Способ определения оптимальных операционных доступов для лапароскопической холецистэктомии

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для определения оптимальных операционных доступов для лапароскопической холецистэктомии. Под визуальным контролем определяют точки введения манипуляционных троакаров 3 и 4. Определяют длину желчного пузыря, локализацию его шейки и дна. Определяют область введения лапароскопа с учетом проекций на переднюю брюшную стенку - для желчного пузыря в обычном состоянии и при максимальной цефалической тракции. Определяют доступ 2 с учетом рабочей длины лапароскопа. Способ позволяет определить оптимальные доступы для выполнения лапароскопической холецистэктомии с учетом топографоанатомических и конституциональных вариантов анатомии желчного пузыря и печени.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Известен способ определения операционных доступов для типичной ЛХЭ (Эндоскопическая хирургия: Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. - М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. С.157-158): 1 троакар для лапароскопа вводят параумбиликально по белой линии живота; остальные доступы осуществляют под оптическим контролем: 2 троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90^o; 3 и 4 вспомогательные троакары вводят соответственно по срединоключичной линии на 4-5 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка.

Недостатком данного классического способа определения точек введения троакаров является то, что метод и используемые доступы не адаптированы к различным топографоанатомическим и конституционным вариантам анатомии желчного пузыря и печени, способ не имеет четкого математического обоснования, что не позволяет определить оптимальные точки введения наиболее важных в функциональном отношении операционных портов (троакары 1 и 2) на дооперационном этапе.

Прежде всего это касается параумбиликального доступа для введения лапароскопа. Наши исследования показывают, что пупочная область не может быть основополагающим ориентиром для введения 1 троакара, так как расстояние между мечевидным отростком и пупком чрезвычайно вариабельно.

Нами проанализированы результаты антропометрических измерений, проведенных у 115 пациентов (возраст от 14 до 76 лет), подвергнутых в дальнейшем ЛХЭ по поводу хронического и острого калькулезного холецистита. Среди пациентов исследуемой группы 12 человек имели долихоморфный тип телосложения, 56 - мезоморфный, 47 - брахиморфный. У астеников эпигастрально-пупочное расстояние изменялось от 11 до 21 см (в среднем 16,3 см), у нормостеников - от 14 до 20 см (17,1 см), у гиперстеников - 15 - 23 см (17,6 см).

Задача изобретения: разработать математически обоснованный способ определения оптимальных операционных доступов для выполнения ЛХЭ, адаптированный к различным топографоанатомическим и конституционным вариантам анатомии желчного пузыря и печени.

При разработке способа определения оптимальных оперативных доступов для ЛХЭ мы основывались на обширном банке данных по вариационной анатомии человека (А.Н. Максименков и соавт., 1972), классических критериях оценки хирургических доступов А. Ю. Созон-Ярошевича (1954) и их модификации, применительной к лапароскопической хирургии (С.Н. Шнитко, А.Л. Стринкевич. О некоторых параметрах оптимального доступа при эндоскопических операциях.// Эндоскопическая хирургия. - 1999. - 2. - С.75-76), а также - собственном опыте выполнения более 350 ЛХЭ.

Мы руководствовались следующими положениями: 1. Основным ориентиром при определении операционных доступов ЛХЭ должна являться локализация шейки желчного пузыря как наиболее труднодоступная и сложная в анатомическом плане зона вмешательства; 2. Ось операционного действия инструмента для выделения и лигирования трубчатых структур шейки пузыря должна располагаться перпендикулярно к оптической оси лапароскопа: в таком положении осуществляется наиболее безопасная диссекция тканей в данной зоне и риск повреждения расположенных рядом анатомических структур минимален; 3. Чем больше расстояние между манипуляционными троакарами, тем больше зона маневра для введенных через них инструментов - они не затрудняют обзор, риск соударения инструментов и оптики минимален; 4. Зоной, максимально удаленной для визуализации и манипулирования, является дно желчного пузыря в положении максимальной тракции его в цефалическом направлении.

Проведенные нами измерения пространственных взаимоотношений по ходу выполнения 65 лапароскопических холецистэктомий у пациентов различного типа телосложения показали, что после выделения шейки желчного пузыря и лигирования фиксирующих ее пузырного протока и артерии, дальнейшая тракция его дна на этапе мобилизации пузыря из ложа печени возможна и вполне достаточна до точки, удаленной в цефалическом направлении от шейки на расстоянии, равном длине желчного пузыря. Расстояние от точки вертикальной проекции дна пузыря на переднюю поверхность тела пациента до точки вертикальной проекции шейки в данном случае также равно длине желчного пузыря. Таким образом, на основании дооперационной ультрасонографии, определив длину желчного пузыря, можно рассчитать локализацию максимально удаленной для визуализации и манипулирования области лапароскопического вмешательства, соответствующей дну желчного пузыря в положении операционной тракции в цефалическом направлении.

5. При определении точки введения 1 троакара, с учетом вышеизложенного, необходимо исходить из того, что область введения лапароскопа должна находиться на максимально доступном удалении от зоны вмешательства, достаточном в то же время для осуществления всех этапов операции.

В связи с этим для характеристики доступности осмотра и манипулирования на объекте лапароскопического вмешательства нами введены понятия "рабочая длина лапароскопа" и "рабочая длина инструмента".

Под рабочей длиной лапароскопа и инструмента подразумеваем длину той их части, считая от кожи, на которую можно максимально ввести инструмент и оптический прибор, находящиеся в троакаре, в брюшную полость.

Стандартная длина 10-мм лапароскопа "Хопкинс" (30^o и 0^o) - 31,6 см. Максимальное введение оптического прибора в троакар возможно только до узла подсоединения световолоконного жгута, при этом часть эндоскопа остается выше уровня кожи пациента в верхней половине троакара. Таким образом, измерение рабочей длины лапароскопа, на которую необходимо ориентироваться при определении точки введения 1 троакара, показало, что она составляет 24 см.

Введение манипуляционных зажимов, абсолютный размер которых составляет 35 см, возможно только до вращательной муфты; в 10-мм троакаре их рабочая длина равна 27 см, в 6-мм троакаре - 29 см. Для коагуляционных электродов (лопатка и крючок) рабочая длина инструментов составляет 31,5 см (абсолютный размер 37,5 см).

Учитывая то, что введение инструментов осуществляется под оптическим контролем, предварительного расчета и определения операционных доступов 3 и 4, на наш взгляд, не требуется.

Указанная задача достигается следующим образом. До операции выполняют ультрасонографическое исследование пациента, при котором определяют длину желчного пузыря и локализацию его шейки и дна, после чего определяют точку А вертикальной проекции шейки и точку Б вертикальной проекции дна желчного пузыря на кожу передней брюшной стенки и максимально удаленную для манипулирования и визуализации точку В, отстоящую в цефалическом направлении от точки А на длину желчного пузыря и являющейся вертикальной проекцией на переднюю брюшную стенку дна желчного пузыря в положении прогнозируемой максимальной цефалической тракции по ходу лапароскопического вмешательства, а также расстояние до дна пузыря, измеряемое в точке Б при интраоперационном ультрасонографическом сканировании в условиях пневмоперитонеума после достижения рабочих цифр внутрибрюшного давления газа до введения операционных троакаров; область введения лапароскопа определяют как точку Л, располагающуюся на средней линии живота от точки В на расстоянии, вычисляемом как квадратный корень из полученной разницы между квадратом рабочей длины лапароскопа, равном 576 см, и квадратом расстояния от точки Б до дна желчного пузыря, либо - на средней линии живота от точки А на расстоянии, полученном при вычитании длины желчного пузыря из длины рабочей части лапароскопа, равной 24 см; доступ 2 определяют в эпигастральной области как точку Д, полученную путем пересечения со средней линией живота построенного из точки А катета АД, перпендикулярного к гипотенузе ЛА воображаемого прямоугольного треугольника ЛАД; 3 и 4 вспомогательные троакары вводят под оптическим контролем соответственно по срединоключичной линии на 4-5 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка.

Отличием данного способа является то, что до операции выполняют ультрасонографическое исследование пациента, при котором определяют длину желчного пузыря и локализацию его шейки и дна, после чего определяют точку А вертикальной проекции шейки и точку Б вертикальной проекции дна желчного пузыря на кожу передней брюшной стенки и максимально удаленную для манипулирования и визуализации точку В, отстоящую в цефалическом направлении от точки А на длину желчного пузыря и являющейся вертикальной проекцией на переднюю брюшную стенку дна желчного пузыря в положении прогнозируемой максимальной цефалической тракции по ходу лапароскопического вмешательства, а также расстояние до дна пузыря, измеряемое в точке Б при интраоперационном ультрасонографическом сканировании в условиях пневмоперитонеума после достижения рабочих цифр внутрибрюшного давления газа до введения операционных троакаров; область введения лапароскопа определяют как точку Л, располагающуюся на средней линии живота от точки В на расстоянии, вычисляемом как квадратный корень из полученной разницы между квадратом рабочей длины лапароскопа, равном 576 см, и квадратом расстояния от точки Б до дна желчного пузыря, либо - на средней линии живота от точки А на расстоянии, полученном при вычитании длины желчного пузыря из длины рабочей части лапароскопа, равной 24 см; доступ 2 определяют в эпигастральной области как точку Д, полученную путем пересечения со средней линией живота построенного из точки А катета АД, перпендикулярного к гипотенузе ЛА воображаемого прямоугольного треугольника ЛАД.

Способ осуществляется следующим образом. До операции выполняют ультрасонографическое исследование пациента, при котором определяют длину желчного пузыря и локализацию его шейки и дна, после чего определяют точку А вертикальной проекции шейки и точку Б вертикальной проекции дна желчного пузыря на кожу передней брюшной стенки и максимально удаленную для манипулирования и визуализации точку В, отстоящую в цефалическом направлении от точки А на длину желчного пузыря и являющейся вертикальной проекцией на переднюю брюшную стенку дна желчного пузыря в положении прогнозируемой максимальной цефалической тракции по ходу лапароскопического вмешательства. Затем по ходу лапароскопического вмешательства после создания пневмоперитонеума при помощи пункции брюшной полости иглой Вереша (до введения операционных троакаров) измеряют расстояние в намеченной точке Б до дна пузыря при интраоперационном ультрасонографическом сканировании после достижения рабочих цифр внутрибрюшного давления газа. Область введения лапароскопа определяют как точку Л, располагающуюся на средней линии живота от точки В на расстоянии, вычисляемом по теореме Пифагора как квадратный корень из полученной разницы между квадратом рабочей длины лапароскопа, равном 576 см², и квадратом расстояния от точки Б до дна желчного пузыря. При втором варианте определения области введения троакара 1 для лапароскопа указанная точка Л находится на средней линии живота от точки А на расстоянии, полученном при вычитании длины желчного пузыря из длины рабочей части лапароскопа, равной 24 см. Доступ 2 определяют в эпигастральной области как точку Д, полученную путем пересечения со средней линией живота построенного из точки А катета АД, перпендикулярного к гипотенузе ЛА воображаемого прямоугольного треугольника ЛАД. После определения точек введения 1 и 2 троакаров последние вводятся в брюшную полость в намеченных областях. Вспомогательные троакары 3 и 4 в последующем вводят под оптическим контролем в правом подреберье.

Различия между двумя вариантами способа определения операционных доступов для ЛХЭ несущественны: одновременное применение каждого из них для расчета точек введения 1 и 2 троакаров у 42 пациентов, подвергнутых лапароскопической холецистэктомии, показало, что расхождения не превышали 1-2 см. Данная погрешность компенсируется фокусным расстоянием оптических систем, применяемых в эндохирургии. Так, фокусное расстояние для различных модификаций эндоскопических телекамер TELECAM и TRICAM (Германия), широко используемых при лапароскопических вмешательствах, составляет 25-30 мм и 30-50 мм соответственно.

На основании проведенных исследований установлено, что оптимальное расположение троакара 2 у пациентов в зависимости от типа телосложения и индивидуальных анатомических особенностей может значительно варьировать на протяжении всего эпигастрально-пупочного промежутка, находясь чаще всего на 1-5 см ниже мечевидного отростка.

Область введения 1 троакара располагалась чаще всего на участке выше пупочного кольца на 5 см и ниже его на 3 см (на расстоянии от 10 до 20 см от мечевидного отростка по средней линии тела).

Примеры практического использования 1. Больная К. , 52 лет ( 565/320), поступила в хирургическое отделение МСЧ СГОКа г. Старый Оскол 13.04.2000 с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Больная брахиморфного типа телосложения, эпигастрально-пупочное расстояние 16 см.

При дооперационном обследовании диагноз подтвержден, при УЗИ проекция шейки желчного пузыря находится по правой среднеключичной линии тела у края реберной дуги; длина желчного пузыря при УЗИ 8,3 см, расстояние от точки А вертикальной проекции шейки на переднюю брюшную стенку до средней линии тела 9,0 см. От установленной точки А для определения максимально удаленной точки В отложено в цефалическом направлении расстояние 8,3 см, равное длине желчного пузыря по данным дооперационной ультрасонографии.

В плановом порядке 14.04.00 произведена лапароскопическая холецистэктомия.

По данным интраоперационной ультрасонографии расстояние от дна желчного пузыря до кожи в точке его проекции на переднюю брюшную стенку до введения газа равно 6,7 см, при пневмоперитонеуме 12 мм рт. ст. равно 9,5 см.

Рассчитана точка Л введения лапароскопа (троакар 1): Данное расстояние отложено от точки В до средней линии тела в параумбиликальной области: точка Л находится на 3 см выше пупочного кольца. Проведена воображаемая линия ЛА, из точки А к данной линии построен перпендикуляр, который продолжен в направлении эпигастральной области; пересечение данного перпендикуляра со средней линией живота является искомой точкой Д для введения троакара 2. В данном случае она располагалась на 2 см ниже мечевидного отростка.

При определении тех же доступов в соответствии с п.2 формулы расхождение составило 1 см.

Расчет расстояния АЛ по второму способу: АЛ=24 см-8,3 см=15,7 см, при этом точка Л локализуется на 2 см выше пупочного кольца.

Троакары 1 и 2 введены в намеченных точках Л и Д. Троакары 3и 4 расположены под контролем лапароскопа в правом подреберье по передней подмышечной и среднеключичной линиям на 3-5 см ниже реберной дуги. Измерено расстояние от дна желчного пузыря до кожи в точке его проекции на переднюю брюшную стенку, которое соответствует величине, полученной при интраоперационной ультрасонографии.

При выполнении ЛХЭ технических сложностей при осуществлении этапов вмешательства на желчном пузыре не отмечено. Длительность операции составила 55 минут. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции.

2. Больная Г., 76 лет ( 15744/1032), поступила в хирургическое отделение горбольницы 1 г. Старый Оскол 19.08.99 с клиникой острого калькулезного холецистита через сутки от начала заболевания. Больная астенического телосложения, эпигастрально-пупочное расстояние 11 см, расстояние от яремной вырезки до лонного сочленения 42 см. Печень увеличена в размере, край правой доли расположен ниже реберной дуги на 6-8 см (по передней правой подмышечной линии доходит до уровня пупка).

При дооперационном УЗИ обследовании диагноз подтвержден, проекция шейки желчного пузыря находится по среднеключичной линии тела на 2 см выше пупка и на 8 см ниже края правой реберной дуги; длина желчного пузыря при УЗИ 11см, расстояние от точки А проекции шейки на переднюю брюшную стенку до средней линии тела 6 см.

Проводимая консервативная терапия эффекта не дала и больной произведена ЛХЭ 20.08.99 по срочным показаниям.

До операции, в соответствии с п.2 формулы изобретения, определена точка Л введения лапароскопа (троакар 1) - на 9 см ниже пупочного кольца и троакара 2 (точка Д) - на 6 см ниже мечевидного отростка (соответственно на 14 см выше доступа 1). Троакары 1 и 2 введены в намеченных точках. Троакары 3и 4 расположены в правой подвздошной области под контролем лапароскопа по передней подмышечной и среднеключичной линиям на уровне точки введения троакара 1.

Интраоперационно подтверждена правильность определенных оперативных доступов: при выполнении ЛХЭ технических сложностей при осуществлении этапов вмешательства на желчном пузыре не отмечено. При этом следует подчеркнуть, что введение троакара 1 в любой из стандартных точек выше или ниже пупка не позволило бы выполнить холецистэктомию в связи с индивидуальными особенностями расположения печени и желчного пузыря у данной пациентки.

Формула изобретения

Способ определения оптимальных операционных доступов для лапароскопической холецистэктомии, включающий интраоперационное определение точек введения манипуляционных троакаров 3 и 4 под визуальным контролем, отличающийся тем, что до операции выполняют ультрасонографическое исследование пациента, при котором определяют длину желчного пузыря и локализацию его шейки и дна, после чего определяют точку А вертикальной проекции шейки и точку Б вертикальной проекции дна желчного пузыря на кожу передней брюшной стенки и максимально удаленную для манипулировании и визуализации точку В, отстоящую в цефалическом направлении от точки А на длину желчного пузыря и являющуюся вертикальной проекцией на переднюю брюшную стенку дна желчного пузыря в положении прогнозируемой максимальной цефалической тракции по ходу лапароскопического вмешательства, а также расстояние до дна пузыря, измеряемое в точке Б при интраоперационном ультрасонографическом сканировании в условиях пневмоперитонеума после достижения рабочих цифр внутрибрюшного давления газа до введения операционных троакаров, область введения лапароскопа определяют как точку Л, располагающуюся на средней линии живота от точки В на расстоянии, вычисляемом как квадратный корень из полученной разницы между квадратом рабочей длины лапароскопии, равном 576, и квадратом расстояния от точки Б до дна желчного пузыря, доступ 2 определяют в эпигастральной области как точку Д, полученную путем пересечения со средней линией живота построенного из точки А катета АД, перпендикулярного катету ЛА воображаемого прямоугольного треугольника ЛАД.