделяемого из сальниковой сумки, что в дальнейшем нередко служит причиной возникновения таких осложнений, как аррозивные кровотечения, свищи желудочно-кишечного тракта, абсцессы брюшной полости, вентральные грыжи в послеоперационном периоде. Применяемые дренажи не обеспечивают своевременного оттока тканевого детрита и гноя. Использование в очаге деструкции одного дренажа приводит к формированию замкнутой полости, при этом при создании разрежения происходит окклюзия дренажа либо подсасывание воздуха из-под повязки, увеличивается риск возникновения гнойных осложнений. При плохой фиксации или при длительном применении дренажи легко выпадают в послеоперационном периоде. Использование двух и более дренажей создает более эффективную санацию очага деструкции при остром панкреатите, но не исключает вышеперечисленных недостатков. Их установка через отдельные разрезы брюшной стенки увеличивает травматизацию тканей окружающих органов, что при длительном использовании повышает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Использование внебрюшных доступов значительно улучшает условия дренирования забрюшинной клетчатки и полости сальниковой сумки, но их выполнение относительно сложно, так как требуется прерывание операции для изменения положения больного на столе, увеличивается риск возникновения кровотечения из вен забрюшинной клетчатки, вскрытия фасциальной капсулы почки.

Наиболее близким к предлагаемому является способ дренирования ложа поджелудочной железы через заднебоковой внебрюшинный доступ [2], который заключается в резекции XI, XII ребер из кожного разреза длиной 10 см от среднеподмышечной до лопаточной линий на уровне прикрепления к позвонку XI ребра с тупым и острым разделением волокон широчайшей мышцы спины, внутренней косой и зубчатых мышц, без вскрытия брюшной полости, при этом положение больного на правом боку. Однако изолированное использование этого способа дренирования, без вскрытия брюшной полости, не позволит провести ревизию брюшной полости, внепеченочных желчных протоков, сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинных клетчатых пространств, а также эффективное дренирование при остром деструктивном панкреатите. Использование этого способа дренирования ложа поджелудочной железы возможно, но только после выполнения манипуляций на поджелудочной железе из лапаротомного доступа и вскрытия париетальной брюшины, для чего потребуется повернуть больного на бок во время операции, что увеличит длительность операции. Удаление двух ребер увеличивает травматичность операции, а резекция XII ребра увеличивает риск возникновения осложнений со стороны почки и сосудов забрюшинного пространства. Известно использование дренажной трубки, выполненной Т-образной с вертикальной и горизонтальной частями, где по контуру вертикальной и горизонтальной частей и по обеим сторонам трубки, в толще ее стенки, расположены микроирригаторы, имеющие открытые концевые торцы [3]. Однако при ее применении также имеются следующие недостатки: дренажная трубка может окклюзироваться или подсасывать воздух из-под повязки из-за отсутствия воздуховодной трубки, отсутствие возможности выведения и выступания микроирригатора, отсутствие перфораций на рабочем конце аспирационной трубки и микроирригатора, что нарушает проведение проточно-промывное дренирование ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите.

Новый технический результат - сокращение длительности и травматичности операции, снижение числа интра- и послеоперационных осложнений за счет улучшения условий для промывания ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите - достигают применением нового способа дренирования ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите, заключающегося в формировании доступа посредством резекции ребер и последующую установку дренажного устройства через ложе резецированных ребер, причем установку дренажного устройства осуществляют через ложе XI ребра, выполняя его резекцию через заднебоковой доступ из брюшной полости. Устройство для дренирования ложа поджелудочной железы при остром панкреатите содержит аспирационную трубку с Т-образным рабочим концом и микроирригатор, причем оно снабжено воздуховодной трубкой, микроирригатор и воздуховодная трубка помещены в аспирационной трубке с возможностью выведения и выступания из нее, причем рабочие концы аспирационной трубки и микроирригатора выполнены с перфорациями, также диаметр аспирационной трубки составляет 1,5-2 см, а диаметр перфорированных отверстий на Т-образном конце составляет 1-1,5 см, также оно выполнено из прозрачного, эластичного, инертного материала.

Способ осуществляют следующим образам: после лапаротомии и оперативного вмешательства на поджелудочной железе надсекают диафрагмальноободочную связку и смещают селезеночный угол толстого кишечника. Рассекают диафрагмальную брюшину на всем протяжении XI ребра слева вместе с начальным отделом диафрагмы. Переходную складку плевры перемещают вверх вместе с селезенкой. Продольно на протяжении ребра рассекают внутреннюю грудную фасцию и задний листок надкостницы XI ребра, которую отслаивают распатором, ребро резецируют. После этого рассекают передний листок надкостницы, широчайшую мышцу спины, подкожную клетчатку и кожу. К поджелудочной железе подводят дренажное устройство, которое выводят через ложе резецированного ребра фиг.1 На фиг. 2. изображено устройство для дренирования, состоящее из аспирационной трубки 1 с Т-образным рабочим концом с перфорациями на нем, микроирригатора 2 с перфорациями, выступающего из аспирационной трубки 1, воздуховодной трубки 3, выступающей также из аспирационной трубки, помещенных в нее.

На фиг.3. показана схема функционирования дренажного устройства.

Устройство после установки работает следующим образом: аспирационную трубку 1, расположенную в области резецированного XI ребра, подключают к активной аспирации, микроирригатор 2 укладывают вдоль ложа поджелудочной железы, подключают к системе капельного введения лекарственных растворов, воздуховодную трубку 3 также выводят из рабочего конца аспирационной трубки и подключают к воздухонагнетателю через воздухофильтр. Проводят постоянный проточно-промывной лаваж ложа поджелудочной железы в послеоперационном периоде капельным введением двух-трех литров антисептика - раствора фурацилина 1: 5000, растворов, содержащих антибиотики. Лекарственные растворы вводят в микроирригатор 2, эвакуацию осуществляют вакуумэкстракцией через аспирационную трубку 1, диаметр которой составляет не менее 1,5 см, диаметр отверстий на ее рабочем конце не менее 1 см, выполнена из прозрачного, эластичного инертного материала.

Пример 1.

Больной А. 38 лет поступил в порядке скорой помощи 12.04.00. с жалобами на боли в эпигастральной области, повышение температуры до 39,5^oС, слабость. Из анамнеза выяснено, что в течение 2 недель больной употреблял алкоголь. На момент осмотра состояние средней степени тяжести, температура 37^oС, кожные покровы обычной окраски, А/Д 120/80 мм рт.ст., пульс 88 уд. в минуту, язык обложен белым налетом, живот обычной формы, болезненный в эпигастрии, больше в левом подреберье, перитонеальных симптомов нет. В OAK отмечен лейкоцитоз (1110⁹/л). При УЗИ брюшной полости: поджелудочная железа увеличена (37 х 24 мм), контуры неровные, местами нечеткие, структура неоднородная, с разнокалиберными фиброзными и жидкостными включениями, хвост достоверно не дифференцировался, в воротах селезенки определяется жидкостное образование 60 мм, с неоднородными тканевыми компонентами, селезенка увеличена, контуры нечеткие, больная часть - жидкостные образования в виде сообщающихся между собой полостей от 30 до 60 мм, между которыми сохраняются участки паренхимы. Выставлен диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Абсцессы селезенки. В экстренном порядке больной оперирован. Операция: Абдоминизация поджелудочной железы. Спленэктомия. Резекция XI ребра из брюшной полости, дренирование дренажным устройством, предлагаемым согласно формуле изобретения. В послеоперационном периоде проводилось проточно-промывное орошение ложа поджелудочной железы антисептическими растворами в течение 7 дней, в последующем фракционное введение лекарственных растворов 2 раза в день. На 15 сутки выполнена релапаротомия по поводу оставшейся части селезенки, дистальная панкреаэктомия по поводу некроза хвоста поджелудочной железы. Дренирование ложа поджелудочной железы проводилось также из ложа резецированного XI ребра и тем же дренажным устройством. Также проводилось проточно-промывное орошение ложа поджелудочной железы. После нормализации клинико-лабораторных данных, УЗИ брюшной полости дренажное устройство удалено на 30 сутки. Рана в области дренирования зажила вторичным натяжением, в области лапаротомной раны - первичным натяжением. Больной выписан с выздоровлением.

Исследование проводилось на 11 трупах.

На 11 нефиксированных трупах взрослых мужчин и женщин выполнен заднебоковой доступ, через который установлено предлагаемое авторами дренажное устройство к поджелудочной железе. Техника заднебокового доступа и установка дренажного устройства осуществлялась по описанной авторами выше методике. Для оценки эффективности доступа и дренажного устройства использовали измерение отношения количества вводимой и аспирированной жидкости. Объем аспирированной жидкости составил от 92 до 96% от объема введенной жидкости в ложе поджелудочной железы.

Выбор области предлагаемого доступа определялся расположением хвоста поджелудочной железы на уровне X-XI ребер, что способствует оптимальному оттоку экссудата, проведение резекции XI ребра из брюшной полости не требует прерывания хода операции в отличие от резекции ребра снаружи, позволяет снизить травматичность операции, сократить время вмешательства, в то время как дополнительная резекция XII ребра является излишне травматичным вмешательством для больного. Выполнение рабочего конца аспирационной трубки Т-образным способствует лучшей фиксации в ране, предупреждает выпадение и смещение дренажа в послеоперационном периоде, применение диаметра этого дренажа 1,5-2 см и диаметра отверстий на ее рабочем конце 1-1,5 см создают оптимальную аспирацию содержимого из ложа поджелудочной железы, помещение микроирригатора и воздуховодной трубки в аспирационную трубку снижает травматизацию тканей окружающих органов, обеспечивает стабильную фиксацию в ложе поджелудочной железы, возможность выведения и выступания микроирригатора с перфорациями на рабочем конце за пределы аспирационной трубки обеспечивает оптимальное подведение лекарственных препаратов непосредственно к очагу деструкции в послеоперационном периоде, выведение и выступание воздуховодной трубки за пределы аспирационной трубки предупреждает окклюзию дренажного устройства и препятствует подсасыванию воздуха из-под повязки, уменьшает риск возникновения гнойных осложнений, так как поступление в зону дренирования очищенного воздуха либо кислорода препятствует возникновению там разрежения. Подача очищенного воздуха под небольшим давлением улучшает отток отделяемого и промывание ложа поджелудочной железы антисептическими растворами и средствами, нейтрализующими токсический выпот с высоким содержанием активированных ферментов поджелудочной железы, выполнение дренажного устройства из прозрачного, эластичного, инертного материала позволяет проводить визуальный контроль за функционированием дренажного устройства в послеоперационном периоде, способствует снижению травматизации тканей окружающих органов. Подача же кислорода в ложе поджелудочной железы обеспечивает отрицательное действие на анаэробные микроорганизмы, уменьшает гипоксию поджелудочной железы, способствует снижению сроков госпитализации.

Литература 1. Вестник хирургии им. Грекова 1980 т. 125 8 с 67-70. А.А. Шалимов, С. А. Шалимов, В.С. Земсков, С.Е. Подпрятов, Т.И. Литвиненко. Принципы дренирования ложа железы и желочного протока при остром панкреатите.

2. Хирургия 1985 8 с 12.15. В.А. Гогушин, В.М. Лазарев. Внебрюшинные доступы к поджелудочной железе при остром панкреатите.

3. Патент РФ 2045284 10,10.1995.

Формула изобретения

1. Способ дренирования ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите, включающий формирование доступа и последующую установку через него дренажного устройства, отличающийся тем, что из лапаротомного доступа резецируют ХI ребро, для чего надсекают диафрагмально-ободочную связку и смещают селезеночный угол толстой кишки, рассекают диафрагмальную брюшину на всем протяжении ХI ребра слева вместе с начальным отделом диафрагмы, переходную складку плевры перемещают наверх вместе с селезенкой, продольно на протяжении ребра рассекают внутреннюю грудную фасцию и задний листок надкостницы ХI ребра, которую отслаивают распатором, ребро резецируют, после чего рассекают передний листок надкостницы, широчайшую мышцу спины, подкожную клетчатку и кожу, к поджелудочной железе подводят дренажное устройство, которое выводят через ложе резецированного ребра.

2. Устройство для дренирования ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите, содержащее аспирационную трубку с Т-образным рабочим концом и микроирригатор, отличающееся тем, что оно снабжено воздуховодной трубкой, микроирригатор и воздуховодная трубка помещены в аспирационной трубке с возможностью выведения и выступания из нее, причем рабочие концы аспирационной трубки и микроирригатора выполнены с перфорациями.

3. Устройство по п.2, отличающееся тем, что диаметр аспирационной трубки составляет 1,5-2 см, а диаметр перфорированных отверстий на Т-образном конце составляет 1-1,5 см.

4. Устройство по любому из пп.2 и 3, отличающееся тем, что оно выполнено из прозрачного, эластичного, инертного материала.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3