Способ восстановления иннервации кисти при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Выделяют локтевой нерв с кровоснабжающей его сосудистой аркадой от уровня подмышечной впадины до предплечья, перевязывают и отсекают верхние коллатеральные локтевые сосуды у места их отхождения от плечевых. Реверсируют отрезок локтевого нерва на предплечье, затем сшивают его с концом срединного нерва на уровне локтевой ямки, а на уровне лучезапястного сустава - с дистальными отрезками срединного нерва и поверхностной ладонной ветвью локтевого нерва. Способ позволяет повысить эффективность лечения и снизить травматичность операции. 6 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть использовано при тяжелой травме предплечья или ее последствиях, когда имеется дефект срединного и локтевого нервов на всем протяжении предплечья от уровня локтевой ямки до лучезапястной области.

Механизмом такого повреждения могут быть ишемический некроз мягких тканей ладонной поверхности предплечья, действие электротока высокого напряжения или механическая травма.

Известно, что при больших дефектах периферических нервов их восстановление (пластику) можно осуществлять несколькими вариантами:

а) наиболее часто применяемый в современной хирургии способ - замещение дефекта нервов проводят неваскуляризированными аутотрансплантатами, включающими использование икроножного, медиального и заднего кожных нервов предплечья, латерального кожного нерва бедра и других кожных нервов (1, 2).

К недостаткам этого способа следует отнести то, в течение нескольких дней после операции отрезки нервов полностью лишены кровоснабжения. Питательные вещества и кислород поступают к ним за счет диффузии из соседних тканей. При недостаточной диффузии, например в условиях рубцовых тканей, жизнеспособность неваскуляризированных аутотрансплантатов нервов резко страдает, что приводит к их гибели, а следовательно, к отсутствию эффективной регенерации нервных волокон;

б) замещение дефекта нервов проводят васкуляризированными аутотрансплантатами, когда для этого используют поверхностную ветвь лучевого нерва, икроножный нерв вместе с питающими их сосудами. Показано, что использование таких трансплантатов позволяет улучшить их приживляемость и ускоряет регенерацию нервных волокон по ним, что приводит к лучшим функциональным результатам (3).

Однако применение этого способа не получило широкого распространения из-за технических сложностей наложения микрососудистых анастомозов и ограниченных резервов васкуляризированных аутотрансплантатов.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому решению является способ восстановления иннервации кисти при дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье (4). Сущность его заключается в замещении дефекта срединного нерва за счет локтевого нерва. Для этого проводят сшивание центральных концов поврежденных срединного и локтевого нервов и пересечение последнего проксимально. Через 2-3 месяца ожидания, необходимых для прорастания нервных волокон срединного нерва в локтевой нерв, отрезок последнего (без учета его кровоснабжения) реверсируют для восполнения дефекта срединного нерва. Следовательно, известный способ предусматривает проведение двухэтапного замещения дефекта срединного нерва за счет локтевого.

К недостаткам известного способа следует отнести необходимость выполнения двух операций, низкое качество восстановления через реверсированный участок локтевого нерва, лишенного осевого кровоснабжения.

К недостаткам также следует отнести восстановление чувствительности на кисти только в зоне иннервации срединного нерва, в то время как в зоне иннервации локтевого нерва наблюдалась полная анестезия.

Этот метод не получил признания и в настоящее время не применяется.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа хирургического лечения тяжелой травмы предплечья или ее последствий при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на всем протяжении предплечья от уровня локтевой ямки до лучезапястной области.

Техническим результатом предлагаемого способа является восстановление болевой, температурной, глубокой и поверхностной дискриминационной тактильной чувствительности по всей ладонной поверхности кисти одномоментно.

Технический результат достигается тем, что способ восстановления иннервации кисти при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье проводят путем сшивания центральных концов поврежденных срединного и локтевого нервов, пересечения локтевого нерва, реверсирование его отрезка и сшивания с периферическим концом срединного нерва.

Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что выделяют локтевой нерв с кровоснабжающей его сосудистой аркадой от уровня подмышечной впадины до предплечья, перевязывают и отсекают верхние коллатеральные локтевые сосуды у места их отхождения от плечевых, после чего реверсируют отрезок локтевого нерва на предплечье. Указанный отрезок сшивают с концом срединного нерва на уровне локтевой ямки, а на уровне лучезапястного сустава - с дистальными отрезками срединного нерва и поверхностной ладонной ветвью локтевого нерва.

Сопоставительный анализ отличительных приемов предлагаемого способа и прототипа позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения “новизна”.

Способ восстановления иннервации кисти при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Заявляемый способ обеспечивает достижение технического результата, а именно повышение эффективности лечения, восстановление болевой, температурной глубокой и поверхностной дискриминационной тактильной чувствительности по всей ладонной поверхности кисти.

Следовательно, заявляемое предложение соответствует условию патентоспособности “промышленная применимость”.

Сравнение заявляемого технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в пластической хирургии позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от прототипа. Так, заявляемый способ позволяет восстановить чувствительность по ладонной поверхности кисти за счет одномоментного перемещения отрезка локтевого нерва, выделенного от уровня подмышечной впадины до предплечья вместе с сопровождающими нерв сосудами. После реверсирования отрезка локтевого нерва на предплечье его сшивают с концом срединного нерва на уровне локтевой ямки, а на уровне лучезапястного сустава с дистальными отрезками срединного нерва и поверхностной ладонной ветвью локтевого нерва. При этом отрезок локтевого нерва, используемый для пластики, сохраняет свое кровоснабжение благодаря перемещению вместе с ним сосудистой аркады. Кровоснабжение этого отрезка нерва осуществляется за счет ретроградного тока крови по возвратным локтевым сосудам, анастомозирующими с верхними локтевыми коллатеральными сосудами.

Из изложенного можно сделать вывод в соответствии предлагаемого технического решения критерию “изобретательский уровень”.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Выделяют локтевой нерв с кровоснабжающей его сосудистой аркадой от уровня подмышечной впадины до предплечья, перевязывают и отсекают верхние коллатеральные локтевые сосуды у места их отхождения от плечевых, реверсируют отрезок локтевого нерва на предплечье, который сшивают с концом срединного нерва на уровне локтевой ямки, а на уровне лучезапястного сустава - с дистальными отрезками срединного нерва и поверхностной ладонной ветвью локтевого нерва.

Предлагаемый способ поясняется примером конкретного выполнения.

В качестве примера приводим историю болезни пациента Б., находившегося на лечении в отделении реконструктивной и восстановительной хирургии с 14.04.1995. Из анамнеза выяснено, что в 1994 г. пациент получил электротравму с напряжением 6000 вольт, следствием чего явился массивный некроз мягких тканей ладонной поверхности правого предплечья. Хирургом по месту жительства в результате этапных некрэктомий удалены кожа и подкожная клетчатка по ладонной поверхности предплечья, все мышцы сгибатели пальцев и кисти, локтевой и срединный нервы, лучевой и локтевой сосудистые пучки от уровня локтевой ямки до уровня лучезапястного сустава. Рана была закрыта при помощи дерматомного трансплантата.

При осмотре выявлен мягкотканый дефект по всей ладонной поверхности предплечья, закрытый дерматомной кожей, которая расположена на межкостной мембране (фиг.1). Отсутствуют активные движения в пальцах кисти и лучезапястном суставе. Анестезия по всей кисти за исключением тыльной поверхности 1-2 пальцев. Суммарные пассивные движения в суставах каждого из длинных пальцев составили 90-100 градусов.

Хирургический план предусматривал восстановление предплечья за счет аутотрансплантации кожно-мышечного микрососудистого лоскута, включающего широчайшую мышцу спины, и восстановление иннервации ладонной поверхности кисти за счет пластики с использованием реверсированного локтевого нерва с сохраненным кровоснабжением.

Протокол операции от 19.04.1995 г., выполненной автором заявляемого способа. После обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом операция начата двумя бригадами одновременно. Слева поднят типичный кожно-мышечный торакодорсальный лоскут 308 см. На правом предплечье иссечен и дерматомный трансплантат, занимающий всю ладонную поверхность предплечья. При ревизии выявлено, что на предплечье полностью отсутствуют мышцы сгибатели кисти и пальцев, срединный и локтевой нервы, локтевой и лучевой сосудистые пучки от уровня локтевой ямки до уровня лучезапястного сустава (фиг.2). Вскрыта капральная связка кисти и мобилизованы дистальные концы сухожилий сгибателей пальцев. Сухожилия поверхностных сгибателей отсечены на уровне средней трети ладони. Дистальные концы срединного и локтевого нервов найдены на расстоянии 2 см проксимальнее карпальной связки. От локтевого нерва отделена поверхностная ладонная ветвь. Проксимальная культя срединного нерва с концевой невромой (последняя иссечена) находится в локтевой ямке. Выделен передний межкостный нерв у места его отхождения от срединного нерва. Культи локтевого и лучевого сосудистых пучков найдены у бифуркации плечевой артерии. На расстоянии 3-4 см дистальнее этого уровня найдена культя локтевого нерва с концевой невромой (последняя иссечена). Разрез продлен по медиальной поверхности плеча до подмышечной впадины. Из этого разреза мобилизован локтевой нерв вместе с сосудистой петлей, образованной верхними коллатеральными локтевыми сосудами и возвратным локтевым сосудистым пучком (фиг.3).

Локтевой нерв пересечен на уровне подмышечной впадины, а верхние коллатеральные локтевые сосуды - на уровне их отхождения в верхней трети плеча.

Локтевой нерв длиной 28 см ротирован на предплечье вместе с сопровождающими его сосудами таким образом, что его проксимальный (подмышечный) конец сшит с дистальными концами срединного нерва и поверхностной ладонной ветвью локтевого нерва, а периферический конец - с проксимальным концом срединного нерва, при этом использовали нить полипропилен 8\0 (фиг.4). Отмечено хорошее кровоснабжение обоих концов ротированного локтевого нерва.

Перевязаны и отсечены торакодорсальные сосуды, и кожно-мышечный лоскут со спины перенесен на дефект предплечья. Из широчайшей мышцы спины кетгутовыми швами сформировано мышечное брюшко, которое закреплено швами пролен 3\0 в области медиального надмышелка плеча, а дистально внутрь его вплетены сухожилия глубоких сгибателей 2-5 пальцев при умеренном натяжении.

Торакодорсальный нерв сшит нитью пролен 9\0 с передним межкостным нервом. Торакодорсальная артерия и вена сшиты непрерывными швами пролен 9\0 с лучевыми артерией и веной соответственно. Кровоток через лоскут восстановился сразу. Время ишемии лоскута составило 65 минут. Послойные швы на рану предплечья и спины с оставлением дренажей.

Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан домой на 18-е сутки.

Пациент осмотрен через год. Отмечены отчетливое сокращение аутотрансплантированной на предплечье мышцы с амплитудой активного сгибания в суставах длинных пальцев 80-90 градусов и восстановление болевой, температурной и тактильной чувствительности S1-S2 по ладонной поверхности всех пальцев.

Для устранения когтеобразной деформации 2-5 пальцев 07.05.1996 г. автором выполнены транспозиция плечеголовной мышцы на дистальные точки крепления 2, 3 и 4 червеобразных мышц и оппоненопластика с использованием транспозиции сухожилия собственного разгибателя 2 пальца.

Послеоперационный период протекал гладко.

Послеоперационный осмотр пациента 23.04.1997 г. выявил значительное улучшение схвата кистью. Объем активных движений в суставах длинных пальцев составил 110-125 градусов, сила схвата 17 кг. Восстановление болевой, температурной, глубокой и поверхностной дискриминационной тактильной чувствительности по всей ладонной поверхности кисти до уровня S2-S3 (фиг.5, 6).

Автором выполнены две подобные операции и в обоих случаях использование васкуляризированного отрезка локтевого нерва позволило восстановить чувствительность по ладонной поверхности кисти до уровня S2-S3.

Таким образом, предложенный способ позволяет более качественно и эффективно восстановить чувствительность по всей ладонной поверхности кисти при тотальном дефекте срединного нерва на предплечье.

Список источников информации

1. Foerster О. "Vortrag gehaten an der ausserordentlichen jagung der Deutschen Orthopadischen Gasellschaft аm В. Under 9.2.1916 in Berlin Munch Med Wochenschr 63:283, 1916.

2. Millesi H., Meissl G. and Berger A. "Further experience with interfascicular grafting of the median, ulnar and radial nerves. J.Bone Joint Surg. 58:209, 1976.

3. Taylor G.I. and Ham F.J. "The free vascularized nerve gfaft" Plast Reconstr Surg 57:413,1976.

4. Strange F.G.S. "An operation for nerve pedicle grafting". - Br.J.Surg., 1984, 34:423.

Формула изобретения

Способ восстановления иннервации кисти при дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье, включающий сшивание центральных концов поврежденных срединного и локтевого нервов, пересечение локтевого нерва, реверсирование его отрезка и сшивание с периферическим концом срединного нерва, отличающийся тем, что выделяют локтевой нерв с кровоснабжающей его сосудистой аркадой от уровня подмышечной впадины до предплечья, перевязывают и отсекают верхние коллатеральные локтевые сосуды у места их отхождения от плечевых, реверсируют отрезок локтевого нерва на предплечье, который сшивают с концом срединного нерва на уровне локтевой ямки, а на уровне лучезапястного сустава - с дистальными отрезками срединного нерва и поверхностной ладонной ветвью локтевого нерва.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6