Способ оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом

 

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению внутренних болезней. Способ включает определение уровня простагландина Е₂ в плазме крови больного геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и при его снижении до 18,19 - 26,18 пг/мл оценивают как тяжелую степень течения, снижение уровня до 29,84 - 57,25 пг/мл - как среднетяжелую, а снижение уровня до 100,0 - 113,0 пг/мл - как легкую степень тяжести течения заболевания. Способ обеспечивает повышение точности оценки и позволяет внести коррективы в лечение. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням, и может быть использовано для объективной оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС).

ГЛПС - острое вирусное, природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, расстройствами гемодинамики и своеобразным поражением почек (интерстициальный нефрит) с развитием острой почечной недостаточности.

Прототипом к изобретению является способ оценки тяжести ГЛПС по степени выраженности основных клинических синдромов, наличия и продолжительности олигоанурии, уровня азотемии (креатинина и мочевины крови) и развития осложнений (Фазлыева P.M., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан - Уфа, 1995).

Следует отметить, что далеко не всегда в клинике присутствуют все синдромы заболевания, по которым может быть дана оценка тяжести. Так, даже при тяжелой форме ГЛПС при выраженной картине острой почечной недостаточности и неврологического синдрома может отсутствовать геморрагический синдром. С другой стороны, и такой постоянный признак ГЛПС, как острая почечная недостаточность, может быть не столь значителен, а тяжесть заболевания обусловлена наличием геморрагического диатеза или гемодинамическими нарушениями. Как правило, при определении тяжести ГЛПС основным критерием является уровень азотемии, однако встречаются тяжелые формы заболевания, осложненные токсико-инфекционным шоком, геморрагическими проявлениями при неизмененных показателях креатинина и мочевины. В то же время, определение креатинина и мочевины в сыворотке крови (Долгов В., Морозова В., Марцишевская Р. и др. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей. М., 1995) позволяет оценить лишь нарушения выделительной функции почек: клубочковую фильтрацию, а для ГЛПС, как известно, характерны различные отклонения в деятельности тубулоинтерстициального аппарата почек с длительным снижением канальцевых функций, особенно концентрационной способности (Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. - Хабаровск, 1994).

Следовательно, для полного суждения о функциональной способности почек, кроме определения креатинина и мочевины сыворотки крови, необходимо оценивать концентрацию веществ, отражающих глубину поражения паренхимы почек. Этому требованию отвечает исследование концентрации простагландина E₂. Установлено, что простагландин E₂: 1. поддерживает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию на фоне активации вазоактивных систем при гиповолемии, кровопотере, дефиците натрия, недостаточности кровообращения (Цыгин А.Н., Кучаренко А.Г. Почечные простагландины при гломерулонефрите у детей //Педиатрия, 1990. - N9.- С.27 - 30. Larsson С. , Weber P.С.// Renal prostaglandins. - 1978. - V. 37, N5/6. - P. 857 - 862); 2. повышает экскрецию воды вследствие антагонистического влияния на эффекты антидиуретического гормона на уровне собирательных трубочек (Цыгин А.Н. Простагландиновая система почек при нефрологической патологии //Педиатрия. - 1989. - N3.-С. 97-101); 3. проявляет натриуретический эффект за счет увеличения почечного кровотока и торможения канальцевой реабсорбции натрия (Кузьмин О.Б., Михайленко Г. Б. Роль почечных простагландинов, кининов и дофаминовых рецепторов в натрийуретическом эффекте этакриновой кислоты //Фармакология и токсикология. - 1987. - Т. 50, N5. - С. 39-42. Lee J.B. The renal prostaglandins //Intern, conf. on prostaglandins. - Florence, 1975. - P. 89).

4. оказывает вазодилататорное действие как физиологический антагонист катехоламинов и ренин-ангиотензиновой системы (Небольсина Л.И., Полищук B.C. , Марков Х.С. О взаимодействии простагландинов и симпатикоадреналовой системы //Патол. физиол. и эксперим. тер. - 1982. - вып. 6. - С. 48-50).

5. повышает продукцию ренина путем непосредственного стимулирующего воздействия на клетки юкстагломерулярного аппарата (Цыгин А.И. Простагландиновая система почек при нефрологической патологии //Педиатрия. - 1989. - N3. - С. 97 -101).

В литературе имеются сведения о том, что при ГЛПС в патохимических механизмах патологически повышенной проницаемости сосудов, кровоточивости, нарушениях микроциркуляции и системы регуляции сосудистого тонуса существенное значение имеет группа биологически активных веществ, таких как гистамин, серотонин, кининовая система и др. (Сиротин Б.З., Федорченко Ю.Л., Давидович И.М. Вопросы патогенеза и патогенетической терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом //Тер. архив. - 1995. - N 11. - С.30-33), а также как показывают наши данные, вазоактивные простаноиды (Gabdrahimova A.R., Mircaeva G. Kh, Khunafina D.Kh. Prostaglandin E₂ in patients with renal syndrome //International Journal on Immunorehabilitation - May 1996. -N2. -P. 61).

Учитывая вышеизложенное, мы разработали способ определения тяжести течения ГЛПС путем определения уровня простагландина E₂ плазмы крови у больных ГЛПС. От точности оценки тяжести течения болезни зависит адекватность и длительность терапии, возможность прогнозирования исхода заболевания, развития осложнений.

Цель изобретения - повышение точности оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Способ осуществляется следующим образом.

Проводится определение уровня простагландина E₂ плазмы радиоиммунным методом согласно инструкции, приложенной к набору. Снижение уровня простагландина E₂ до 18,19-26,18 пг/мл оценивают как тяжелую степень течения заболевания, снижение уровня простагландина E₂ до 29,84 - 57,25 пг/мл - как среднетяжелое течение заболевания, снижение уровня простагландина E₂ до 100,0 - 113,0 пг/мл - как легкую тяжесть течения заболевания.

Нами было обследовано 99 больных ГЛПС в возрасте от 17 до 60 лет. Пациентов легкой формой ГЛПС было 20, среднетяжелой - 40, тяжелой - 38. Результаты показали резкое снижение концентрации простагландина E₂ плазмы крови, что отражает нарушение концентрационной и выделительной функций почек. Уровень простагландина E₂ плазмы крови находился в прямой зависимости от тяжести течения заболевания (см. табл.).

В связи с тем, что клиническая картина ГЛПС отличается цикличностью течения, динамику изменений простагландина E₂ изучали по периодам заболевания. Так, снижение содержания простагландина E₂ наблюдалось у всех пациентов ГЛПС уже в конце лихорадочного периода. Средний уровень при легком течении составил 111,6 9,1 пг/мл, среднетяжелом 43,76 1,3 пг/мл, тяжелом 22,67 0,98 пг/мл, т.е. в 1,3; 3,38 и 6,53 раза меньше, чем в контрольной группе. Анализ результатов исследования в олигоанурическом периоде показал, что простагландин E₂ был достоверно ниже нормальных значений (р < 0,001): при среднетяжелом течении 29,84 1,99 пг/мл (в 4,96 раза меньше, чем у здоровых), при тяжелой степени 18,19 1,09 пг/мл (в 8,14 раза меньше, чем у здоровых), а при легком 100 4,7 пг/мл, (снижение в 3 раза). В процессе развития болезни в полиурическом периоде отмечалось повышение уровня данного простаноида, однако даже при клиническом выздоровлении показатели отставали от контрольных при легкой форме ГЛПС в 1,3 раза, среднетяжелой в 2,59 раза, тяжелой в 5,65 раза, что свидетельствовало о незавершенности патологического процесса.

Общепринятая оценка тяжести течения ГЛПС по степени азотемии (величине сывороточного креатинина и мочевины) не совсем точна. Во-первых, нормальные показатели колеблются в довольно широких пределах (88 - 177 мкмоль/л и 3,3 - 8,8 ммоль/л соответственно), во-вторых, как мы уже подчеркнули, в клинике не так уж редко наблюдаются случаи, когда у пациента развивается токсико- инфекционный шок или олигоанурия на фоне нормальных показателей азотистых шлаков.

В то же время простагландин E₂ у таких больных определяется в концентрациях, гораздо ниже, чем при среднетяжелом течении ГЛПС. Это и является достоверным доказательством тяжелой степени тяжести течения заболевания.

Предлагаемый нами способ дает возможность более точно определить тяжесть течения ГЛПС, так как уровень простагландина E₂ показывает состояние функциональной способности почек на уровне клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, характеризуя ведущий клинический синдром заболевания.

Пример 1. Больной Б.А., 34 лет, история болезни N 2600, поступил на 5 день заболевания с диагнозом: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лихорадочный период.

При поступлении состояние тяжелое, лихорадка, выраженные явления интоксикации (головная боль, тошнота, рвота), боли в пояснице, снижение остроты зрения, геморрагический синдром (групповая петехиальная сыпь в области передней подмышечной линии, больших грудных мышц). Диурез до 1000 мл в сутки.

При поступлении в анализах крови WBC 6,710³ мм³, RBC 4,7810³ мм³, HGB 15,3 gldl, HCT 39,5%, PLT 6010³ мм³, пал.11%, плазмат. кл. 4:100, СОЭ 20 мм/ч. Креатинин 267 мкмоль/л, мочевина 4,5 ммоль/л. В анализе мочи: ОП 1024, белок отрицат. , эритроц., свежие 5 - 7 - 8 в.п. зр., гиалин. цилиндры 0 - 2-3 в п. зр.

Показатели азотовыделительной функции почек в динамике заболевания: на 2-й день лечения креатинин 367 мкмоль/л, мочевина 6,5 ммоль/л, на 5-й день креатинин - 526, мочевина - 14; на 6-й день креатинин 500, мочевина - 12; на 8-й день креатинин 390, мочевина - 9,8 и перед выпиской из стационара креатинин 177 мкмоль/л, мочевина 4,0 ммоль/л.

Суточный диурез на 2-й день лечения 800 мл, на 3-й день - 800 мл, на 4-й - 780 мл, 5-й - 600 мл, 6-й - 650 мл, 7-й - 880 мл, 8-й - 1800 мл, 9-й - 3000 мл, 10-й - 3500 мл, 11-й - 2800 мл, 12-й - 2500, 13-й- 2000, перед выпиской - 1500 мл.

В анализах мочи на 5-й день: ОП 1028, белок 16,5, в большом количестве свежие и выщелоченные эритроциты. На 8-й день белок 0,33, перед выпиской - следы белка, ОП 1010.

Содержание простагландина E₂ в плазме крови в динамике заболевания - при поступлении (лихорадочный период) - 23 пг/мл (снижение в 6,4 раза), на 5-й день лечения (олигоанурический период) - 18 пг/мл (в 8,2 раза ниже нормальных значений), на 9-й день лечения (полиурический период) - 28 пг/мл (в 5,3 раза меньше контроля).

Учитывая клинику заболевания и результаты дополнительных методов исследования, выставлен клинический диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелое течение.

Проводилась интенсивная терапия. Выписан домой на 21-й день лечения при клиническом выздоровлении и нормализации общеклинических анализов. Однако уровень простагландина E₂ оставался низким и составлял 46 пг/мл.

Из приведенного примера видно, что у больного наблюдались интоксикационный и геморрагический синдромы, которые, как правило, имеют место при любой тяжести течения ГЛПС, четко выраженной почечной недостаточности не отмечалось, но выявлялось значительное снижение уровня простагландина E₂, который даже при нормализации всех клинических и лабораторных показателей оставался ниже значений, определяемых у практически здоровых людей.

Пример 2. Больной Ч.А., 26 лет, история болезни N2657, поступил на 5-й день заболевания с диагнозом: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. При поступлении состояние тяжелое, лихорадка, абдоминальный синдром. Олигоанурический период продолжался 5 дней со снижением диуреза до 500 мл/сутки. В анализах крови отмечались умеренный лейкоцитоз, плазмат, кл. 4: 100, СОЭ 15 мм/ч, креатинин повышался до 395 мкмоль/л, мочевина до 13,0 ммоль/л. В анализах мочи - белок до 3,3, гиалиновые, восковидные, зернистые цилиндры.

Содержание простагландина E₂ в плазме крови в динамике составляло 44 пг/мл (лихорадочный период, в 3,36 раза ниже уровня здоровых), 30 пг/мл (олигоанурический период, снижение в 4,93 раза), 56 (полиурический период, снижение в 2,6 раза), 65 - в периоде остановленного диуреза (снижение в 2,27 раза).

Клинический диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, среднетяжелое течение.

После проведенной патогенетической и симптоматической терапии наступило выздоровление с нормализацией общеклинических лабораторных показателей. Однако простагландин E₂ оставался низким (65 пг/мл), подтверждая незавершенность патологического процесса в почках.

Пример 3. Больной P.P., 15 лет, история болезни N 3277, поступил на 5-й день заболевания с диагнозом: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. При поступлении состояние средней тяжести, явления интоксикации (головная боль, тошнота, рвота), болевой синдром в поясничной области, геморрагическая сыпь на передней поверхности грудной клетки.

Олигоанурический период длился 3 дня со снижением суточного диуреза до 300 мл, подъемом креатинина до 280 мкмоль/л, мочевины 8,2 ммоль/л. Анализы мочи - гипостенурия, протеинурия до 1,65, эритроциты 8-9-10 в п. зр., единичные гиалиновые цилиндры, клетки Дунаевского. Простагландин E₂ в плазме крови в динамике заболевания 110 пг/мл (лихорадочный период), 100 пг/мл (олигоанурический период), 115 пг/мл (полиурический период).

Клинический диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, легкое течение. В результате лечения состояние улучшилось. При выписке домой клинические, лабораторные параметры не отличались от здоровых, также простагландин E₂ был в пределах нормальных значений (138 пг/мл, р > 0,05).

Преимущество предлагаемого способа состоит в том, что определение уровня простагландина E₂ плазмы крови позволяет объективно и своевременно оценить тяжесть течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом, оценить глубину поражения тубулярного аппарата почек и внести коррективы в лечение.

Формула изобретения

Способ оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом, включающий исследование плазмы крови, отличающийся тем, что определяют уровень простагландина E₂ и снижения уровня простагландина E₂ до 18,19 - 26,18 пг/мл оценивают как тяжелую степень течения заболевания, снижение уровня простагландина E₂ до 29,84 - 57,25 пг/мл - как среднетяжелое течение заболевания, снижение уровня простагландина E₂ до 100,0 - 113,0 пг/мл - как легкую тяжесть течения заболевания.

РИСУНКИ

Рисунок 1