Способ удаления парамедианных грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. В ходе операции при подходе к грыже и выявлении напряжения дурального мешка и манжетки корешка спинного мозга осуществляют тракцию и производят пункцию субарахноидального пространства в области дурального мешка на 4-5 мм выше компрессии и эвакуируют дозированно 25-30 мл ликвора. Затем производят удаление грыжи под эндоскопическим контролем. Способ позволяет снизить травматичность операции. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с парамедианными грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Известен хирургический способ лечения парамедианных грыж межпозвонковых дисков, заключающийся в проведении традиционного заднего двустороннего доступа. В зависимости от размеров и расположения грыжи производится геми- или ламинэктомия выше- и нижележащих позвонков (Хелимский А.М. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. Хабаровск 2000 г., с.135-139).

Существенным недостатком данного известного способа является высокая его травматичность, так как при этом скусываются на большом протяжении задние опорные структуры позвоночника. В дальнейшем все это, несомненно, приводит к нестабильности позвоночника в данном сегменте и развитию выраженного болевого синдрома. Кроме этого при данной локализации грыжи ее интраоперационная визуализация и удаление всегда сопряжено со значительной тракцией корешка и дурального мешка. Все это при непосредственной манипуляции на грыже диска ведет к дополнительной травматизации корешков конского хвоста и нередко к углублению неврологической симптоматики, что значительно ухудшает клинические результаты лечения.

Известен способ хирургического лечения парамедианных грыж межпозвоночных дисков, заключающийся в микрохирургическом доступе с использованием специальных инструментов и микроскопа, позволяющего хорошо рассмотреть грыжу и ее соотношение с окружающими структурами (Мусалатова Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. М., “Медицина”, 1998 г., с.49-56).

Недостатком данного способа является то, что он также довольно травматичен. Из-за резкого напряжения и плохой смещаемости дурального мешка удалить парамедианно расположенную грыжу удается, как правило, из двустороннего доступа. Значительная тракция корешка и дурального мешка при удалении грыжи также ведет к дополнительной травме корешков спинного мозга, что в конечном итоге ведет к развитию стойкой невралгии в виде пареза стопы и нарушения функции тазовых органов.

Наиболее близким к заявляемому является способ, описанный Щербуком Ю.А., Парфеновым В.Е., Топтыгиным С.В. (Значение интраоперационной нуклеоскопии при открытой микродискэктомии в предупреждении рецидивов пояснично-крестцовых радикулитов. VI международный симпозиум. Современные минимально инвазивные технологии. СПб., 2001, с.162-163).

Авторы используют микрохирургический одно- или двусторонний доступ к грыже диска с применением эндовидеотехники на наиболее ответственных этапах операции. Этот способ является также довольно травматичным, так как подход к грыже осуществляется нередко с двух сторон. Из-за выраженного напряжения дурального мешка, возникающего в результате его сдавления грыжей и большого скопления в нем ликвора, эндоскопическая визуализация грыжи весьма затруднена, а порой невозможна. Кроме этого подход и удаление грыжи всегда сопровождается довольно грубой тракцией корешка и дурального мешка, лежащих на грыже. Все это также приводит к травматизации нервных образований и ухудшению клинических результатов лечения.

Задачей предлагаемого способа является удаление парамедианной межпозвонковой грыжи диска с минимальной травматизацией опорных структур позвоночника и корешков конского хвоста.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект - рано активизировать больного, исключить неврологический дефицит, уменьшить пребывание больного на койке и значительно улучшить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты лечения данной группы больных.

Технический результат достигается за счет использования нейрохирургом приемов, с помощью которых из одностороннего микрохирургического доступа представляется возможным уменьшить давление в манжетке корешка спинного мозга, в дуральном мешке, значительно повысить их мобильность (без особых усилий сместить их с грыжи) и улучшить при этом эндоскопический обзор эпидурального пространства в месте локализации грыжи и затем тотально удалить ее.

Поставленная задача решается за счет того, что в момент тракции производят пункцию субарахноидального пространства в области дурального мешка на 4-5 мм выше компрессии и эвакуируют дозированно 25-30 мл цереброспинальной жидкости до снижения напряжения в дуральном мешке и манжетке корешка спинного мозга.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении больного с подозрением на парамедианную грыжу межпозвонкового диска проводится тщательное клиническое обследование пациента с использованием современных методов нейроинтроскопии (МРТ позвоночника). При подтверждении межпозвонковой грыжи диска пояснично-крестцового отдела позвоночника ему предлагалось оперативное вмешательство.

В положении на боку под эндотрахеальным наркозом больному проводили на стороне локализации грыжи линейный парамедианный разрез мягких тканей. На уровне локализации грыжи скелетировали полудужки прилежащих позвонков. В междужковом пространстве иссекалась желтая связка и осуществлялся подход к манжетке сдавленного корешка спинного мозга и дуральному мешку.

Дальнейшие манипуляции, связанные с подходом и удалением грыжи диска, осуществлялись микроинструментами под контролем эндосвидеоскопии. Но в месте локализации грыжи диска всегда выявлялось выраженное напряжение дурального мешка и манжетки корешка спинного мозга. Они всегда были оттеснены кзади и прижаты к дужкам позвонков. Дополнительная резекция части выше и нижележащих краев дужек (интерляминэктомия) не позволяла подойти к грыже, так как этому препятствовало сохраняющееся напряжение твердой мозговой оболочки. Попытки сместить манжетку корешка и всего дурального мешка не давали результата - они были неподвижны и грубая манипуляция на них могла бы вызвать травму корешков спинного мозга. Из-за отсутствия свободной полости невозможно было ввести эндоскоп в эпидуральное пространство и визуализировать грыжу.

Для снятия напряжения в манжетке корешка спинного мозга и дуральном мешке и создания хорошей мобильности и исключения их травмы в момент тракции иглой производилась пункция субарахноидального пространства в области дурального мешка на 4-5 мм выше его компрессии. Дозированно эвакуировалось 25-30 мл цереброспинальной жидкости до полного снятия напряжения твердой мозговой оболочки.

Этот прием позволял затем без усилия провести смещение корешка и дурального мешка с грыжи диска, хорошо обнажить эпидуральное пространство. Затем ввести эндоскоп и визуализировать грыжу диска и под его контролем тотально и атравматично ее удалить.

После удаления грыжи диска напряжение твердой мозговой оболочки исчезало, корешок расправлялся. На этом операция завершалась. Накладывались глухие швы на рану.

Пример конкретного выполнения

Больной А., 1952 г.р., И/Б №1182, поступил в нейрохирургическое отделение ГУЗ ККБ с диагнозом: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, парамедианная грыжа диска L4-L5 справа.

Из анамнеза выяснено, что поясничным остеохондрозом страдает около 4-5 лет, когда стал отмечать боль в поясничном отделе позвоночника. Последние 4 месяца появилась и стала прогрессировать боль в обеих ногах по задненаружной поверхности бедер и голеней (больше справа). Появились признаки атрофии мышц голеней. Курсы лечения у невропатолога в течение двух месяцев без эффекта. Госпитализирован в нейрохирургическое отделение.

В неврологическом статусе при поступлении у больного выявлялся ирритативный болевой корешковый синдром L5 и S1 с двух сторон, признаки атрофии мышц голеней, выпрямление поясничного лордоза. Локальная болезненность при пальпации остистого отростка L5 с ирритацией болей в подколенные области и заднюю поверхность бедер. Расстройства чувствительности по корешковому типу в зоне иннервации L5 и менее выражено S1 c обеих сторон по типу гипестезии.

На обзорных R-граммах позвоночника в 2-х проекциях отмечаются явления остеохондроза поясничного отдела позвоночника, снижение высоты диска L4-L5.

МР-томография позвоночника: на уровне L4-L5 позвонков выявлена парамедианная правосторонняя секвестрированная грыжа диска размером 13 мм с воздействием на дуральный мешок и грубой его компрессией (см. фиг.1).

На основании клинико-томографического исследования больному был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, правосторонняя парамедианная грыжа L4-L5 диска.

В положении на здоровом боку под эндотрахеальным наркозом больному справа произвели линейный парамедианный разрез мягких тканей на уровне Л4-Л5 позвонков. На уровне локализации грыжи скелетировали полудужки Л4 и Л5 позвонков. В междужковом пространстве иссекли желтую связку и осуществили подход к манжетке Л4 корешка спинного мозга и дуральному мешку на уровне грыжи.

Дальнейший ход операции и все манипуляции, связанные с подходом и удалением грыжи диска, осуществлялись микроинструментами под контролем эндосвидеоскопии. В месте локализации грыжи диска определялось выраженное напряжение дурального мешка и манжетки корешка спинного мозга из-за их компрессии грыжей Л4-Л5 диска. Они были оттеснены кзади и прижаты к дужкам позвонков. Для мобилизации дурального мешка произведена дополнительная резекция части выше и нижележащих краев дужек (интерляминэктомия). Но это не помогло, так как этому препятствовало сохраняющееся напряжение твердой мозговой оболочки. Попытки сместить манжетку корешка и всего дурального мешка не дали результата. Они были почти неподвижны и грубая манипуляция на них могла бы вызвать травму корешков спинного мозга. Вся эта ситуация не позволила ввести эндоскоп в эпидуральное пространство и визуализировать грыжу.

Для ее разрешения и снятия напряжения в манжетке корешка спинного мозга и дуральном мешке и создания хорошей мобильности и исключения их травмы в момент тракции произвели иглой пункцию субарахноидального пространства в области дурального мешка на 5 мм выше его компрессии. Дозированно эвакуировано 28 мл цереброспинальной жидкости. Это привело к полному снятию напряжения твердой мозговой оболочки и позволило без усилия провести смещение корешка и дурального мешка с грыжи диска и хорошо обнажить эпидуральное пространство. В него введен эндоскоп и визуализирована секвестрированная грыжа диска размером 22,5. Она перфорировала заднюю продольную связку и спереди сдавливала Л4 корешок и дуральный мешок. Используя видеоконтроль, микроинструментами грыжа удалена полностью.

После удаления грыжи диска напряжение твердой мозговой оболочки исчезло, корешок расправился. На этом операция завершилась. Наложены глухие швы на рану.

В послеоперационном периоде, учитывая сохранность заднего опорного комплекса и отсутствие углубления неврологической симптоматики, больному разрешено ходить на вторые сутки после операции. Корешковые боли прошли сразу же после операции.

Контрольная МР-томография подтвердила отсутствие грыжи (см. фиг.2). Больной выписан из клиники через 9 дней после операции. Спустя 4 месяца болей нет. Сохраняется легкая гипестезия в зоне Л4 корешка справа. Приступил к работе.

Таким образом, разработанный метод атравматичного удаления парамедианной грыжи диска с эвакуацией 28 мл цереброспинальной жидкости из субарахноидального пространства позволяет значительно уменьшить напряжение манжетки корешка и дурального мешка, без усилий провести его тракцию и полностью удалить парамедианную грыжу с хорошим функциональным результатом.

Формула изобретения

Способ удаления парамедианных грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника путем выполнения подхода к месту локализации грыжи и удаления ее под контролем эндовидеоскопии, отличающийся тем, что в ходе операции при подходе к грыже и выявлении напряжения дурального мешка и манжетки корешка спинного мозга, производят пункцию субарахноидального пространства в области дурального мешка на 4-5 мм выше компрессии и эвакуируют дозированно 25-30 мл цереброспинальной жидкости.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2