Способ хирургического лечения стеноза позвоночного канала

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении травм и заболеваний позвоночника. Сущность: в поврежденный и смежные с ним позвонки попарно вводят транспедикулярно винты, соединяя их затем штангами по боковым сторонам позвоночника, при этом в поврежденный позвонок винты вводят на глубину ножки дуги, причем винты выполнены в виде конуса, длиной 16-22 мм и в основании имеют ограничитель в виде шайбы, что снижает возможность возникновения интра- и послеоперационных осложнений, связанных со вторичным смещением фрагментов тела позвонка, техническими трудностями при выполнении переднего спондилодеза и развитием вторичного остеохондроза в смежных сегментах, позволяет максимально сохранить подвижность позвоночника за счет фиксации наименьшего количества сегментов позвонков.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении травм и заболеваний позвоночника.

При травматическом, опухолевом и другом поражении позвоночника нередко возникает сдавление дурального мешка отломками позвонка, опухолевой массой и фрагментами межпозвонковых дисков. Сдавление содержимого позвоночного канала всегда сопровождается нарушением гемо- и ликвородинамики спинного мозга с развитием неврологических осложнений различной степени тяжести в зависимости от уровня и формы компрессии. Помимо этого вышеперечисленные нарушения могут возникать в результате нарушения опорной функции позвоночника с развитием деформации (кифотической или боковой) позвоночного столба, приводящей к уменьшению диаметра позвоночного канала, т.е. развитию стеноза, натяжению твердой мозговой оболочки и сосудов, питающих его нервные образования.

Целью хирургического лечения данной патологии является декомпрессия дурального мешка путем восстановления анатомических соотношений в поврежденном сегменте позвоночника, а также стабилизация позвоночного столба.

В целом все декомпрессирующие операции разделяются на две большие группы: операции, выполняемые из заднего доступа - различные виды ляминэктомии, когда от сдавления освобождаются задние отделы дурального мешка, и из передних доступов, когда освобождаются передние отделы дурального мешка. К первой группе оперативных вмешательств относятся различные модификации способа ляминэктомии, предложенные Павлом Эгинским (VII век н.э.) и примененные затем в 1886 г. W. McEwen при переломе позвоночника и V. Horsley в 1887 г. при опухоли спинного мозга (Лившиц А.В. / Хирургия спинного мозга // М., Медицина, 1990, 350 с.). Данный способ заключается в удалении дуги пораженного позвонка в пределах суставных отростков, в результате чего достигается декомпрессия заднего отдела дурального мешка. Освобождение от сдавления передних отделов дурального мешка достигается резекцией тел позвонков и межпозвонковых дисков. Впервые выполненная в 1931 г. В.Д.Чаклиным операция по резекции межпозвонкового диска из переднего доступа (Чаклин В.Д. Новый метод операции на позвоночнике. // Труды Свердловского НИИ травматологии и ортопедии. - Свердловск. - 1933. Сб.1. - С.113) в дальнейшем получила бурное развитие. Данная методика позволяла не только выполнить декомпрессию, но и путем внедрения трансплантата или имплантата на место резецированного позвонка или диска добиться надежной стабилизации позвоночника.

На современном этапе оказания помощи пациентам со стенозом позвоночного канала наибольшее предпочтение отдается комбинации этих операций, позволяющих осуществить полную декомпрессию дурального мешка и его содержимого. Однако их недостатком является необходимость выполнения достаточно объемных оперативных вмешательств, включающих травматичные доступы, необходимость резецировать связочный аппарат позвоночного сегмента, разрушать межпозвонковые суставы, резецировать части позвонка. Эти операции являются серьезным испытанием для пациента, нередко приводящим к серьезным осложнениям.

Вместе с тем у значительной группы пациентов для достижения декомпрессии невральных структур нет необходимости в выполнении таких травматичных операций. К этой категории относятся больные, у которых стеноз позвоночного канала явился следствием нарушения опорной функции позвоночника с развитием деформации при сохранении целостности его задних отделов (задняя часть тела позвонка, задняя продольная связка и дуга позвонка). Поэтому хирурги разрабатывают новые способы оперативного лечения, позволяющие выполнить полную декомпрессию дурального мешка и его карманов, снизив операционную травму для пациента.

Особое место в решении этой проблемы отведено использованию транспедикулярных систем для выполнения закрытой, без вскрытия позвоночного канала, декомпрессии. Большой вклад в развитии данного направления внесло появление современных фиксирующих устройств, из которых главная роль на сегодняшний день отводится транспедикулярной фиксации. Данная концепция была впервые предложена Michele и Krueger еще в 1949 г. (Корнилов Н.В., Усиков В.Д. / Повреждения позвоночника // СПб, Морсар АВ, 2000, 232 с.). В 1963 г. Roy-Camille и R. Judet в 1964 г. осуществили эту идею на практике. В дальнейшем данный способ фиксации получил бурное, повсеместное развитие, и устройство для транспедикулярного остеосинтеза стало применяться не только с целью фиксации поврежденных сегментов позвоночника, но и для их репозиции.

Большой вклад в разработку способов закрытой декомпрессии внесли специалисты Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина. Ими были предложены способы закрытой декомпрессии спинного мозга аппаратами для транспедикулярной фиксации, как погружными, так и внешними.

Наиболее близким к заявляемому является способ закрытой декомпрессии дурального мешка и его содержимого по методике А.В. Лаврукова (в книге: Лавруков А.В., Томилов А.Б. / Остеосинтез аппаратом внешней фиксации у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника // Екатеринбург, 2002, 207 с.). Согласно этому способу из заднего доступа попарно вводятся транспедикулярные винты в поврежденный и смежные с ним позвонки в направлении через ножки дуги в тело позвонка до вентральной замыкающей пластинки. При этом для достижения оптимальных условий репозиции, винты вводятся в поврежденный позвонок и, как минимум, в два позвонка выше и один ниже его. Затем, в зависимости от формы деформации позвоночника, компрессионно-дистракционными и смещающими усилиями устраняют кифотическую деформацию поврежденных сегментов позвоночника и перемещают позвонки по отношению друг к другу в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Устранив смещение тела позвонка и восстановив анатомические соотношения в сегменте, винты жестко фиксируются штангами продольно с двух сторон.

Недостатком способа является то, что даже в самых простых случаях, при повреждении одного позвонка, для достижения результата репозиции и надежной фиксации приходится фиксировать дополнительно минимум три позвонка, что в свою очередь приводит к выраженному ограничению подвижности позвоночного столба, значительной перегрузке смежных с фиксированными позвоночных сегментов за счет перераспределении нагрузок. Это приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках и суставах смежных с поврежденным позвонком сегментов. Введение транспедикулярных винтов в поврежденный позвонок до вентральной замыкающей пластинки (т.е. на всю глубину) не позволяет в полном объеме использовать его, как центральный для репозиционных усилий, так как при избыточном давлении на них в переднем направлении возможно значительное смещение отломком тела позвонка. Помимо этого, использование данных винтов может привести к смещению отломков тела позвонка при их введении, что в последующем может препятствовать консолидации перелома. При необходимости замещения поврежденного тела позвонка для создания опорного спондилодеза или его пластики, что осуществляется вторым этапом оперативного лечения, данные винты являются серьезным препятствием для выполнения этих манипуляций. Как показывает наш клинический опыт, проведение оперативного вмешательства по способу-прототипу нередко приводит к таким осложнениям, как возникновение вторичного остеохондроза в смежных с фиксируемыми сегментах, техническим трудностям при выполнении вентрального спондилодеза, вторичному смещению отломков тела позвонка и замедленной консолидации, что в конечном счете удлиняет сроки лечения больных ввиду необходимости длительного реабилитационного лечения.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении числа интра- и послеоперационных осложнений использованием конусообразных транспедикулярных винтов длиной 16-25 мм с ограничителем в основании в виде шайбы.

Этот результат достигается тем, что при введении транспедикулярных винтов попарно через ножки дуг в поврежденный и смежный с ним позвонки, с последующим соединением их штангами по боковым сторонам, согласно изобретению, в поврежденный позвонок транспедикулярные винты вводят на глубину ножки дуги, причем эти винты выполнены в виде конуса, длиной 16-25 мм и в основании имеют ограничитель в виде шайбы.

Использование для введения в поврежденный позвонок на глубину ножки дуги транспедикулярных винтов в зависимости от величины ножки дуги длиной 16-25 мм (стандартные винты имеют длину 45-55 мм) исключает возможность вторичного смещения костных фрагментов тела позвонка при выполнении репозиции. При необходимости замещения тела поврежденного позвонка использование предлагаемых нами укороченных винтов не мешает выполнению второго этапа операции из переднего доступа по установке имплантата и обеспечивает нормальную консолидацию костных фрагментов, что способствует созданию надежного вентрального спондилодеза. При этом выполнение транспедикулярных винтов в виде конуса позволяет предотвратить миграцию их в тело позвонка при выполнении его репозиции, что во-первых, исключает возможность вторичного смещения фрагментов поврежденного позвонка, во-вторых, сокращает количество сегментов, обеспечивающих стабилизацию позвоночника. Это, в свою очередь, снижает частоту появления вторичного остеохондроза в смежных с поврежденным сегментах.

Все вышеперечисленное свидетельствует о значительном сокращении количества интра- и послеоперационных осложнений.

Сущность метода поясняется примерами.

Пример 1. И/Б №3615. Больная З., 16 лет.

Диагноз: Компрессионно-оскольчатый неосложненный перелом тела LII позвонка, стеноз позвоночного канала на уровне повреждения, кифоз 20.

Травма получена 7.05.01 в результате падения на лестнице. По скорой помощи доставлена в отделение патологии позвоночника РНИИТО им. Р.Р.Вредена. При осмотре отмечался выраженный болевой синдром, резко усиливающийся при вертикальной нагрузке. Радикулоишемия L1-2 корешков с обеих сторон. Рентгенологически определялась кифотическая деформация LII позвонка II степени с его смещением в сторону позвоночного канала, стеноз позвоночного канала, кифоз сегмента LI-LIII - 20.

16.05.01 оперативное лечение - транспедикулярный репозиционно-стабилизирующий остеосинтез LI-LII-LIII позвонков с одномоментной редукцией тела LI.

Из заднего доступа попарно введены конусообразные транспедикулярные винты длиной 25 мм на глубину ножки дуги LII позвонка, затем попарно введены стандартные транспедикулярные винты длиной 50 мм в тела LI и LIII позвонков. Затем при помощи репозиционного устройства путем смещения (редукции) поврежденного позвонка кпереди произведено восстановление передне-заднего размера позвоночного канала. Используя конусообразные винты как центр опоры, воздействуют на головки выше- и нижележащих винтов, устраняя кифотическую деформацию сегмента и тем самым устраняя компрессию дурального мешка. После этого головки всех винтов попарно соединяют при помощи штанг по боковым сторонам позвоночника. Продолжительность операции 1 ч 50 мин, кровопотеря 350 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При рентгенологическом контроле непосредственно после операции кифоз сегмента LI- LIII в пределах физиологической величины - 5. Тело поврежденного позвонка полностью расправлено (восстановлены его анатомические размеры). Больной встал на вторые сутки после операции, при этом болевая и корешковая симптоматика полностью регрессировала.

На контрольном осмотре через 1,5 года (в октябре 2002 г.) сохраняется рентгенологический результат, достигнутый во время операции, отмечается консолидация перелома тела LII позвонка, признаков вторичного остеохондроза в сегментах, смежных с поврежденным, нет, положение винтов правильное, миграции винтов нет. Больная вернулась к учебе, жалоб не предъявляет.

Пример 2. И/Б №6008. Больной Ч., 28 лет.

Диагноз: Промежуточный период позвоночно-спинномозговой травмы. Компрессионно-оскольчатый перелом тела ThXII со стенозом позвоночного канала на уровне повреждения, посттравматическая кифотическая деформация 38, ушиб, компрессия поясничного утолщения и корешков конского хвоста. Нижний парапарез.

Сопутствующий диагноз: перелом правого бедра в средней трети, остеосинтез пластиной. Перелом обеих лодыжек левой голени.

Травма получена в результате падения груза на спину 25.07.02. В одном из городских стационаров, куда больной был доставлен скорой помощью, произведены противошоковые мероприятия, закрытая ручная репозиция перелома лодыжек, в отсроченном порядке произведена открытая репозиция перелома бедра и остеосинтез пластиной. Для дальнейшего лечения 24.08.02 поступил в отделение патологии позвоночника РНИИТО. При осмотре отмечался выраженный болевой синдром в поясничной области с иррадиацией в нижние конечности, гиперпатия по LII-SI справа. Снижение мышечной силы в ногах до 3-4 баллов. Рентгенологически определялась посттравматическая вентральная деформация тела ThXII, со смещением кзади, деформация смежных дисков, стеноз повоночного канала, что подтверждено результатами позитивной миелографии. Кифоз сегмента ThXI-ThXII - 38.

02.09.02 произведена операция - из заднего доступа попарно введены транспедикулярные винты в виде конуса длиной 20 мм на глубину ножки дуги ThXII позвонка, затем попарно введены стандартные транспедикулярные винты длиной 50 мм в тела ThXI и LI позвонков. После этого при помощи репозиционного устройства путем смещения (редукции) поврежденного позвонка кпереди произведено восстановление передне-заднего размера позвоночного канала. Затем, используя конусообразные винты как центр опоры, воздействием на головки выше- и нижележащих винтов устранена кифотическая деформация сегмента и тем самым завершено ремоделирование формы и объема позвоночного канала с устранением компрессии дурального мешка. Затем головки всех винтов попарно соединены при помощи штанг по боковым сторонам позвоночника. Продолжительность операции 2 ч, кровопотеря 560 мл. Послеоперационный период без осложнений.

По результатам послеоперационного рентгенологического контроля кифоз сегмента ThXI-ThXIl в пределах физиологической величины - 10.

17.09.02 произведен второй (вентральный) этап операции. Из переднего, поддиафрагмального доступа выполнена резекция диска ThXI-ThXII и части тела ThXII. После этого между 11 и 12 грудными позвонками был установлен аутотрансплантат из гребня подвздошной кости без технических трудностей. Проведен курс консервативного восстановительного лечения. Послеоперационный период без осложнений.

Достигнут значительный регресс неврологической симптоматики: увеличение мышечной силы в нижних конечностях до 5-4 баллов, купирован болевой синдром. Через 3 дня после второго этапа больной начал ходьбу с опорой.

На контрольных рентгенограммах (15.11.02): положение конструкции правильное, стеноз позвоночного канала устранен, кифоз сегмента ThXI-ThXII - 10, протяженность спереди - 6,3 см, сзади - 7,1 см.

К настоящему времени предлагаемым способом прооперировано 30 человек с травматическим и 4 пациента с опухолевым поражением позвоночника. За 3 года клинической апробации данного способа не было отмечено случаев возникновения вторичного остеохондроза в смежных сегментах и нарушения сроков консолидации перелома.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет следующие преимущества:

- Способ снижает до минимума возможность возникновения интра- и послеоперационных осложнений, связанных со вторичным смещением фрагментов тела позвонка, техническими трудностями при выполнении переднего спондилодеза и развитием вторичного остеохондроза в смежных сегментах, в то время как при использовании других известных способов данные осложнения не редки.

- Способ позволяет максимально сохранить подвижность позвоночника за счет фиксации наименьшего количества сегментов позвонков, что предотвращает развитие вторичного остеохондроза в смежных с поврежденным сегментах, в то время как в способе-прототипе из-за большого количества фиксируемых сегментов потери подвижности позвоночного столба значительны.

- За счет использования укороченных конусообразных винтов позволяет выполнять полный объем операций на передних отделах позвоночника, в то время как в других способах использование стандартных винтов часто не позволяет установить имплантат в дефект тела поврежденного позвонка для создания опорного спондилодеза.

Способ разработан в Российском Научно-Исследовательском Институте Травматологии и Ортопедии им. Р.Р.Вредена и прошел клиническую апробацию в отделении патологии позвоночника у 34 больных с положительным результатом.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения стеноза позвоночного канала, включающий введение через ножки дуг попарно в поврежденный и смежные с ним позвонки транспедикулярных винтов с соединением их затем штангами по боковым сторонам позвоночника, отличающийся тем, что в поврежденный позвонок транспедикулярные винты вводят на глубину ножки дуги, причем эти винты выполнены в виде конуса длиной 16-25 мм и в основании имеют ограничитель в виде шайбы.