Способ экспертизы качества внепочечного очищения крови

 

Изобретение относится к области урологии и может быть использовано для экспертизы качества лечения острой и хронической почечной недостаточности. Технический результат - повышение эффективности способа. Эффективность детоксикации оценивают по клиническим и лабораторным данным состояния организма пациента и критериям адекватности гемодиализа и ультрафильтрации при проведении медикаментозной терапии почечной недостаточности, а также контролируют параметры диализирующего раствора, мониторинга энергетического баланса, гемореологических показателей и артериального давления крови пациента. В качестве критерия адекватности гемодиализа используют индекс Готча, составляющий для разных больных с хронической почечной недостаточностью от 2,4 до 4,8 в неделю при продолжительности лечения больных от 6 до 10 лет, при этом для определения эффективности программного гемодиализа оценивают преддиализный уровень альбумина плазмы крови, составляющий в среднем 36-39 г/л и имеющий высокую корреляцию со значениями диализного индекса, определяющими степень удаления мочевины. 2 з.п. ф-лы, 2 табл.

Изобретение относится к области урологии и может быть использовано для лечения острой и хронической почечной недостаточности.

Известно, что у всех больных острая почечная недостаточность протекает при явлениях полиорганной патологии, в основе которой лежит как первопричина заболевания, шок, травма, инфекция, так и эндогенная интоксикация, водные и электролитные нарушения, связанные с функциональной недостаточностью почек. Лечение больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) обычно является комплексным и определяется видом основной патологии, состоянием внутренних органов и систем, сроками заболевания и сопутствующими осложнениями. Основу лечения составляют диализно-фильтрационные способы в виде гемодиализа, гемодиафильтрации, изолированной ультрафильтрации, постоянной артерио-венозной фильтрации продолжительностью 16-22 часа /1/.

Больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) составляют 58-61%. Их лечение, также как и лечение ОПН не ограничивается только лишь заместительной терапией сниженной или утраченной функции почек с помощью аппаратов "искусственная почка". От качества внепочечного очищения крови зависит результат лечения почечной недостаточности. Поэтому экспертиза качества имеет большое значение для вылечивания пациентов. В частности, экспертиза качества регулирования и контроля параметров изолированной (раздельной) ультрафильтрации крови пациента, как удаления воды, электролитов, соединений с относительно малой молекулярной массой путем конвекционного транспорта через полупроницаемую мембрану за счет градиента гидростатического давления по обе стороны мембраны, представляет значительные метрологические трудности. Известны различные способы экспертизы качества гемодиализа и ультрафильтрации.

Наиболее близким медико-техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является известный способ экспертизы качества внепочечного очищения крови пациента, реализованный на практике с помощью шведской системы гемодиализа АК 90 S фирмы Гамбро /2/.

Способ экспертизы качества внепочечного очищения крови - прототип включает контроль подготовки жидкости и проверку ее объема путем забора воды, концентрата и направления диализата на слив, проверку концентрата, подогрев диализной жидкости и проверку ее проводимости. Он содержит проверку качества диализата и тревог по жидкости и крови, включающую контроль ультрафильтрации и изолированной ультрафильтрации путем проверки режима заполнения или прогона диализатора и линий крови путем автоматического прогона трубки и диализатора. Сам прогон включает заполнение и проверку давления линий крови и диализатора, прогон, промывку, настройку уровня венозной капельной камеры и удаление воздуха из венозной линии. После этого осуществляют проверку режима "Байпас" при выходе параметров лечения за допустимые пределы и при тревоге от монитора жидкости, проверку режима обратной промывки для возврата крови. Причем в случае обнаружения звукового и светового сигналов тревоги - предупреждения нажимают кнопку тревоги привлечения внимания и по информационному дисплею оценивают сообщение о возникшей тревоге и устраняют неисправность, а когда определяют состояние технической ошибки по загоранию мигающей подсветки кнопки технической тревоги и подаче звукового сигнала, то переходят в режим защиты пациента. Затем нажимают кнопку технической ошибки по информационному дисплею оценивают код ошибки, - сообщение о возникшей тревоге, причем в случае ошибки насоса гепарина или ошибки звукового сигнала процедуру лечения прекращают, для чего повторно нажимают кнопку технической тревоги, а при продолжении процедуры подсветка кнопки технической тревоги горит постоянно, не мигая, в других же случаях процедура лечения невозможна. При этом насосы потока и разрежения в мониторе жидкости останавливают, нагреватель выключают, насосы концентратов останавливают, в модуле крови насосы крови и гепарина выключают, зажимы линий закрывают и все клапаны переводят в безопасное положение.

Основными недостатками способа-прототипа являются следующие.

1) Отсутствует проверка адекватности гемодиализа и ультрафильтрации.

2) Не обеспечивается систематическое регулирование и требуемый метрологический контроль параметров диализирующего раствора.

3) Не проводится мониторинг энергетического баланса, измерение и автоматическая обработка гемореологических показателей и артериального давления крови пациентов.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения острой и хронической почечной недостаточности пациентов путем улучшения метрологической экспертизы и сертификации качества внепочечного очищения крови за счет систематического регулирования, контроля и сокращения погрешности измерений параметров бикарбонатного гемодиализа, ультрафильтрации и гемодиафильтрации, а также их периодического регулирования индивидуального для каждого пациента и проведения мониторинга энергетического баланса и основных показателей крови пациентов.

Поставленная задача решается путем того, что экспертизу качества внепочечного очищения крови осуществляют по критериям адекватности гемодиализа и ультрафильтрации при проведении медикаментозной терапии почечной недостаточности, производят регулирование и контроль параметров диализирующего раствора, мониторинг энергетического баланса, гемореологических показателей и артериального давления крови пациента, причем в качестве критерия адекватности гемодиализа используют индекс Готча, составляющий для разных больных с хронической почечной недостаточностью от 2,4 до 4,8 в неделю при продолжительности лечения больных от 6 до 10 лет.

Заявляемый способ отличается тем, что дополнительно осуществляют систематический контроль и регулирование параметров бикарбонатного диализирующего раствора и ультрафильтрации за счет обеспечения экстракорпорально кровотока до 400-500 мл/мин, предотвращают смешивание и рециркуляцию крови через экстракорпоральный контур, исключают наружные артерио-венозные шунты и обычные подключичные перфорированные катетеры, формируют временный сосудистый вено-венозный доступ в виде катетеризации центральных (подключичной, яремной или бедренной) вен и создают для хронического гемодиализа артериовенозную фистулу в виде постоянного сосудистого доступа - анастомоза артерии и вены или имплантируемого артерио-венозного шунта, а также выявляют маркеры инфицирования вирусом гепатита в крови пациентов и медицинского персонала отделения гемодиализа, улучшают стерилизации гемодиализатора и вакцинацию высокоэффективными рекомбинантными вакцинами.

Заявляемый способ отличается тем, что дополнительно осуществляют регулирование и контроль теплового, энергетического баланса пациента, рециркуляции крови при одновременном сепарировании и отмывании красных клеток, а процесс отмывки эритроцитов проводят в независимости от продолжительности и объема обрабатываемой крови, при этом осуществляют мониторинг показателей красной крови, уровня гемоглобина и сывороточного железа.

Заявляемый способ отличается тем, что дополнительно осуществляют измерение артериального давления у больного с контролируемой гипертензией, находящегося на программном гемодиализе, проведение адекватной изолированной ультрафильтрации, не вызывающей выраженной гипотонии и судорог гладкой и длительных судорог скелетной мускулатуры, а коррекцию артериальной гипертензии проводят постоянным приемом комбинации гипотензивных препаратов, а именно назначают блокаторы кальциевых каналов из группы нифедипина и ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, причем у больных с неконтролируемой гипертензией применяют блокаторы рецепторов ангиотензина II, а при неэффективности медикаментозной терапии после исследования ангиотензивных гормонов в крови из почечных вен проводят одностороннюю или билатеральную нефрэктомию.

Способ экспертизы качества внепочечного очищения крови реализуют следующим образом.

Для проведения гемодиализа система типа АК 90 S содержит модуль миксера, монитор жидкости, монитор крови и блок питания. Модуль миксера готовит диализную жидкость (диализат) с помощью смешивания воды и концентрата, затем обеспечивает диализатом монитор жидкости. Последний служит для прокачивания диализирующей жидкости через диализатор на слив, поддерживает поток диализа через диализатор и обеспечивает управление процессом ультрафильтрации. При отклонении диализата от установленных параметров он направляется в обход диализатора - режим "Байпас". Монитор жидкости выполняет контроль входного давления воды, контроль и регулирование температуры, поддерживает давление дегазации и управление потоком, измерение и регулирование ультрафильтрации, контроль превышения давления, контроль давления диализата, а также осуществляет обнаружение утечки крови. После каждой процедуры лечения систему диализа дезинфицируют.

Модуль крови предназначен для контроля и управления контуром внешнего кровообращения через диализатор и при необходимости для управления введением гепарина в кровь во время диализа. Модуль крови обеспечивает регулирование потока крови, контроль венозного давления крови, контроль артериального давления крови, регулирование потока гепарина, детектирование воздуха. Он обеспечивает также следующие функции: детектирование крови в венозной линии (датчик заполнения), управление зажимами артериальной и венозной линий, детектирование нарушения давления в артериальной линии (при наличии датчика артериального давления АД). Возможны два режима лечения: одноигольный и двухигольный. Для потока крови применяют сменные линии крови. Управление осуществляют с операторской панели на модуле крови и предусматривают программное управление процессом лечения от внешнего персонального компьютера в различных режимах. При этом устанавливают параметры сеанса процедуры лечения и осуществляют контроль тревог.

Экспертизу качества гемодиализа осуществляют в следующей последовательности технологических операций.

Сначала производят забор воды, входное давление которой должно быть постоянным. Для получения постоянного давления в пределах от 100 до 120 мм рт. ст. используют регулятор давления. Давление воды на входе должно быть не менее 150 мм рт.ст., иначе возможен обратный поток диализата. Если это условие нарушается, входной клапан закрывается, нагреватель выключается, машина переходит в режим "Байпас" и загорается сигнал тревоги - лампа подсветки кнопки входного давления.

Нагревом диализатора управляют два датчика температуры. Температуру регулируют в диапазоне 35-40^oC. При температуре 150^oC подается сигнал тревоги и нагреватель отключается. В режиме подготовки жидкости тревоги по качеству диализата подавлены. Тревоги по крови задействуются, когда датчик заполнения в модуле крови обнаруживает кровь. Режимы ультрафильтрации устанавливаются и выбираются соответствующими кнопками. В режиме заполнения (прогона) датчик заполнения в модуле крови используют для того, чтобы фиксировать момент появления крови в линии крови. Если кровь в линии крови отсутствует, невозможно запустить насос крови (если машина не в режиме прогона). Нажатие кнопки "Прогон" переводит модуль крови в режим прогона. После этого производят подготовку (прогон) диализатора и линий крови. В режиме автоматического прогона трубки и диализатор прогоняют автоматически. Этот режим включает 7 фаз: заполнение линий крови и диализатора, тест давления, прогон, промывка 1, промывка 2, настройка уровня венозной капельной камеры, удаление воздуха из венозной линии.

Система переходит в режим "Байпас", если параметры лечения вышли за допустимые пределы, например температура диализата превысила верхний установленный предел; если возникло состояние технической тревоги от монитора жидкости. Когда машину выводят из состояния ошибки или когда тарирование завершено, машина автоматически переходит в режим прямого потока диализата, и лечение может быть продолжено. В то время, пока машина находится в режиме "Байпас", диализат направляют мимо диализатора прямо на слив. Поток крови в состоянии "Байпас" не прерывается.

Когда происходит серьезная неисправность, например неисправен микрокомпьютер, машина переходит в режим защиты пациента: насосы потока и разрежения в мониторе жидкости останавливаются, в модуле крови насосы крови и гепарина выключаются и зажимы линий закрываются, все клапаны встают в безопасное положение. Режим лечения включается кнопкой "Старт/стоп". Этот режим может быть включен только при выполнения определенных условий.

Режим обратной промывки (дополнительный) служит для завершения лечебной процедуры. Когда процедура закончилась (кровь в системе и время до конца процедуры равно нулю), оператор может перевести машину в режим обратной промывки для возврата крови, чтобы избежать срабатывания ненужных тревог и предупреждений. Режим тревоги-предупреждения наступает, когда система обнаруживает состояние ошибки со статусом предупреждения, загорается лампа подсветки кнопки тревоги привлечения внимания, и подается звуковой сигнал. При нажатии этой кнопки на информационном дисплее появляется сообщение о возникшей тревоге. Оператор следует инструкциям.

Режим тревоги технической ошибки наступает, когда система определяет состояние технической ошибки, мигает подсветка кнопки технической тревоги и подается звуковой сигнал. При нажатии кнопки технической ошибки на информационном дисплее появляется сообщение (код ошибки) о возникшей тревоге. В случае ошибки насоса гепарина или ошибки звукового сигнала (в системе есть два звуковых сигнала), имеется возможность завершить процедуру лечения. Для этого надо нажать кнопку технической тревоги, прочесть сообщение и нажать кнопку технической тревоги повторно. При таком продолжении процедуры подсветка кнопки технической тревоги горит постоянно (не мигает). В случаях технических ошибок, иных нежели техническая ошибка насоса гепарина или ошибка звукового сигнала, продолжение процедуры лечения невозможно.

При возникновении технических ошибок имеется возможность продолжить работу насоса крови. Когда происходит техническая ошибка, насос крови останавливается, и зажимы закрываются. Если продолжение работы насоса возможно, кнопка насоса крови начинает мигать, чего, например, не происходит при ошибке насоса крови. Если кнопка мигает, то при ее нажатии насос крови начнет работать и будет продолжать работу, пока кнопка нажата. Скорость насоса крови при технических ошибках устанавливается минимальной, однако оператор может ее изменить. Если кнопка насоса крови при возникновении технической ошибки не мигает, кровь следует возвращать пациенту вручную.

Новизна предлагаемого способа экспертизы качества очищения крови пациента состоит в том, что ее осуществляют по критериям адекватности гемодиализа и ультрафильтрации путем систематического регулирования и контроля параметров диализирующего раствора, мониторинга энергетического баланса, гемореологических показателей и артериального давления крови пациента.

Количество больных, одновременно находящихся на лечении гемодиализом, составляет 13-15 человек. Проведение гемодиализа выполняют 2-3 раза в неделю.

Диализную программу при 2-разовом гемодиализе рассчитывают, исходя из диализного индекса Готча (ДИ) или коэффициента Kt/V, по формуле: ДИ = Kt/V, где K - клиренс диализатора по мочевине, мл/мин; t - время гемодиализа, мин; V - пространство распределения мочевины, равное объему общей жидкости организма (65% массы тела) /1/.

Индекс Готча используют в качестве критерия адекватности гемодиализа, при этом он должен составлять для разных больных с ХПН от 2.4 до 4.8 в неделю при продолжительности лечения больных от 6 до 10 лет.

Критериями эффективности лечения пациентов с ОПН и ХПН являются концентрация мочевины, креатинина, общего белка, альбумина и калия в плазме, КЩС, уровень гемоглобина, гематокрит, степень дистрофии, увеличение "сухого веса", мышечная сила, уровень кальция, фосфора, ЩФ, течение инфекции и количество госпитализаций, сроки реабилитации.

У большинства больных снижают уровень мочевины после гемодиализа до 19-21% от исходного, при времени диализной процедуры не менее 5,25-5,75 часа и скорости потока крови 300-350 мл/мин. Мониторинг состояния диализных больных осуществляют 1 раз в месяц перед гемодиализом и после него. Он включает общеклиническое исследование крови, КЩС, исследование в плазме крови электролитов, мочевины, креатинина, общего белка и его фракций, щелочной фосфатазы, трансаминаз. Это позволяет оценивать адекватность гемодиализа, достаточность белкового потребления, контролировать коррекцию нарушений фосфорно-кальциевого обмена, лечение анемии.

Преддиализное содержание мочевины, креатинина и общего белка в сыворотке крови у пациентов составляло в среднем соответственно 32,3 4,2 ммоль/л, 845 92 мкмоль/л, 74 0,9 г/л; калия 5,59 0,6 ммоль/л, pH 7,3 0,15, HCO₃ 16,0 3,2 ммоль/л, BE - 9,2 1,3 ммоль/л. Данные показатели позволяют сделать вывод о достаточном белковом потреблении и адекватности гемодиализа.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена оценивают по содержанию в плазме фосфора, Ca²⁺, щелочной фосфатазы и паратиреоидного гормона.

Преддиализная концентрация фосфора у больных может быть повышенной (2,34 0,6 ммоль/л) при нормальном содержании Ca²⁺ (1,03 0,12 ммоль)л). Для коррекции этих нарушений фосфорно-кальциевого обмена перорально применяют карбонат кальция от 3 до 6 г/сут во время еды и интенсификацию диализной программы. Определяющими условиями для наилучшего ответа на терапию почечной недостаточности являются адекватный гемодиализ, достаточный уровень железа, альбумина плазмы, коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Патогенетическую терапию анемии проводят использованием препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина. У всех больных с началом применения эритропоэтина корригируют диализную программу, а именно увеличивают диализное время до 12 часов в неделю, начинают проведение интермиттирующей гемодиафильтрации, - 3-4 сеанса в месяц с замещением 9-13,5 л жидкости за сеанс. Терапию препаратами железа проводят только при снижении его уровня в плазме крови ниже 12 ммоль/л. Проведение указанного комплекса мероприятий приводит к повышению уровня гемоглобина во всех случаях. Через 2-4 недели после начала терапии у больных отмечалось улучшение самочувствия, снижение общей слабости, улучшение аппетита, повышение толерантности к физическим нагрузкам.

В целях повышения качества проведения различных типов гемодиализа большую роль играет экспертиза правильного выбора сосудистого доступа. Наружные артерио-венозные шунты накладывают на различные сегменты верхних и нижних конечностей. Они позволяют за счет обеспечения достаточного кровотока проводить спонтанную артерио-венозную гемофильтрацию, спонтанный артерио-венозный гемодиализ, мембранный плазмаферез, изолированную постоянную ультрафильтрацию, т. е. известные методы внепочечного очищения крови. В то же время для проведения гемодиализа с помощью аппарата "искусственная почка" у больных с ОПН и с острыми отравлениями применяют временные вено-венозные доступы. Обязательным условием в этом случае является использование диализных двухпросветных катетеров для подключичной, яремной либо бедренной вен. Особенностью этих катетеров является очень широкий просвет, обеспечивающий экстракорпоральный кровоток до 400-500 мл/мин, а также разнесение выходных отверстий просветов катетера на 5-7 см, что предотвращает смешивание и рециркуляцию крови через экстракорпоральный контур. Возможность довольно быстрого создания сосудистого доступа, - катетеризация по Сельдингеру, - делает привлекательным этот способ подключения у больных, нуждающихся в экстренном начале проведения гемодиализа. Недопустимым является использование в качестве сосудистого доступа для проведения гемодиализа обычных подключичных катетеров, в том числе перфорированных, так как они не обеспечивают должного кровотока и эффективного применения гемодиализа.

Для проведения хронического гемодиализа формируют постоянную артерио-венозную фистулу - создают сосудистый анастомоз артерии и вены по типу "конец артерии в конец вены" или "конец вены в бок артерии". Идеальным является формирование фистулы в преддиализный период при снижении клубочковой фильтрации до 15 мл/мин. Иногда удается сформировать фистулу из имплантированного для экстренного гемодиализа артерио-венозного шунта. В таком случае шунт имплантируют как можно дистальнее, чтобы сохранить максимальную длину сосудов для формирования фистулы. Функционирование шунта в течение 3-4 недель может привести к артериолизации стенки шунтовой вены и увеличению ее просвета, что позволяет пунктировать ее фистульными иглами и использовать в качестве сосудистого доступа для проведения гемодиализа непосредственно после операции формирования артерио-венозной фистулы. Головная вена и лучевая артерия при этой операции пересекаются на расстоянии 0,5 мм проксимальнее канюль шунта, а анастомоз накладывается по типу "конец в конец". Таким образом, пациентом с ОПН и острыми отравлениями применяют временные сосудистые доступы, а больным с ХПН формируют постоянный сосудистый доступ в преддиализный период.

Заявляемый способ экспертизы качества внепочечного очищения крови апробирован и реализован в ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко. Все больные получали гемодиализ на современных аппаратах "искусственная почка" АК - 90 S (Гамбро, Швеция) и Система 1000 (Альтин, Швеция - США). Для проведения гемодиализа применяли диализаторы с мембраной Купрофан Cobe Centrysystem CS 500, площадь поверхности 1,1 м², коэффициент ультрафильтрации 7,6 мл/час/мм рт.ст. (Гамбро, Швеция), - 1-я и 2-я группы больных, диализаторы с мембраной Полисульфон Hemoflow F-6, площадь поверхности 1,25 м², коэффициент ультрафильтрации 5,5 мл/час/мм рт.ст. (Fresenius, ФРГ) - 3-я группа больных, диализаторы с акрилонитриловой мембраной AN-69 Filtral 10, площадь поверхности 0,9 м², коэффициент ультрафильтрации 37 мл/час/мм рт.ст. (Hospal, Франция) - 4-я группа больных.

Гемодиализ проводили 2 раза в неделю по 5 часов. Средние значения ДИ, рассчитанные по мочевине в 4-х группах, приведены в таблице 1.

Для оценки уровня азота мочевины и креатинина использовали автоматический биохимический анализатор Technicon (Technicon, США), а концентрации общего белка, альбумина, общего и ионизированного кальция, фосфатов определяли с использованием биохимического лабораторного аппарата Spectrum (Abbot, США). На аппарате ABL-300 (Radiometer, Дания) до и после диализа изучали кислотно-щелочное состояние и газы капиллярной крови (pO₂, pCO₂, pH и BE, уровень бикарбоната, оксигенация гемоглобина).

Степень проявления гипоксии и метаболического ацидоза у больных с почечной недостаточностью после гемодиализа зависит от состава диализирующего раствора. Поэтому оптимальную коррекцию этих нарушений достигают путем применения только бикарбонатного раствора и высокопроницаемых диализаторов, изготовленных из биосовместимых синтетических мембран.

Изменения белкового обмена при почечной недостаточности регулируют эффективностью удаления низкомолекулярных продуктов. При достижении диализного индекса более 3,0 в неделю не происходит кумуляции мочевины и нарастания явлений катаболизма независимо от преддиализного уровня азотемии. Выраженность вторичного гиперпаратиреоза определяют эффективностью удаления фосфатов во время гемодиализа. Достаточная коррекция гиперфосфатемии возможна только при достижении диализного индекса по фосфатам более 2,2 в неделю.

Для оценки эффективности лечения необходимо контролировать интегральные показатели общего состояния организма, из которых наиболее информативными являются концентрации альбумина сыворотки и общее количество лимфоцитов. Отмечена высокая степень корреляции между значениями ДИ и концентрацией альбумина (коэффициент корреляции 0,87, p < 0,05). Определяя преддиализный уровень сывороточного альбумина, который характеризует направленность белкового обмена, можно более достоверно судить об адекватности проводимого лечения почечной недостаточности. Снижение концентрации альбумина и общего содержания лимфоцитов ниже рекомендуемых значений требует увеличения недельного диализного индекса независимо от рассчитанной программы.

Нами были проведены исследования у 35 больных с терминальной ПН, обусловленной гломерулонефритом, которые были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 14 больных, получавших лечение гемодиализом в течение 1-5 лет, во 2 группу - 6-11 лет. Наряду с альбумином у больных исследовали преддиализный и постдиализный уровень креатинина, азота мочевины фосфатов, рассчитывали диализный индекс (ДИ), который составлял 1,2-1,4. Уровень креатинина до гемодиализа составил в среднем - 14,7 - 16,8 мг%, азота мочевины - 113-126 мг%, фосфатов - 2,0 - 2,6 ммоль/л (p < 0,01). Концентрация сывороточного альбумина определялась в среднем 36-39 г/л.

Таким образом, преддиализный уровень альбумина плазмы крови используют для определения эффективности гемодиализа, а в комплексе с другими биохимическими и клиническими показателями для оценки качества жизни больных с ПН. Этот показатель более полно отражает соотношение между анаболическими и катаболическими процессами в организме, чем преддиализный уровень азотемии.

Изменение режима гемодиализа (применение биосовместимой синтетической мембраны Полисульфон с достижением недельных диализных индексов по мочевине 3.0 по фосфатам 2.2) позволяет устранить кумуляцию низкомолекулярных продуктов белкового обмена, вторичный гиперпаратиреоз, а также приостановить развитие "диализного амилоидоза".

На практике при оценке эффективности хронического гемодиализа элиминацию ₂- микроглобулина целесообразно определять отдельно от элиминации низкомолекулярных продуктов белкового обмена. Диализную программу следует определять на основе диализного индекса, рассчитанного по мочевине, который должен превышать 3.0 в неделю. При определении программы гемодиализа важно оценивать удаление фосфатов вне зависимости от удаления низкомолекулярных продуктов белкового обмена, диализный индекс по фосфатам должен превышать 2.2 в неделю.

Пример 1. Экспертиза качества патогенетической терапии анемии у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на программном гемодиализе в Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н. Бурденко /1/.

Анемия всегда сопутствует ХПН вследствие действия целого ряда факторов, ведущим из которых является абсолютная недостаточность эндогенного эритропоэтина в связи с выпадением эндокринной функции почек параллельно со снижением массы действующих нефронов. Патогенетической терапией анемии является применение экзогенного рекомбинантного эритропоэтина. Терапия препаратом эритропоэтина, - "Эритростимом" (Государственное унитарное "Московское предприятие по производству бактерийных препаратов", Москва), - проводилась 32 больным, находящимся на лечении программным гемодиализом по поводу ХПН. У 27 больных почечная недостаточность была обусловлена хроническим гломерулонефритом, у 2-х - поликистозом почек, у 2-х - хроническим пиелонефритом, у 1 - аренальным состоянием. До применения эритропоэтина проводили измерения параметров крови на содержание железа, паратиреоидного гормона, исследовался уровень альбумина, гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов, креатинина, мочевины.

Препарат вводят в дозе 100 ЕД на кг массы тела внутривенно 3 раза в неделю, после каждого гемодиализа. Динамика показателей красной крови представлена в таблице 2. Эффективность стартовой дозы оценивают по величине нарастания ретикулоцитов. Через 2 недели у 25 больных (78,16%) отмечено нарастание количества ретикулоцитов до 0.25 - 0,35%. Через 3 недели отмечено повышение уровня ретикулоцитов в среднем до 0,39 0,05%, гематокрита до 27.9 1.63 об.%, гемоглобина - до 97 2,1 г/л. У 5 больных (15.63%) отмечался замедленный ответ на введение препарата, что потребовало увеличения дозы до 120 - 150 ЕД на кг массы тела. Из них у 2-х имелся выраженный гиперпаратиреоз - уровень паратгормона в крови более 2000 нг/мл, у 3-х отмечался низкий уровень сывороточного альбумина менее 35 г/л, что явилось причиной резистентности к лечению. Перед началом применения эритропоэтина всем больным проводят исследование уровня сывороточного железа. У 3-х больных (9,38%) отмечен низкий его уровень, что потребовало назначения препаратов железа.

Результаты экспертизы качества внепочечного очищения крови при комплексном воздействии гемодиализа и эритропоэтина в виде измерения показателей азотемии и красной крови приведены в таблице 2.

При достижении нормального уровня сывороточного железа начата терапия эритропоэтином в дозировке 100 ЕД на кг массы тела, после чего получен адекватный ответ. После достижения уровня гемоглобина 100- 110 г/д постепенно снижают дозу и кратность введения препарата, переходят на применение поддерживающих доз эритропоэтина - в среднем до 4 тыс. ЕД один раз в 2 недели. В дальнейшем проводят мониторинг показателей красной крови и сывороточного железа, а дозу препарата подбирают таким образом, чтобы уровень гемоглобина не превышал 110 г/л.

Всех больных разделяют на 2 группы: с хорошим ответом на проводимую терапию и с недостаточным ответом. Поскольку наиболее частыми причинами резистентности анемии к терапии эритропоэтином являются дефицит железа, дефицит фолиевой кислоты и витамина B₁₂, обострение сопутствующих и интеркурентных заболеваний, то во многие схемы применения эритропоэтина включают превентивное применение препаратов железа, витаминов группы B и фолиевой кислоты.

Пример 2. Экспертиза качества измерений артериального давления (АД) у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на программном гемодиализе в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Под наблюдением в течение 1992-1997 годов находилось 97 больных, страдающих артериальной гипертензией и находящихся на гемодиализе в течение 3 мес - 11 лет. Средний возраст 48 лет, из них (49,4%) более 50 лет, а у 8-ми пациентов (11%) - более 80 лет. Из обследованных 46 пациентов страдали ишемической болезнью сердца, 5 - мерцательной аритмией. У 64 пациентов (65,9%) гипертония была контролируемая (АД удается снизить путем ограничения употребления поваренной соли и активного выведения избытка натрия и избытка жидкости посредством ультрафильтрации), у 32 (34,1%) - неконтролируемая (ультрафильтрация и обычное использование гипотензивных препаратов не оказывает существенного влияния на уровень АД). Всем больным в плановом порядке ежемесячно проводилась электрокардиография, один раз в квартал - эхокардиография.

У больных с контролируемой гипертензией в начальный период проведения гемодиализа с ультрафильтрацией до "сухого веса" и ограничением жидкости и соли в междиализный период удается достигать нормализации АД. "Сухой вес" - это клиническое, специфическое диализное понятие, характеризующее максимальную дегидратацию, не приводящую к ограничению дееспособности пациента. Достижение "сухого веса" - залог продолжительной жизни на диализе, так как длительно существующая даже незначительная гипергидратация приводит к увеличению нагрузки на миокард и быстрой декомпенсации сердечной деятельности, что является фатальным для больных. Поэтому во время каждого диализа ультрафильтрация должна быть достаточной, однако не вызывающей выраженной гипотонии и судорог гладкой и длительных судорог скелетной мускулатуры. Большинство пациентов с ХПН после начала лечения гемодиализом перестают нуждаться в гипотензивных препаратах. После каждого гемодиализа АД снижается до нормальных цифр с последующим умеренным повышением параллельно увеличению массы тела в междиализный период. При этой форме гипертонии не происходит активации ренин-ангиотерзивной системы, и такую гипертензию называют "водо-соль зависимой" или "объем зависимой". Таким образом, основным методом контроля за АД у больных с контролируемой гипертензией заявляемого способа экспертизы качества внепочечного очищения крови является адекватная ультрафильтрация.

В отличие от контролируемой неконтролируемая гипертония получила название "зависимой от ренина". Содержание натрия и гидратация у таких пациентов не влияют на уровень АД, и, напротив, ультрафильтрация может вызвать у них его повышение. Гипотензивный эффект у таких больных достигается применением препаратов, влияющих на сосудистый тонус (периферическими вазодилататорами - например, нитратами, ганглиолитиками), а также ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ), больших доз блокаторов кальциевых каналов, препаратов центрального действия (клонидин), однако наиболее эффективным оказалось применение блокаторов рецепторов ангиотензина-2- (козаар). В междиализный период больным с контролируемой гипертензией, с целью профилактики сердечной недостаточности, назначались блокаторы кальциевых каналов из группы нифедипина и блокаторы АКФ.

Итак, у больных с ХПН, нахдоящихся на гемодиализе, коррекцию артериальной гипертезии проводят постоянным приемом комбинации гипотензивных препаратов и достаточной ультрафильтрации при непрерывном контроле за изменением АД.

Пример 3. Экспертиза уровня инфицирования гемоконтактными гепатитами пациентов и медперсонала ГВКГ им академика Н.Н. Бурденко.

С целью выявления уровня инфицированности и определения факторов эпидемиологического риска проведены исследования крови 22 сотрудников (31,8% мужчины, 68,2% женщины, средний возраст 35,4 года) и 123 пациента (72,4% мужчины, 27,6% женщины, средний возраст 39,7 года, среднее количество гемодиализов - 280 96) отделения гемодиализа госпиталя.

Диагностический скрининг проводили методами ИФА с использованием тест-систем второго поколения фирмы "Hoffman - La Roche Ltd" (Швейцария и полимеразной цепочечной реакции с тест-системой "Авиценна-HBV скрин ПЦР-тест" (Россия) для определения ДНК HBV.

Обследованием установлено наличие HBsAg у 8 (36,4%) сотрудников, 14 (63,6%) имели антитела к HBsAg, 17 (77,3%) - anti-HBc, 2 (9,1%) - antiHBIgM, 6 (27,3%) - HBeAg, 11 (50%) - anti-HBe, 6 (27,3%) - ДНК HBV. Среди пациентов указанные показатели составили: HBsAg выявлен у 61 (49,6%), anti-HBc - 108 (87,8%), anti-HBe - 74 (60,2%), ДНК HBV - 52 (42,3%). HbeAg - 42 (34,1%). Из этих данных видно, что частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита B в крови пациентов и сотрудников отделения гемодиализа констатирует значительную степень эпидемиологического риска передачи возбудителя инфекции посредством применяемых методов лечения (гемодиализ, гемотрансфузии) и используемой аппаратной техники, достоверно превышая аналогичные показатели в других профильных отделениях стационара. Наблюдаемая тесная корреляционная зависимость между частотой выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита B в крови пациентов и сотрудников подчеркивает действие одинаковых факторов передачи в отношении указанных категорий. Выявленные показатели в обеих группах указывают на высокую интенсивность течения инфекционного процесса, что свидетельствует о постоянном инфицировании данных категорий обследованных. Пациенты отделения гемодиализа наиболее подвержены инфицированию вирусными гепатитами вследствие особенностей используемых экстракорпоральных методов лечения, причем существует прямая корреляционная зависимость инфицированности вирусными гепатитами от количества гемодиализов.

Заявляемый способ позволяет определять особенности белкового обмена у больных с почечной недостаточностью в зависимости от применяемого режима гемодиализа, а также устанавливать зависимость направленности белкового обмена от адекватности удаления его низкомолекулярных продуктов. Новизна предлагаемого способа экспертизы качества состоит в том, что он позволяет не допускать кумуляции мочевины и преобладания катаболизма, потому что независимо от преддиализного уровня азотемии назначают недельный диализный индекс по мочевине более 3,0.

Заявляемый способ позволяет проводить коррекцию нарушений кислотно-щелочного состояния и гипоксии путем применения различных режимов гемодиализа, более длительное время поддерживать гомеостаз на необходимом уровне, уменьшить число осложнений и необходимость госпитализации больных с хронической почечной недостаточностью. При этом удаление фосфатов определяет степень вторичного гиперпаратиреоза.

Заявляемый способ экспертизы качества внепочечного очищения крови, включающий проведение бикарбонатного гемодиализа в сочетании с ультрафильтрацией, является обязательным условием качественного лечения больных с почечной недостаточностью. Он позволяет существенно улучшить переносимость диализа, избежать ацетат-зависимой гипотонии и, в конечном счете, продлить жизнь больных с острой и хронической почечной недостаточностью. Сложность приготовления бикарбонатного концентрата легко преодолима и требует лишь ломки стереотипов работы медперсонала диализных отделений.

Источники информации 1. Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи // Тезисы 3 научн. -практ. конф. -М., 1997. - Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко, - 60 стр.

2. Сервисное руководство по техническому обслуживанию системы АК 90 S для проведения процедуры гемодиализа // Шведская фирма Гамбро. - 1991. - С. 15 - 35 (прототип).

Формула изобретения

1. Способ экспертизы качества внепочечного очищения крови, включающий контроль подготовки жидкости и проверку ее объема путем забора воды, концентрата и направления диализата на слив, проверку концентрата, подогрев диализной жидкости и проверку ее проводимости, проверку качества диализата и тревог по жидкости и крови, содержащую контроль ультрафильтрации и изолированной ультрафильтрации путем проверки режима заполнения или прогона диализатора и линий крови путем автоматического прогона трубки и диализатора, включающего заполнение и проверку давления линий крови и диализатора, прогон, промывку, настройку уровня венозной капельной камеры и удаление воздуха из венозной линии, после этого осуществляют проверку режима "Байпас" при выходе параметров лечения за допустимые пределы и при тревоге от монитора жидкости, проверку режима обратной промывки для возврата крови, причем в случае обнаружения звукового и светового сигналов тревоги-предупреждения нажимают кнопку тревоги привлечения внимания и по информационному дисплею оценивают сообщение о возникшей тревоге и устраняют неисправность, а когда определяют состояние технической ошибки по загоранию мигающей подсветки кнопки технической тревоги и подаче звукового сигнала, то переходят в режим защиты пациента, затем нажимают кнопку технической ошибки и по информационному дисплею оценивают код ошибки - сообщение о возникшей тревоге, причем в случае ошибки насоса гепарина или ошибки звукового сигнала, процедуру лечения прекращают, для чего повторно нажимают кнопку технической тревоги, а при продолжении процедуры подсветка кнопки технической тревоги горит постоянно, не мигая, в других же случаях процедура лечения невозможна, при этом насосы потока и разрежения в мониторе жидкости останавливают, нагреватель выключают, насосы концентратов останавливают, в модуле крови насосы крови и гепарина выключают, зажимы линии закрывают и все клапаны переводят в безопасное положение, отличающийся тем, что эффективность детоксикации оценивают по клиническим и лабораторным данным состояния организма пациента, для чего оценивают его самочувствие, отсутствие быстрого прогресса анемии, а также снижение уровня мочевины, креатинина, фосфатов и веществ среднемолекулярной массы, затем лабораторно определяют клиренсы последних в равных условиях как при стандартном программном гемодиализе, так и при гемофильтрации, при этом экспертизу качества внепочечного очищения крови осуществляют по критериям адекватности гемодиализа и ультрафильтрации при проведении медикаментозной терапии почечной недостаточности, производят регулирование и контроль параметров диализирующего раствора, мониторинг энергетического баланса, гемореологических показателей и артериального давления крови пациента, причем в качестве критерия адекватности гемодиализа, характеризующего количество удаленных азотистых шлаков, используют диализный индекс или индекс Готча, составляющий для разных больных с хронической почечной недостаточностью от 2,4 до 4,8 в неделю при продолжительности лечения больных от 6 до 10 лет, при этом для определения эффективности программного гемодиализа применяют наиболее информативный, интегральный показатель белкового обмена в организме - преддиализный уровень альбумина плазмы крови, составляющий в среднем 36 - 39 г/л и имеющий высокую корреляцию при коэффициенте 0,87, и вероятности p меньше 0,05, со значениями диализного индекса, определяющим степень удаления мочевины, причем дополнительно осуществляют систематический контроль и регулирование параметров бикарбонатного диализирующего раствора и ультрафильтрации за счет обеспечения экстракорпорального кровотока до 400 - 500 мл/мин, повышают их качество, для чего предотвращают смешивание и рециркуляцию через экстракорпоральный контур, исключают наружные артерио-венозные шунты и обычные подключичные перфорированные катетеры, формируют временный сосудистый вено-венозный доступ в виде катетеризации центральных (подключичной, яремной или бедренной) вен и создают для хронического гемодиализа постоянный сосудистый доступ в виде артерио-венозной фистулы - анастомоза артерии и вены, а также выявляют в крови пациентов и медицинского персонала отделения гемодиализа маркеры инфицирования вирусом гепатита, улучшают стерилизацию диализаторов и вакцинацию высокоэффективными рекомбинантными вакцинами.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют регулирование и контроль теплового, энергетического баланса пациента, рециркуляции крови при одновременном сепарировании и отмывании красных клеток, а процесс отмывки эритроцитов проводят вне зависимости от продолжительности и объема обрабатываемой крови, при этом осуществляют мониторинг показателей красной крови, уровня гемоглобина и сывороточного железа.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют измерение артериального давления у больного с контролируемой гипертензией, находящегося на программном гемодиализе, проводят адекватную ультрафильтрацию, не вызывающую выраженной гипотонии и судорог гладкой и длительных судорог скелетной мускулатуры, а коррекцию артериальной гипертензии проводят постоянным приемом комбинации гипотензивных препаратов, а именно, назначают блокаторы кальциевых каналов из группы нифедипина и блокаторы ингибиторов ангиотензиконвертирующего фермента, причем у больных с неконтролируемой гипертензией применяют блокаторы рецепторов ангиотензина-П.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2