Способ лечения гнойного холангита

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения гнойного холангита. Больным до операции устанавливают назобилиарную дренажную трубку в общий желчный проток через большой дуоденальный сосочек. Наружный конец этой трубки изгибают в виде колена и располагают на высоте 16-18 см от уровня холедоха. Для дозированного снижения внутрипротокового давления изгиб наружного конца трубки ежедневно опускают на 1-2 см. Спустя 3-8 дней выполняют хирургическую операцию на внепеченочных желчных ходах. В общий желчный проток вводят вторую дренажную трубку по направлению к двенадцатиперстной кишке. К наружному концу назобилиарной трубки подсоединяют инфузионную систему и аппарат Вальдмана. Под контролем внутрипротокового давления промывают внепеченочные ходы теплой (37,0°С) лекарственной смесью следующего состава: 0,9% раствор поваренной соли 100,0 мл, 0,25% раствор новокаина 100,0 мл, метрагил 50,0 мл, платифиллина гидротартрат 0,2% 1,0 мл, преднизолон 30 мг, раствор гепарина 5000 ЕД, антибиотик 1,0 г в зависимости от чувствительности микрофлоры. Промывают желчные протоки в течение 7-10 суток. Способ позволяет проводить контролируемую декомпрессию желчных путей. Это снижает риск осложнений и повышает эффективность лечения. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии и может быть использовано для лечения больных с желчно-каменной болезнью.

Гнойный холангит является одним из опасных осложнений заболеваний желчевыводящей системы. Причиной его возникновения служит нарушение пассажа желчи в результате холедохолитиаза, стриктуры желчных протоков, стеноза большого дуоденального сосочка, структуры желчеотводящих анастомозов, опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы, кистозных образований в желчных протоках. Длительный застой желчи в результате механического препятствия к ее оттоку приводит не только к желтухе, но и гипертензии в них, перерастяжению желчных ходов и капилляров, активации и распространению инфекции, образованию микроабсцессов в печени и сепсису. При этом в желчных капиллярах образуются отдельные скопления гноя, которые неадекватно или совсем не дренируются в желчные ходы и возникает абсцедирующий гнойный холангит /Э. И. Гальперин, Н.В. Волкова "Заболевания желчных путей после холецистэктомии" - М. : Медицина. - 1988. - С. 244-246/. Летальность таких больных высока и достигает 70% и более. Поэтому при гнойных холангитах показано раннее хирургическое вмешательство, направленное в первую очередь на адекватную декомпрессию желчных протоков. При этом санацию желчевыводящих путей осуществляют не только пассивной наружной декомпрессией желчных ходов, но и активным промыванием антисептическими растворами через дренажные трубки.

Различают инстилляционно-санационную декомпрессию желчных протоков при их значительном и незначительном расширения, а также внутрипротоковую сорбционную детоксикацию /А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.Д. Доманский "Хирургия печени и желчевыводящях путей" - К.: Здоровье. - 1993. - С. 376-377/. Оба эти приема защищены авторскими свидетельствами в СССР: первый - а. с. N 1155250 "Способ лечения гнойного холангита" /МКИ A 61 B 17/00, бюл. N 18. - 1985 г./, второй - а.с. N 1599022 "Способ лечения острого гнойного холангита" /МКИ A 61 M 1/00, бюл. N 38. - 1988 г./. Общим недостатком обоих способов является неконтролируемая пассивная наружная декомпрессия внепеченочных желчных ходов в послеоперационном периоде. В результате этого быстрый сброс внутрипротокового давления приводит к острой печеночной недостаточности, поскольку возникает резкий отек стенок и обструкция мелких желчных ходов, прекращается сообщение с мелкими и более крупными абсцессами, нарушается их дренирование с формированием обособленных микро- и макроабсцессов. А в дальнейшем развивается сепсис. Кроме того, в печени происходит перераспределение крови схожее с изменениями кровообращения в ней при шоке, когда портальная кровь, минуя синусоиды, проходит в нижнюю полую вену /Б.А. Петров, Э. И. Гальперин "Хирургия внепеченочных желчных протоков" - М.: Медицина. - 1971. - С. 167/.

Известен также "Способ постепенной декомпрессии желчных путей с механической желтухой" /СССР, а. с. N 1395296, МКИ A 61 K 17/00, бюл. N 18. - 1988 г./, в котором с целью предупреждения послеоперационной печеночной недостаточности путем исключения мгновенной недозированной декомпрессии желчных путей и уменьшения травмы общего желчного протока /холедоха/ во время операции перед холедохотомией выполняют обтурацию изолированного участка холедоха быстрозатвердевающей смесью фибриногена и тромбина выше места холедохотомии, а ниже обтурированного участка холедоха накладывают холедоходуоденоанастомоз. Согласно экспериментальным данным в послеоперационном периоде пломба из смеси фибриногена и тромбина рассасывается в течение 20 часов и, таким образом, предотвращает мгновенную декомпрессию желчных путей, этот метод имеет следующие недостатки: а - процесс рассасывания пломбы и восстановления пассажа желчи не контролируется никакими способами, а потому не представляется возможным доказать как осуществляется процесс декомпрессии желчных протоков; б - у больных с гнойным холангитом наложение всякого рода анастомозов с общим желчным протоком категорически выполнять нельзя, так как после операции возникнет несостоятельность швов наложенного анастомоза с развитием перитонита или дуоденального свища; в - у пациентов с гнойным холангитом необходимо как можно раньше произвести декомпрессию желчных путей и начать санацию желчного дерева, а данный способ вынуждает задать еще 12-20 часов после операции для восстановления просвета общего желчного протока и исключает возможность проведения промываний растворами антисептиков; г - размещение в гнойном содержимом холедоха пломбы фибриногена с тромбином противоречит основному правилу гнойной хирургии: удалению инородных тел и секвестров из гнойной полости, а введенная пломба может полностью не рассосаться, стать инородным телом, обтурирующим общий желчный проток, и нарушить, тем самым, пассаж инфицированной желчи.

Кроме того, наружное дренирование желчных протоков при гнойном холангите должно продолжаться после операции 2-3 неделя и требует режима дозированной декомпрессии в первые 3-5 дней, постольку в эта сроки наиболее часто развивается острая печеночная недостаточность. При этом в начале декомпрессии следует удерживать гидростатическое внутрипротоковое давление, равное максимальному сопротивлению сфинктера большого дуоденального сосочка для прохождения желчи /160-180 мм водного столба/. В норме это сопротивление равно 100-180 мм водного столба /А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.Д. Доманский "Хирургия печени и желчевыводящих путей".- К.: 3доровье. - 1993. - С. 344 - 345/. Внутрипротоковое гидростатическое давление необходимо снижать постепенно до 100-120 мм водного столба, давления, равного прохождению желчи или контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку в норме /О.Б. Филонов, А.П. Тимошин "Комплексное исследование во время операции на желчных путях" - М.: Медицина. - 1981. - С. 86-87/. Во время промывания желчных протоков также необходимо следить за тем, чтобы внутрипротоковое давление не превысило 180-200 мм водного столба, так как при дальнейшем повышении возможен рефлюкс промывных растворов в панкреатический проток с развитием панкреатита /панкреонекроза/ или рефлюкс в венозную систему /холангиовенозный рефлюкс/.

Известен способ декомпрессии желчных путей по принципу "сообщающихся сосудов", при котором осуществляется дозированное отведение желчи из холедоха наружу через один катетер, а затем обратное ее введение в двенадцатиперстную кишку через другой катетер /а.с. N 1572642, МКИ A 61 M 1/00, "Способ лечения механической желтухи", бюл. N 29, - 1990 г./ Недостатком этого способа является отсутствие возможности проводить проточное промывание внепеченочных желчных ходов.

Опубликован "Способ лечения обострения хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей" /а.с. N 1338858, МКИ A 61 K 31/00, бюл. N 35. - 1987 г./, предусматривающий отсасывание содержимого из двенадцатиперстной кишки, печеночную и пузырную желчь с последующим введением в двенадцатиперстную кишку лекарственной смеси, содержащей холинолитики, антибиотики, аналгетики, а также гидрокортизон и димексид. Данную лекарственную смесь вводят в двенадцатиперстную кишку, что значительно снижает эффект промывания желчных путей, поскольку оно осуществляется только за счет истечения желчи. Кроме того, в состав лекарственной смеси не входят вещества, действующие на анаэробную микрофлору, и гепарин, растворяющий замазкообразные массы и мелкие желчные камни, имеющие место в большинстве случаев гнойного холангита /А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.Д. Доманский "Хирургия печени и желчевыводящих путей". - К.: 3доровье. - 1993. - С. 336-337/.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят "Способ лечения гнойного холангита" по а.с. N 1155250, МКИ А 61 В 17/00, опубликованный в бюл. N 18 1985 г. Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что у больных с гнойным холангитом с целью предупреждения желчного перитонита и обеспечения активного промывания внепеченочных желчных ходов применяют дренажное устройство, содержащее трубчатый корпус, в котором размещена дренажная эластическая трубка с отверстиями на рабочем конце и помещенными внутри нее двумя трубками меньшего диаметра. При этом рабочий конец дренажной трубки устанавливают в холедохе, а концы трубок меньшего диаметра вводят в левый и правый печеночные протоки. Через трубки меньшего диаметра, расположенные внутри дренажной трубки вводят раствор антисептика, который оттекает наружу через дренажную трубку, установленную в холедохе.

Данный способ имеет следующие недостатки: 1 - наружное дренирование общего желчного протока осуществляется без дозированной декомпрессии желчных путей с созданием первичного гидростатического давления в них, равного максимальному сопротивлению сфинктера большого дуоденального сосочка /160-180 мм водного столба/, что чревато развитием в послеоперационном периоде острой печеночной недостаточности; 2 - введение антисептических растворов в желчные протоки при их промывании не контролируется измерением внутрипротокового давления, что может сопровождаться повышением давления и привести к рефлюксу желчи в панкреатический проток с развитием острого панкреатита или рефлюксу через стенки желчных протоков в венозную систему печени; 3 - расположение двух трубок малого диаметра для подведения раствора антисептиков в желчные протоки в одной дренажной трубке, по которой оттекает инфицированная желчь, приводит к частому засорению и нарушению проходимости дренажной трубки хлопьями фибрина, замазкообразнными массами, вымываемыми из холедоха, что требует постоянного внимания и регулярного промывания дренажной трубки.

Эти недостатки могут быть устранены в предлагаемом решении. Целью настоящего изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений, связанных с быстрым сбросом внутрипротокового давления в желчных ходах и процессом их промывания антисептическими растворами. Поставленная цель достигается тем, что до операции с помощью фибродуоденоскопа больному устанавливают назобилиарную дренажную трубку через большой дуоденальный сосочек в общий желчный проток до уровня слияния правого и левого печеночных протоков. Наружный конец данной дренажной трубки у носового хода укладывают так, чтобы изгиб ее в виде колена находился на 16-18 см выше уровня общего желчного протока и создавал, тем самым, гидростатическое давление 160-160 мм водного столба в желчных ходах. Ежедневно высоту изгиба дренажной трубки уменьшают на 1-2 см, снижая гидростатическое давление в желчных протоках постепенно до 100-120 мм водного столба. Затем спустя 3-6 дней по улучшению состояния больных, выполняют операцию по поводу желчно-каменной болезни, во время которой в общий желчный проток через культю пузырного протока или путем холедохотомии вводят другую дренажную трубку диаметром 4-6 мм по направлению к двенадцатиперстной кишке. Наружную часть данной трубки выводят на переднюю брюшную стенку через контапертуру. В послеоперационном периоде через назобилиарную дренажную трубку вводят лекарственную смесь, которая поступает в желчные протоки у слияния правого и левого печеночных ходов, орошает общий печеночный и общий желчный протоки и вытекает наружу через дренажную трубку, установленную в холедохе во время операции. Для предотвращения повышения внутрипротокового давления во время промывания инфузии лекарственной смеси осуществляют под постоянным контролем аппарата Вальдмана, соединенного с инфузионной системой. Для промывания желчных протоков используют лекарственную смесь, состоящую из теплого /37,0^oC/ раствора новокаина, физиологического раствора поваренной соли, платифиллина гидротартрата, преднизолона, гепарина, антибиотиков соответственно чувствительности микрофлоры из холедоха и метрагила /производного нитроимидазола/.

Подробное описание изобретения и примеры его конкретного применения Больному с гнойным холангитом с помощью дуоденоскопа, например, фирмы "Olympus" марки GF-1 T-30, выполняют дуоденоскопию, обнаруживают отверстие большого дуоденального сосочка и через него (см. чертеж) после предварительной папиллотомии или без нее в общий желчный проток /1/ проводят назобилиарную дренажную трубку /2/ диаметром 2 мм и продвигают ее до слияния правого и левого печеночных протоков /3/, ориентируясь по результатам ретроградной папиллохолангиографии. При этом у наружного носового хода изгиб /4/ назобилиарной дренажной трубки /2/ должен находиться на высоте 16-18 см выше уровня холедоха /1/, чтобы создать внутрипротоковое гидростатическое давление, равное 160-180 мм водного столба. /На теле человека уровню холедоха соответствует средняя подмышечная линия справа/. Ежедневно высоту изгиба /4/ наружного отдела назобилиарной дренажной трубки /2/ уменьшают на 1-2 см, доводя внутрипротоковое гидростатическое давление до 100-120 мм водного столба.

В течение 3-8 суток осуществляют такое дренирование общего желчного протока через назобилиарную трубку. В результате этого значительно улучшается состояние больных: уменьшается желтуха, интоксикация, снижается температура тела. На этом более благоприятном фоне выполняют операцию холецистэктомию. Во время операции в общий желчный проток /1/ через культю пузырного протока /5/ или путем холедохотомии проводят дренажную трубку /6/ диаметром 4-6 мм по направлению к двенадцатиперстной кишке /7/. Дренажную трубку /6/ фиксируют швами и проверяют на герметичность нахождения ее в холедохе путем введения через нее 30 мл теплого /37,0^oC/ 0,25% раствора новокаина. Наружную часть дренажной трубки /6/ выводят на переднюю брюшную стенку через контрапертуру.

Для промывания желчных протоков лекарственную смесь капельно вводят через назобилиарную дренажную трубку /2/. Орошая общий печеночный и общий желчный проток /1/ лекарственная смесь вытекает наружу через дренажную трубку /6/, установленную в холедохе /1/ во время операции. Для предотвращения повышения внутрипротокового давления во время промывания инфузионную систему /8/, например, "Устройство для вливания кровезаменителей и инфузионных растворов однократного применения" типа ПР-12-06, параллельно соединяют с аппаратом Вальдмана /9/ и в течение всего времени введения лекарственной смеси измеряют внутрипротоковое давление и по его уровню регулируют скорость ее инфузии /от 20 до 40 капель в 1 минуту/. При этом внутрипротоковое давление во время инфузии должно находиться в пределах 100-120 мм водного столба.

Лекарственная смесь для промывания желчных протоков имеет следующий состав: теплый /37,0^oC/ 0,9% раствор поваренной соли 100,0 мл; теплый /37,0^oC/ 0,25% раствор новокаина 100,0 мл; теплый /37,0^oC/ раствор метрагила 50,0 мл; гидротартрат платифиллина 0,2% 1,0 мл; преднизолон 30 мг; раствор гепарина 5000 ЕД; антибиотик, к которому чувствительна микрофлора, например, цефатоксин 1,0. Общий объем лекарственной смеси 265 мл.

Промывание желчных протоков проводят ежедневно в течение 7-10 суток. На 6-й и 8-й день выполняют бакпосев желчи из холедоха. Как только получают результат бакпосева желчи, свидетельствующий об отсутствии микрофлоры, назобилиарную дренажную трубку /2/ извлекают из пищеварительного тракта. Дренажную трубку /6/, установленную в холедохе /1/ во время операции, сохраняют еще 4-6 суток. Как правило, к этому сроку по ней наружу вытекает 50-100 мл желчи, что свидетельствует о стихании воспаления в стенках желчных протоков и о восстановлении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. На этом фоне выполняют контрольную фистулохолангиографию через дренажную трубку /6/ и при отсутствии патологических препятствий для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку /7/, дренажную трубку /6/ извлекают из холедоха /1/. По ее месту стояния в передней брюшной стенке вводят резиновую латексную полоску на 1-2 суток. При отсутствии истечения желчи наружу в течение этого срока резиновую латексную полоску удаляют из раны и накладывают сухую марлевую повязку. Рана заживает самостоятельно.

В случаях выявления гнойного холангита только во время операции по поводу желчно-каменной болезни дренажные трубки для промывания желчных путей устанавливают в обратном порядке. Сначала /во время операции/ в общий желчный проток /1/ вводят дренажную трубку /6/. Наружный конец ее выводят на переднюю брюшную стенку и укладывают на валик так, чтобы изгиб ее был на 16-18 см выше уровня холедоха /1/. Спустя 3-4 дня после операции с помощью дуоденоскопа проводят в общий желчный проток /1/ назобилиарную дренажную трубку /2/ и сразу же начинают промывание желчных протоков по описанной выше методике /см. пример 3/.

Пример 1. Б-ная К-ва, 63 лет /и.б. N 200/ поступила в хирургическое отделение БСМИ N 1 г. Ростова-на-Дону переводом из инфекционного отделения с диагнозом: желчно-каменная болезнь, обострение хронического холецистита, холедохолитиаз, гнойный холангит. Она отмечала боли в правом подреберье, ознобы, повышение температуры тела до 38,0^oC и выше, желтушное окрашивание кожи и слизистых. В общем анализе крови: лейкоцитов 10,310⁹/л, лейкоцитарная формула - нейтрофиллов палочко-ядерных - 14,0%, сегментоядерных - 69,0%; лимфоцитов - 11,0%; моноцитов - 2,0%. СОЭ - 25 мм/час, лейкоцитарный индекс интоксикации - 6,7 /в норме 1,0/. Общий билирубин крови - 216 мкмоль/л, прямой билирубин - 192 мкмоль/л.

Больной выполнена дуоденоскопия аппаратом фирмы "Olympus" марки GT-1 T-30, обнаружен большой дуоденальный сосочек. Произведена эндоскопическая папиллотомия. Получено выделение желчи с белыми хлопьями фибрина. Желчь взята на бакисследование /выделена граммотрицательная палочка, чувствительная к эритромицину и оксациллину/. Через рассеченное отверстие большого дуоденального сосочка в общий желчный проток введена назобилиарная дренажная трубка диаметром 2 мм. Снаружи, у носового хода, дренажная трубка изогнута в виде колена на уровне 16 мм от средней подмышечной линии справа. Через эту трубку осуществлялся отток мутной желчи из общего желчного протока. Ежедневно уровень изгиба трубки снижали на 2 см, доведя внутрипротоковое давление до 100 мм водного столба.

В результате оттока желчи через 4 дня состояние больной значительно улучшилось: уменьшилась желтуха /общий билирубин снизился до 52,0 мкмоль/л/ и интоксикация /лейкоцитарный индекс интоксикации снизился до 1,4/. На зтом фоне была выполнена операция лапаратомия, холецистэктомия, холедохолитотомия. Через холедохотомическое отверстие в общий желчный проток по направлению к двенадцатиперстной кишке проведена дренажная трубка диаметром 5 мм. Она фиксирована в общем желчном протоке лигатурами. Контролирована герметичность нахождения дренажной трубки в холедохе путем введения через нее 30 мл теплого /37,0^oC/ 0,25% раствора новокаина. Наружный конец дренажной трубки выведен на переднюю брюшную стенку через контрапертурное отверстие. На следующий день после операции начато промывание внепеченочных желчных протоков лекарственной смесью, состоящей из теплого /37,0^oC/ 0,9% раствора повареной соли 100,0 мм, теплого /37,0^oC/ 0,25% раствора новокаина 100,0 мм, теплого /37,0^oC/ раствора метрагила 50,0 мл, гидротартрата платифиллина 0,2% 1,0 мл, преднизолона - 30 мг, раствора гепарина 5000 ЕД, антибиотика оксациллина - 1,0 г. Лекарственную смесь вводили капельно /до 30 капель в 1 минуту/. Для предотвращения повышения внутрипротокового давления во время промывания и постоянного контроля за ним к инфузионной системе у наружного отверстия назобилиарной дренажной трубки подсоединен аппарат Вальдмана. Давление в протоках во время промывания их лекарственной смесью не поднималось выше 120 мм водного столба. Попав в общий желчный проток, данная лекарственная смесь промывала его и общий печеночный проток, проходила книзу по направлению к двенадцатиперсной кишке, где через дренажную трубку, установленную в холедохе во время операции, вытекала наружу в емкость. В таком режиме промывание желчных протоков продолжали 7 суток. Выполненный накануне бакпосев желчи из холедоха микрофлоры не обнаружил. Поэтому промывание внепеченочных желчных ходов прекращено и назобилиарная дренажная трубка извлечена из пищеварительного тракта. Продолжено наружное дренирование общего желчного протока через трубку, установленную в него во время операции. К 16-му дню после операции наружу по этой дренажной трубке вытекало 50-60 мл светлой желчи в сутки. Проведено контрольное рентгеновское исследование холедоха /фистулохолангиография/ через эту дренажную трубку: получено хорошее контрастрирование внутрипеченочных желчных ходов и общего желчного протока, теней подозрительных на конкременты не обнаружено, контрастное вещество свободно поступало в двенадцатиперстную кишку. В связи с этим дренажная трубка удалена из общего желчного протока. По ее ходу в рану введена резиновая латексная полоска. В течение 2-х суток истечения желчи наружу не отмечено. Резиновая полоска извлечена из раны, наложена сухая марлевая повязка. На следующий день больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Пример 2. Б-ная С-я, 66 лет, /и.б. N 1897/ поступила в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 по поводу желчно-каменной болезни, обострения хронического холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, гнойного холангита, внутреннего пузырно-дуоденального свища. При поступлении состояние ее тяжелое: отмечается выраженная желтушность кожи и слизистых, тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38,7^oC. В общем анализе крови: лейкоцитов 14,2-10⁹/л, лейкоцитарная формула - нейтрофиллов палочкоядерных - 11,0%, сегментоядерных - 80,0%; лимфоцитов 5,0%; моноцитов - 4,0%. Лейкоцитарный индекс интоксикации равен 10,1. Общий билирубин крови - 194,0 мкмоль/л, прямой - 95,0 мкмоль/л.

Больной выполнена дуоденоскопия аппаратом фирмы "Olympus" марки GT-1 T-30. Произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия и в общий желчный проток проведена назобилиарная дренажная трубка. Наружный конец ее у носового хода изогнут в виде колена, которое установлено на высоте 18 см от уровня средней подмышечной линии справа. По установленной дренажной трубке выделялась желчь с примесью гноя. Бакпосев желчи выявил наличие Е. Coli, чувствительной к левомицетину, эритромицину, оксациллину, бисептолу и гентамицину. Ежедневно изгиб трубки у носового хода снижали на 2 см по отношению к уровню холедоха. Внутрипротоковое гидростатическое давление доведено до 120 мм водного столба. В течение недели состояние больной улучшилось: снизилась температура тела, уменьшилась желтуха, общий билирубин крови достиг значений 35,0 мкмоль/л, прямой - 17,0 мкмоль/л. В общем анализе крови: лейкоцитов 8,010⁹/л, лейкоцитарная формула - нейтрофиллов палочкоядерных - 6,0%, сегментоядерных - 76,0%; лимфоцитов - 13,0%; моноцитов -3,0%. лейкоцитарный индекс интоксикации стал 2,3. На этом фоне больной выполнена операция холецистэктомия с ликвидацией пузырно-дуоденального свища, инструментальная ревизия холедоха и операционная холангиография. Через культю пузырного протока в общий желчный проток по направлению к двенадцатиперстной кишке проведена дренажная трубка диаметром 5 мм. Она фиксирована лигатурой и проверена герметичность ее нахождения в общем желчном протоке путем введения через нее теплого /37,0^oC/ 0,25% раствора новокаина. Наружная часть дренажной трубки выведена на переднюю брюшную стенку через контрапертуру. После операции со следующего дня начато промывание внепеченочных желчных протоков лекарственной смесью следующего состава: теплый /37,0^oC/ 0,25% раствор новокаина 100,0 мл, теплый /37,0^oC/ 0,9% раствор поваренной соли 100,0 мл, теплый /37,0^oC/ раствор метрагила 50,0 мл, гидротартрат платифллина 0,2% 1,0 мл, преднизолон 30 мг, раствор гепарина 5000 ЕД, антибиотик эритромицин 1,0 г в общем количестве 255 мл. Лекарственную смесь вводили через назобилиарную дренажную трубку со скоростью 25 капель в 1 минуту. У наружного отверстия назобилиарной трубки параллельно инфузионной системе был подсоединен аппарат Вальдмана для постоянного измерения внутрипротокового давления во время инфузии лекарственной смеси. Оно было равно 120 мм водного столба. Промывание желчных протоков прекратили через 12 суток, когда бакпосев желчи выявил отсутствие в ней микрофлоры. Назобилиарная дренажная трубка была удалена из пищеварительного тракта. Наружное дренирование общего желчного протока продолжено по трубке, установленной в нем во время операции. К 18 дню после операции количество желчи, отходящее по этой дренажной трубке сократилось до 70 мл в сутки. На выполненной контрольной фистулохолангиографии в желчных путях теней подозрительных на конкременты не выявлено, контрастное вещество свободно поступало в двенадцатиперстную кишку. Поэтому дренажная трубка была извлечена из общего желчного протока. По ложу ее стояния проведена резиновая латексная полоска. При наблюдении в течение 1 суток желчеистечения на переднюю брюшную стенку не было. Резиновая полоска удалена и на рану наложена сухая марлевая повязка. Больная в удовлетворительном состояния выписана на амбулаторное лечение.

Пример 3. Б-ная П-к, 64 г. /и.б. N 1612/ поступила в хирургическое отделение БСМП N 1 г. Ростова-на-Дону с диагнозом: желчно-каменная болезнь, обтурационный холецистит, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, механическая желтуха, острый гнойный холангит. Состояние больной тяжелое: выраженный болевой синдром, тошнота, рвота, температура тела 38,7^oC, желтушность кожных покровов и слизистых. В связи с этим больная в тот же день экстренно оперирована. Во время операция выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, инструментальная ревизия общего желчного протока. Из холедоха поступала мутная желчь с хлопьями фибрина. Она взята на бакпосев /анализ выявил pr. vulgaris чувствительный к неофлоксину/. Через культю пузырного протока по направлению к двенадцаперстной кишке проведена дренажная трубка диаметром 4 мм. Холедохотомическое отверстие ушито. Дренажная трубка фиксирована лигатурой и проверена на герметичность нахождения ее в холедохе, а также герметичность ушивания холедохотомического отверстия, путем введения через дренажную трубку теплого /37,0^oC/ 0,25% раствора новокаина. Наружный конец дренажной трубки выведен на переднюю брюшную стенку через контрапертурное отверстие и уложен на валик с высотой изгиба трубки, равной 18 см над уровнем средней подмышечной линии справа. По дренажу из холедоха выделялась мутная желчь. Каждый день высоту изгиба дренажной трубки снижали на 2 см. Внутрипротоковое давление снижено до 120 мм водного столба. Через 3 дня после операции состояние больной улучшилось. На этом фоне выполнена дуоденоскопия с эндоскопической папиллотомией и ретроградно в общий желчный проток проведена назобилиарная дренажная трубка диаметром 2 мм. В тот же день начато промывание внепеченочных желчных протоков теплой /37,0^oC/ лекарственной смесью, состоящей из 0,9% раствора поваренной соля 100,0 мл; 0,25% раствора новокаина 100,0 мл; раствора метрагила 50,0 мл; гидротартрата платифиллина 0,2% 1,0 мл; преднизолона 30 мг; раствора гепарина 5000 ЕД; антибиотика неофлоксина 1,0 г, в общем количестве 255 мл. С помощью инфузиониой системы /"Устройства для вливания кровезаменителей и инфузионных растворов однократного применения" типа ПР-12-05/ данная лекарственная смесь по 20 капель в 1 минуту вводилась через назобилиарную дренажную трубку. Параллельно к инфузионной системе был подсоединен аппарат Вальдмана для измерении внутрипротокового давления во время промывания желчных путей. Оно было равно 120 мм водного столба. Промывание желчных протоков проводили в течение 9 дней. После получения баканализа желчи, свидетельствующего об отсутствии микрофлоры в ней, назобилиарную трубку удалили из пищеварительного тракта. Наружное дренирование холедоха продолжено через трубку, установленную в нем во время операции. Эта дренажная трубка была удалена из холедоха после того, как по ней стало выделяться около 100 мл желчи в сутки и выполнения контрольной фистулохолангиографии, показавшей отсутствие камней в общем желчном протоке и свободное поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. По ходу стояния данной дренажной трубки в рану передней брюшной стенки введена резиновая латексная полоска на 1 сутки. Истечения желчи наружу не было. Резиновая полоска извлечена, на рану наложена сухая марлевая повязка и больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: а - предотвращает неконтролируемую декомпрессию желчных путей в послеоперационном периоде, что предупреждает развитие такого грозного осложнения как острая печеночная недостаточность; б - позволяет измерять внутрипротоковое давление во время сеанса промывания внепеченочных желчных ходов, что исключает повышение в них давления и развитие в связи с этим осложнений; в - дает возможность избегать засорения дренажных трубок во время промывания желчных путей; г - лекарственная смесь содержит в своем составе вещество, растворяющее мелкие желчные камни /гепарин/, а также препарат нитроимидазола /метрагил/, действующий на неклостридиальную микрофлору, и антибиотик, согласно чувствительности микрофлоры.

Данный способ применен у 28 больных с желчно-каменной болезнью и стриктурами большого дуоденального сосочка, осложненных развитием острого гнойного холангита. Отрицательных последствий в связи с его использованием не отмечено, явления острой печеночной недостаточности не развились в послеоперационном периоде ни у одного пациента.

Формула изобретения

Способ лечения гнойного холангита, предусматривающий хирургическое вмешательство и промывание внепеченочных желчных протоков лекарственной смесью в послеоперационном периоде, отличающийся тем, что больным предварительно проводят назобилиарную дренажную трубку в общий желчный проток через большой дуоденальный сосочек и осуществляют дозированную наружную декомпрессию желчных ходов до уровня 100 - 120 мм водного столба, а затем, по улучшении состояния пациентов, производят операцию на внепеченочных желчных путях с установкой в общем желчном протоке второй дренажной трубки и под контролем внутрипротокового давления проводят послеоперационное промывание внепеченочных желчных ходов путем капельного введения через назобилиарную дренажную трубку теплой (37,0^oC) лекарственной смеси, содержащей раствор поваренной соли, новокаина, метрагила, гидротартрат платифиллина, преднизолона, гепарина и антибиотика в следующем соотношении: 0,9% раствор поваренной соли 100,0 мл, 0,25% раствор новокаина 100,0 мл, раствор метрагила 50,0 мл, гидротартрата платифиллина 0,2% 1,0 мл, преднизолон 30 мг, раствор гепарина 5000 ЕД, антибиотик 1,0 г, соответственно чувствительности микрофлоры из желчи.

РИСУНКИ

Рисунок 1