Способ диагностики тяжести черепно-мозговой травмы

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии, неврологии и травматологии. Способ обеспечивает повышение точности диагностики тяжести черепно-мозговой травмы. Проводят изучение динамики свойств ликвора. При этом в качестве исследуемых свойств используют показатель преломления ликвора и при его значении от 1,38 единицы до 1,39 определяют легкую степень черепно-мозговой травмы, от 1,39 до 1,45 единиц - среднюю степень тяжести, а более 1,45 единиц - тяжелую степень черепно-мозговой травмы.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, неврологии и нейрохирургии, и может быть использовано при травме или оперативном вмешательстве при изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах для определения степени тяжести черепного слагаемого повреждения и прогнозирования его течения.

Изолированная и сочетанная острая черепно-мозговая травма вследствие нарушения ликвородинамики, центральных расстройств дыхания и кровообращения, нейроэндокринных дисфункций вызывает перестройку основных физиологических и биохимических процессов в организме. В последнее время все большее внимание уделяется возможности изучения ликвора - внеклеточной жидкости головного мозга - для отражения процессов, происходящих в пораженном головном мозге.

Исследование ликвора при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме является важным в диагностике тяжести поражения головного мозга.

Известные способы диагностики тяжести черепно-мозговой травмы связаны с особенностями клинического течения. В способе-прототипе оценка тяжести черепно-мозговой травмы связана с подсчетом эритроцитов в ликворе, с увеличением количества которых нарастает тяжесть травмы, изучением биохимических свойств ликвора ("Фазность клинического течения черепно-мозговой травмы" - сборник научных трудов под редакцией М.Г. Григорьева, Л.Б. Лихтермана, - Горький - 1979, с. - 121-130; Е.И.Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд "Неврология и нейрохирургия" - М. : Медицина, - 2000, с. 452 - 457). Недостатком указанного способа является длительность исследования при невысокой точности.

Изобретение направлено на решение задачи: повышение точности диагностики тяжести черепно-мозговой травмы.

Указанная задача достигается путем комплексного использования видоизмененных общелабораторных методик изучения динамики показателя оптического преломления ликвора.

Способ осуществляется следующим образом.

Стандартно осуществляют люмбальную пункцию. Берут несколько капель ликвора. Для быстрого определения показателя оптического преломления ликвора используется прибор рефрактометр ИРФ-22.

Наблюдая в зрительную трубу, и непосредственно по шкале прибора снимают отсчет величины показателя оптического преломления. Установку шкалы прибора производят по эталонному образцу с известным показателем преломления. Это показатель оптического преломления воды относительно воздуха при 20^oС, составляющий 1,33.

Определение показателя оптического преломления ликвора производится в проходящем белом свете.

Оптическая схема прибора состоит из визирной и отсчетной систем.

Визирная система. Лучи света от зеркала направляются в осветительную призму, проходят тонкий слой ликвора, измерительную призму, защитное стекло, компенсатор и попадают в объектив, далее, преломляясь призмой, проходят пластину с перекрестием и через окуляр попадают в глаз наблюдателя.

Отсчетная система. Осветительное зеркало подсвечивает шкалу, изображение которой призмой и микрообъективом через призмы проектируется в фокальную плоскость окуляра.

Таким образом, в поле зрения окуляра можно одновременно наблюдать границу раздела, проектируемую визирной системой, перекрестие пластинки и штрихи шкалы, проектируемые отсчетной системой. Измерительная головка жестко соединена со шкалой отсчетного устройства, расположенного внутри корпуса прибора.

Чтобы найти границу раздела и совместить ее с перекрестием сетки, нужно, вращая маховичок, наклонить измерительную головку до нужного положения. Исследуемое вещество и шкала показателей преломления подсвечиваются зеркалами.

Определение показателя оптического преломления ликвора производится в проходящем белом свете.

Измерение показателя оптического преломления прозрачного ликвора.

Перед работой откидывают верхнюю часть измерительной головки. На поверхность измерительной призмы стеклянной палочкой наносят несколько капель ликвора и осторожно закрывают головку. Через окно наблюдают, полностью ли исследуемая жидкость заполнила зазор между измерительной и осветительной призмами.

Осветительное зеркало устанавливают так, чтобы свет от источника поступал в осветительную призму и равномерно освещал поле зрения.

Наблюдая в окуляр зрительной трубы и вращая маховичок, находят границу раздела света и тени. Вращением маховичка устраняют ее окрашенность. Затем маховичком точно совмещают границу раздела с перекрестием сетки и снимают отсчет по шкале показателей преломления.

Индексом для отсчета служит неподвижный горизонтальный штрих сетки. Целые, десятые, сотые и тысячные доли значения показателя преломления отсчитываются по шкале, десятитысячные доли оцениваются на глаз.

Измерение показателя оптического преломления окрашенных или мутных проб ликвора.

Измерение должно производиться в отраженном свете. Для этого открывают крышку, вставляют специальную диафрагму и осветительным зеркалом направляют свет через диафрагму и измерительную призму, при этом поле зрения должно быть освещено равномерно.

Граница раздела, наблюдаемая в поле зрения, будет менее контрастной, чем при измерении в проходящем свете, так как в силу законов отражения все поле зрения получает некоторую освещенность.

В остальном измерение показателя преломления окрашенных или мутных проб ликвора производится так же, как и измерение показателя преломления прозрачного ликвора.

Разрабатывая методику изучения показателя оптического преломления ликвора, были выявлены нормальные величины показателя оптического преломления ликвора на группе добровольцев. Показатель оптического преломления ликвора у здоровых людей колеблется в пределах от 1,35 до 1,38 единиц. При его значении от 1,38 единицы до 1,39 определяют легкую степень черепно-мозговой травмы, от 1,39 до 1,45 единиц - среднюю степень тяжести, а более 1,45 единиц - тяжелую степень черепно-мозговой травмы.

Нами обследованы пострадавшие с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой в возрасте от 3 до 70 лет.

Примеры клинических наблюдений.

Пример 1.

Больной Ш., 56 лет, и. б. 943 (2001 г.). Доставлен в клинику с сочетанной травмы груди, головы, конечностей после автодорожной травмы, (сбит автомобилем): ушиб головного мозга тяжелой степени, ушиб левого легкого, перелом с 3 по 7 ребро слева, открытый перелом в/3 левого бедра, перелом с/3 голени со смещением, рвано-размозженная рана голени. Закрытый перелом локтевого отростка со смещением. В момент травмы терял сознание, обстоятельства травмы не помнит. При поступлении АД 130/90 мм рт. ст., пульс 89 ударов в 1 минуту. При первом неврологическом осмотре вялый, заторможенный. Речь обычная. Кожные покровы бледные. В левой теменно-височной области ушибленная рана. В области левого века резаная рана. Зрачки S=D. Движения глазных яблок в полном объеме. Сглажена правая носогубная складка. Менингеальных симптомов не выявлено. Диагноз черепного слагаемого - сотрясение головного мозга. Проводится комплексное лечение травматического шока. Оперирован. Открытая репозиция, остеосинтез большеберцовой кости пластиной. Проведена диагностическая лапароскопия. Острой патологии нет. В течение первых суток травмы появляются менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц до 3 см. Симптом Кернига справа под углом 90^o. При люмбальной пункции ликвор розового цвета, мутноватый, вытекает редкими каплями. Эритроцитов в ликворе 1876000/3. Белок 2,97%. Показатель оптического преломления ликвора 1,431. Ставится диагноз ушиба головного мозга, субарахноидального кровоизлияния. В динамике при проведении люмбальной пункции показатель оптического преломления ликвора на 3 сутки возрастал, а снизился лишь на 5 сутки. На 3 сутки травмы он составил 1,449; на 5 сутки - 1,410. В неврологическом статусе отмечали постепенное уменьшение выраженности менингеальной симптоматики, но сохранялся общий тремор, был выражен астенический синдром.

В данном клиническом наблюдении отмечается благоприятное течение черепно-мозгового слагаемого сочетанной травмы, средняя степень ее тяжести.

Пример 2.

Больной И, 25 лет, и. б. 77 (2000 г.). Доставлен в клинику после автодорожной травмы (пассажир легкового автомобиля при столкновении с трамваем) с предварительным диагнозом: закрытый поперечный перелом правого бедра, множественные раны головы, алкогольная интоксикация. При первичном осмотре: больной без сознания, рана в лобной области, гиперемия лица, запах алкоголя. Проведена инфузионная терапия в объеме 2000 мл. Гемодинамика стабильная, АД 120/70 мм рт.ст., пульс 88 ударов в минуту. Анемии нет (в общем анализе крови эритроцитов 4,910¹²/л, гемоглобин 162 г/л. В течение 3 часов больной в коматозном состоянии, на боль реагирует движениями левой руки. Анизокории нет. Реакция зрачков на свет сохранена. Плавающие движения глазных яблок. Лицо симметричное. Тонус мышц в правой руке выше, чем в левой. Сухожильные рефлексы с рук и ног вызываются без убедительной разницы сторон. Ригидность затылочных мышц 4 см. При компьютерной томографии (КТ) головы выявлена субдуральная гематома слева. Диагноз: сдавление головного мозга субдуральной гематомой слева, закрытый оскольчатый перелом правого бедра. Шок II степени. Оперирован. Проведена декомпрессивная трепанация черепа. Удаление субдуральной гематомы слева. Остеосинтез правого бедра пластиной Антонова - Каплана. Через сутки после травмы в сознании, доступен контакту, выполняет команды. На 3 сутки травмы загружен, команды не выполняет, но за предметами следит. Выявлен правосторонний гемипарез. Ригидность мышц тыла шеи 2 см. При люмбальной пункции показатель оптического преломления ликвора 1,691. На 5-6 сутки сопор, птоз справа, правосторонний гемипарез, тонические судороги. При КТ головы - грубый отек мозговой ткани. При люмбальной пункции показатель оптического преломления ликвора 1,749, что подтверждает тяжелую степень черепно-мозговой травмы. Тяжесть состояния обусловливается отеком головного мозга, дыхательной недостаточностью за счет обструкции трахео-бронхиального дерева. Накладывается трахеостома. На 13 сутки травмы смерть на фоне неустойчивой гемодинамики и дыхательной недостаточности. Судебно-медицинский диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга, субдуральная гематома слева (клинически субарахноидальное кровоизлияние, отек головного мозга). Состояние после трепанации черепа и трахеостомии. Отек легких. Закрытый оскольчатый перелом правого бедра. Состояние после остеосинтеза пластиной.

В данном клиническом наблюдении отмечается неблагоприятное течение тяжелого черепно-мозгового слагаемого сочетанной травмы, что подтверждается данными оптического преломления ликвора.

Пример 3. Больной С., 5 лет, и. б. 490 (2001 г.). Сбит автомобилем. При поступлении диагноз: сотрясение головного мозга, ушибы и ссадины головы, надмыщелковый перелом правого плеча, ушиб почек. Из анамнеза известно, что до 1 года наблюдался по поводу врожденной гидроцефалии. На 2 сутки травмы отрицательная динамика - сильная головная боль, неоднократная рвота, резко заторможен, адинамичен, выявлен грубый ротационный нистагм при взгляде в стороны, грубая девиация языка вправо, правосторонняя пирамидная недостаточность. Положительные менингеальные симптомы. При люмбальной пункции повышено ликворное давление до 130 мм водного столба, белок 0,66%, эритроцитов 2340/3, показатель оптического преломления ликвора 1,386, что соответствует легкой степени тяжести черепно-мозговой травмы. При КТ головного мозга очаговых изменений мозга не выявлено, срединные структуры не смещены, желудочки не расширены. Уплотнен falx cerebri. Кости черепа без видимых патологических изменений. В течение 3 суток отмечается положительная неврологическая динамика. Интенсивность головных болей уменьшилась, анизокории нет, исчез нистагм, язык - по средней линии, парезов, параличей не выявлено, сохранялись менингеальные симптомы. При контрольной люмбальной пункции показатель оптического преломления ликвора снизился до 1,381.

В данном клиническом наблюдении по показателю оптического преломления ликвора регистрируется легкая степень черепно-мозговой травмы и благоприятное ее течение.

Положительный эффект.

Данный метод по показателю оптического преломления ликвора позволяет повысить точность оценки тяжести повреждения головного мозга при травме.

Высокие показатели оптического преломления ликвора явились прогностически неблагоприятными признаками.

Формула изобретения

Способ диагностики тяжести черепно-мозговой травмы, заключающийся в изучении динамики свойств ликвора, отличающийся тем, что в качестве исследуемых свойств используют показатель преломления ликвора и при его значении от 1,38 единицы до 1,39 определяют легкую степень черепно-мозговой травмы, от 1,39 до 1,45 единиц - среднюю степень тяжести, а более 1,45 единиц - тяжелую степень черепно-мозговой травмы.