Способ прогнозирования развития гемофтальма у больных сахарным диабетом

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии. Способ позволяет повысить точность прогнозирования развития гемофтальма у больных сахарным диабетом. Проводят инструментальное обследование с помощью биомикроскопии, гониоскопии и тонографии, при этом дополнительно определяют уровень гликозилированного гемоглобина крови больного и при выявлении биомикроскопией аневризм и кровоизлияний в прелимбальных сосудах, гониоскопией - васкуляризации в углу передней камеры и визуализации сосудов корня радужной оболочки, тонографией - снижения истинного внутриглазного давления Р_о ниже 15,0 мм рт. ст. и повышения содержания гликозилированного гемоглобина в 1,5 и более раз относительно нормы прогнозируют развитие у больных сахарным диабетом гемофтальма. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования развития гемофтальма у больных сахарным диабетом.

Причинами слепоты при сахарном диабете являются кровоизлияние в стекловидное тело, макулопатия, отслойка сетчатки, вторичная глаукома, осложненная катаракта. Из них на ретинопатию с ее осложнениями приходится 70%, а 30% составляют другие поражения глаз (Балаболкин М.И. Сахарный диабет. - М., 2000).

Кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) - одно из грозных глазных осложнений диабета - часто носит рецидивирующий характер. Известны методы медикаментозного и хирургического лечения гемофтальма.

Известен способ лечения рецидивирующего гемофтальма и отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии (патент РФ 216007), который предусматривает проведение хирургического лечения в виде витрэктомии и использования в качестве тампонирующего вещества деоксигенированного перфторорганического соединения.

Л.Л. Ефремова предложила медикаментозный метод лечения гемофтальма путем использования препарата системной энзимотерапии вобэнзима ("Применение препарата системной энзимотерапии вобэнзима в лечение гемофтальмов и иридоциклитов" Диссертация канд. мед. наук, 2000).

Однако в предложенных способах не отражены данные, позволяющие прогнозировать и профилактировать кровотечение в стекловидное тело.

Известны несколько способов диагностики и прогнозирования развития сосудистых поражений сетчатки при диабете, в которых используются различные показатели реологии и обменных процессов, так как у больных сахарным диабетом нарушено динамическое равновесие окислительно-восстановительных процессов в организме, а также протеолитических и ингибиторных систем эритроцитов, обеспечивающих координированное и направленное действие ферментов клетки.

Известен способ диагностики диабетической микроангиопатии путем клинико-лабораторного обследования, при котором проводят определение альфа-2-гаптоглобина в сыворотке крови и при наличии последнего диагностируют диабетическую микроангиопатию (авт. св. 15645530).

Известен способ диагностики доклинической стадии диабетической ретинопатии, при котором путем определения уровня 2,3 дифосфоглицериновой кислоты в сыворотке крови, дополнительно определяют величину амплитуды 1a-волны ганц-фельд электроретинограммы и при увеличении ее амплитуды не менее чем в 1,5 раза относительно нормы при наличии снижения уровня 2,3 дифосфоглицерофосфата и снижении или неизменности индекса осцилляторных потенциалов относительно нормы диагностируют доклиническую стадию диабетической ретинопатии (авт. св. 1573420).

Известен также способ диагностики диабетической ретинопатии путем определения радиоиммунологическим методом уровня тироксинсвязывающего глобулина и при повышении его в 1,5 и более раз относительно контроля диагностируют диабетическую ретинопатию (патент РФ 2071059).

Известен способ прогнозирования развития диабетической ретинопатии путем иммунологического исследования слезной жидкости, отличающийся тем, что в слезной жидкости определяют концентрацию иммуноглобулина А и при значениях не менее 0,20 г/л прогнозируют переход непролиферативной стадии диабетической ретинопатии в пролиферативную (патент РФ 2124727).

Во всех приведенных авторских свидетельствах и патентах основное внимание обращено на разные биохимические показатели крови, которые отражают степень изменения в окислительно-восстановительных процессах в организме больного диабетом и в сосудах сетчатки, но не позволяют прогнозировать кровотечение в стекловидное тело.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу прогнозирования развития гемофтальма у больных сахарным диабетом является способ диагностики декомпенсации сахарного диабета (авт. св. 1772747), выбранный за прототип, в котором по содержанию гликозилированного гемоглобина определяют способность эритроцитов сортировать витальные красители и при содержании гликозилированного гемоглобина 6,92% и более и сорбционной способности эритроцитов 52,2% и более диагностируют декомпенсацию сахарного диабета. Способ диагностики декомпенсации сахарного диабета позволяет оценить тяжесть общего течения сахарного диабета и состояние больного в целом, однако не позволяет оценить состояние органа зрения, нет данных, позволяющих прогнозировать возможность кровотечения в стекловидное тело. Показатель гликозилированного гемоглобина является одним из наиболее информативных, отражающих степень гипоксии в организме. Именно гипоксия является тем негативным фоном, на котором происходит неоваскуляризация в оболочках глаза, приводящая к кровоизлияниям в сетчатку и стекловидное тело. Однако, далеко не у всех больных диабетом с рецидивирующими кровоизлияниями в сетчатку происходит кровотечение в стекловидное тело.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является повышение точности прогнозирования развития гемофтальма у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией.

Технический результат заявляемого изобретение - своевременное предотвращение развития гемофтальма у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией.

Указанная задача осуществляется путем инструментального обследования: биомикроскопии, гониоскопии, офтальмоскопии, тонографии и дополнительного определения уровня гликозилированного гемоглобина в крови больного. При выявлении патологической васкуляризации перилимбальных сосудов, корня радужной оболочки и угла передней камеры, снижении истинного внутриглазного давления ниже 15,0 мм рт. ст. и повышении уровня гликозилированного гемоглобина в 1,5 раза и выше прогнозируют вероятность развития гемофтальма.

Для выявления наиболее информативных признаков, характерных для развития гемофтальма, обследовано 2 группы больных диабетом: с диабетической ретинопатией (30 больных) - 1 группа; 2 группа - 32 больных с диабетической ретинопатией, осложнившейся гемофтальмом. Всем больным было проведено общее соматическое обследование и офтальмологическое, а также изучены некоторые биохимические показатели крови (АВР - активированное время; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; ТВ - тромбиновое время; Ф - фибриноген; ФА - фибринолитическая активность; НТ - гематокрит; РСТ - тромбокрит; гликозилированный гемоглобин и др.).

На основании проведенных исследований и полученных результатов выявлены наиболее достоверные признаки, позволяющие с высокой вероятностью прогнозировать развитие гемофтальма у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией.

У всех больных с гемофтальмом при биомикроскопии определялись существенные изменения в перилимбальных сосудах (аневризмы, кровоизлияния), при гониоскопии обнаружена патологическая васкуляризация в углу передней камеры, визуализация сосудов корня радужной оболочки; при томографии - установлено снижение истинного внутриглазного давления (Р_о 15 мм рт. ст. и ниже).

Из всех биохимических показателей достоверно и значительно изменился показатель гликозилированного гемоглобина, который повышался в 1,7 раза по отношению к норме.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Из локтевой вены широкой силиконированной иглой берут натощак 10 мл крови в пробирку, содержащую 2 мл 3,8% цитрата натрия. Центрифугируют ее 10 мин при 3 тыс. об/мин. Плазму удаляют. Оставшуюся эритроцитарную массу разделяют на 2 части. Одну часть трижды промывают 0,9% хлоридом натрия, каждый раз центрифугируя 10 мин при 3 тыс. об/мин, проводят гемолиз эритроцитов дистиллированной водой в соотношении 1:3. Далее проводят диализ проб против дистиллированной воды в течение 16-18 ч при 3-5^oС. После диализа гемолизат центрифугируют при 8 тыс. об/мин в течение 1 ч. К 4 мл очищенного таким образом гемолизата добавляют 2 мл 0,3% щавелевой кислоты. Смесь инкубируют на кипящей водяной бане в течение 1 ч. После охлаждения при комнатной температуре к ней добавляют 2 мл 40% трихлоруксусной кислоты, перемешивают и центрифугируют 10 мин при 3 тыс. об/мин, 4 мл супернатанта смешивают с 1 мл 0,05% тиобарбитуровой кислоты и смесь инкубируют в термостате 40 мин при 40^oС. Еще через 20 мин проводят определение оптической плотности в кювете с длиной оптического пути 10 мм против дистиллированной воды на ФЭК-56М при длине волны 44010 мм. По данным Гриншпун М. Н. и с оавт. оптическая плотность 0,029 соответствует 1% гликозилированного гемоглобина.

Биомикроскопию производили с помощью щелевых ламп фирм "Carl Zeiss Jena" и "Opton" (Германия) по стандартной методике (Шульпина Н. Б., 1966).

Тонографию осуществляли с использованием тонографа глазного ТНГ-6М по методике А. П. Нестерова (1982). Оценивали показатели истинного внутриглазного давления (Р_о) и гидродинамические коэффициенты: легкости оттока С (мм/мин мм рт.ст.), минутного объема водянистой влаги F (мм/мин).

Гониоскопию осуществляли с помощью четырехзеркальной линзы Ван - Бойнингена и трехзеркальной линзы Гольдмана. При этом оценивали ширину радужно-роговичного угла и наличие в нем новообразованных сосудов.

Пример 1 Пациент Н., 58 лет (ист. бол. 118/2001).

Ds: Сахарный диабет, II тип. Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.

В анамнезе - страдает сахарным диабетом 8 лет. Уровень глюкозы 7,8-8,5 ммоль/л.

Острота зрения обоих глаз=0,3 н/к.

При биомикроскопии определяются микроаневризмы, точечные кровоизлияния перилимбальных конъюнктивальных сосудов на правом глазу. Слева - только повышенная извитость и неравномерный калибр аналогичных сосудов. Атрофия радужки обоих глаз 1 ст. Рубеоза нет. В хрусталике - факосклероз.

При гониоскопии - справа виден большой круг кровообращения радужки, много новообразованных сосудов, идущих к трабекуле. Слева патологической васкуляризации нет.

Тонография OD: P_o - 11,8, C - 0,2, F - 0,39, P_o/C - 54.

OS: Р_о - 17,3, С - 0,22, F - 1,6, P_o/C - 75.

Глазное дно - аналогично на обоих глазах - светлые и пигментные очаги, микроаневризмы, кровоизлияния в парамакулярной области.

Уровень гликозилированного гемоглобина у больного - 8,9%.

Полученные данные позволяли прогнозировать развитие гемофтальма правого глаза. Была предложена соответствующая медикаментозная терапия, но больной от нее отказался.

Через два месяца у больного произошло кровотечение в стекловидное тело правого глаза, т.е. развился гемофтальм, по поводу которого была выполнена операция - витрэктомия.

Пример 2 Больная И., 54 лет (ист. бол. 455/2001).

Ds: Сахарный диабет, II тип. Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.

Страдает диабетом 9 лет. Уровень глюкозы 8-9 ммоль/л.

Острота зрения: Правого глаза=0,1 н/к.

Левого глаза=0,4 н/к.

При биомикроскопии: перилимбальные сосуды извитые, неравномерного калибра, определяются зоны аваскуляризации. Радужка сохранна, рубеоза нет, атрофия 1-2 ст.

В хрусталике - факосклероз.

При гониоскопии определяется умеренная пигментация трабекулы, патологической васкуляризации угла передней камеры нет.

Глазное дно - ДЗН бледные, границы четкие, много сливных светлых очагов, участки пролиферации и гиперпигментации, старые и свежие ретинальные кровоизлияния.

Тонография OD: Р_о - 17,3, С - 0,2, F - 1,68, Р_о/С - 75.

OS: Р_о - 17,3, С - 0,18, F - 1,31, P_o/C - 96.

Уровень гликозилированного гемоглобина - 6,6%.

Больная регулярно обследуется через 4-5 месяцев в течение 7 лет. Кровоизлияния в стекловидное тело не было.

В таблице представлены данные клинико-биохимических исследований у больных 1 группы с диабетической ретинопатией и 2 группы с гемофтальмом.

Данные, приведенные в таблице, демонстрируют специфичность сочетания патологической васкуляризации угла передней камеры со снижением истинного внутриглазного давления и повышением уровня гликозилированного гемоглобина в крови в 1,5 раза и выше по сравнению с нормой у больных с гемофтальмом по сравнению с группой больных с рецидивирующими кровоизлияниями в сетчатку, но без кровотечения в стекловидное тело.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет своевременно предупредить развитие гемофтальма у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией путем дополнительного использования методов биомикроскопии и гониоскопии для оценки переднего отдела глаза в сочетании с определением показателей гидродинамики, тем более что в офтальмологической практике пользуются в основном только оценкой остроты зрения и состоянием глазного дна для выбора лазерного лечения у больных с диабетической ретинопатией с целью профилактики кровоизлияний.

Формула изобретения

Способ прогнозирования развития гемофтальма у больных сахарным диабетом путем инструментального обследования с помощью биомикроскопии, гониоскопии и тонографии, отличающийся тем, что дополнительно определяют уровень гликозилированного гемоглобина крови больного и при выявлении биомикроскопией аневризм и кровоизлияний в прелимбальных сосудах, гониоскопией - васкуляризации в углу передней камеры и визуализации сосудов корня радужной оболочки, топографией - снижение истинного внутриглазного давления Ро ниже 15,0 мм рт. ст. и повышения содержания гликозилированного гемоглобина в 1,5 и более раз относительно нормы прогнозируют развитие у больных сахарным диабетом гемофтальма.

РИСУНКИ

Рисунок 1