Способ оперативного доступа при удалении менингиомы спинного мозга

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с экстрамедуллярными опухолями спинного мозга, имеющих обильную васкуляризацию. При удалении опухоли с помощью Ni-YAG-лазера проводят гемиляминэктомию на одном уровне на гомолатеральной стороне опухоли. Способ позволяет снизить травматичность операции. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с экстрамедуллярными опухолями спинного мозга, имеющих обильную васкуляризацию.

Известен хирургический доступ при лечении экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, заключающийся в проведении ляминэктомии на уровне расположения опухоли. В зависимости от объема и протяженности опухоли относительно тел позвонков производят ляминэктомию, как правило, на 2-5 уровнях (Угрюмов В. М. Хирургия центральной нервной системы. Часть 11., М., 1969, - С. 195-206).

Существенным недостатком данного широко известного способа является высокая травматичность, так как при этом скусываются на большом протяжении задние опорные структуры позвоночника. В дальнейшем это травматическое вмешательство ведет к развитию выраженного болевого синдрома в месте оперативного вмешательства, нестабильности, к так называемому постляминэктомическому синдрому позвоночника. Нередко для снятия этого синдрома приходится проводить повторное оперативное вмешательство - его стабилизацию. Высокая травматичность оперативного вмешательства связана со слабой техникой оснащения хирурга.

Известен способ хирургического доступа при оперативном лечении экстрамедуллярных опухолей, заключающийся в экономной в пределах, позволяющих хорошо осмотреть область опухоли, ляминэктомии с сохранением суставных отростков позвонков (Окладников Г.И., Харитонова К.И. Патогенез и диагностика опухолей спинного мозга. М.: Наука, 1987. - 193 с.).

Недостатком данного способа является то, что при удалении больших опухолей (менингиом), располагающихся на протяжении 1,5-2 тел позвонков, приходится проводить ляминэктомию на 2-3 уровнях. Это травматично и приводит к функциональной нестабильности позвоночника в послеоперационном периоде, что связано с недостаточной технической оснащенностью нейрохирурга.

Наиболее близким к заявляемому является хирургический доступ, описанный Лившицем А.В. (Хирургия спинного мозга., М.: Медицина, 1990, - 351 с.). Автор использует в качестве хирургического доступа ляминэктомию на уровне экстрамедуллярной опухоли на 1-2 уровнях. Этот способ является травматичным, так как удаление 1-2 дужек и остистых отростков приводит к ослаблению опорной функции позвоночного столба. Техническая оснащенность нейрохирурга не позволяет провести удаление опухоли без функциональных потерь опороспособности позвоночника.

Задачей предлагаемого способа является уменьшение травматичности оперативного доступа и предупреждение развития синдрома ляминэктомированного позвоночника за счет использования NI-YAG-лазера.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект - рано активизировать больного (усаживать в кровати или разрешать ходить), уменьшить пребывание больного на койке и значительно улучшить отдаленные послеоперационные результаты лечения данной группы больных.

Технический результат достигается за счет использования нейрохирургом Nl-YAG-лазера, с помощью которого из предлагаемого оперативного доступа представляется возможным тотально удалить опухоль.

Поставленная задача решается за счет того, что проводят гемиляминэктомию на одном уровне на гомолатеральной стороне опухоли.

Способ осуществлялся следующим образом.

При поступлении больного с подозрением на опухоль спинного мозга проводится тщательное клиническое обследование пациента с использованием современных методов интроскопии (РКТ, МРТ, МРТ с контрастированием, позитивная миелография с омнипаком). При выявлении у больного экстрамедуллярной опухоли (менингиома), располагающейся на протяжении 1,5-2 позвонков на любом уровне позвоночника, ему предлагалось оперативное вмешательство.

В положении на "здоровом" боку под эндотрахеальным наркозом больному проводили линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков на один позвонок выше и ниже локализации опухоли. Скелетировали одну полудужку позвонка над опухолью и под увеличением 4,4 проводили типичную гемиляминэктомию на одном уровне с сохранением остистого и суставных отростков выше- и нижележащих позвонков.

В дальнейшем после вскрытия твердой мозговой оболочки над опухолью проводили ее тотальное удаление с использованием Nl-YAG-лазера.

Для этого производилось вскрытие твердой мозговой оболочки в виде "фартука", с отбрасыванием его кверху. В субдуральном пространстве визуализировалась экстрамедуллярная опухоль, как правило, серо-вишневого цвета с хорошо выраженной капсулой. Она всегда деформировала и резко оттесняла спинной мозг и, как правило, была видна на небольшой площади (21 см или 1,51 см). Верхний и нижний край опухоли всегда не были видны в дефект твердой мозговой оболочки. После обнажения менингиомы спинного мозга без его тракции производится обработка сканирующими движениями ее видимой части (латеральных и средних отделов) расфокусированным лучом Ni-YAG-лазера диаметром 5 мм (длина волны 1,06 мкм) мощностью 40 Вт в течение 8-10 минут. После данной манипуляции происходит коагуляция сосудов, стромы опухоли ("сваривание") и уменьшение ее в объеме в 1,5-2 раза от исходного, так что становятся видны верхний и нижний полюса опухоли. Уменьшение объема опухоли из-за ее "сваривания" позволяет в дальнейшем, используя микрохирургическую технику и оптику, не травмируя спинной мозг, быстро и бескровно тотально удалить ее. После удаления опухоли твердая мозговая оболочка и мягкие ткани ушивались наглухо.

Пример конкретного выполнения.

Больная Ю., 1922 г.р., И/Б N 2562 /01, поступила в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: Опухоль спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника.

Из анамнеза выяснено, что заболела около 1-го года назад, когда появились боли в грудном отделе позвоночника, спустя 2 месяца стала прогрессировать слабость в левой, а затем в правой ноге. Последние два месяца слабость значительно наросла, с трудом передвигалась с помощью палочки. Появились расстройства мочеиспускания по типу задержки. Обратилась на консультацию, госпитализирована в НИИТО с подозрением на опухоль спинного мозга на уровне нижнегрудного отдела позвоночника.

В неврологическом статусе при поступлении у больной выявлялся средней степени нижний спастический парапарез, больше выраженный слева. Локальная болезненность при перкуссии остистого отростка на уровне D12 позвонка. Расстройства чувствительности по проводниковому типу с уровня D10-11 сегментов справа. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки.

На обзорных R-граммах позвоночника в 2-х проекциях кроме дегенеративно-дистрофических изменений патологии не выявлено (см. фиг.1).

МР-томография: на уровне D11-12 позвонков на переднебоковой поверхности спинного мозга слева выявлено объемное экстрамедуллярное образование размером 234 см, вероятно, менингиома спинного мозга (см. фиг.2).

На основании клинико-томографического исследования больной был выставлен диагноз: Экстрамедуллярная опухоль спинного мозга на уровне D11-12 позвонков (на его боковой поверхности слева), скорее всего менингиома.

Оперативный доступ к опухоли осуществляли следующим образом. В положении на правом боку, под эндотрахеальным наркозом произведен разрез мягких тканей по линии остистых отростков от D9 до L1 позвонков. Скелетирована полудужки D11- 12 позвонков слева. Под увеличением 4,4 произведена типичная гемиляминэктомия D12 позвонка слева с сохранением остистого и суставных отростков D11 и D12 позвонков. Под твердой мозговой оболочкой обнаружено выбухающее плотное образование (опухоль).

В дальнейшем с помощью хирургического Nl-YAG-лазера произведено тотальное удаление опухоли. Для этого произведено вскрытие твердой мозговой оболочки в виде "фартука", с отбрасыванием его кверху. На переднебоковой поверхности спинного мозга слева обнаружена опухоль вишнево-красного цвета с хорошо выраженной капсулой. Она деформировала и резко оттесняла спинной мозг вправо и была видна на площади 21 см. Опухоль была плотной консистенции, размером 423 см. Верхний и нижний край опухоли не были видны в дефект твердой мозговой оболочки.

Спинной мозг был изолирован ватниками, смоченными фурациллином. Не оттесняя его от опухоли, произведена ее обработка сканирующими движениями лучом Ni-YAG-лазера диаметром 5 мм мощностью 40 Вт в течение 9 минут. Лазером облучена боковая и задняя поверхность опухоли. После такой манипуляции отмечено сморщивание опухоли в объеме так, что ее верхний и нижний край стал виден в дефект твердой мозговой оболочки (объем ее уменьшился в 2 раза). Внешне опухоль стала представлять вид "вареного мяса" и не кровила. В дальнейшем, используя микрохирургическую технику и оптику, опухоль в течение 5 минут бескровно была удалена тотально. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Мягкие ткани ушиты послойно.

Гистологический диагноз - типическая псамоматозная менингиома.

В послеоперационном периоде, учитывая сохранность заднего опорного комплекса позвоночника, больной разрешено сидеть на следующие сутки после операции, ходить с помощью "ходунков" через 7 суток.

Контрольная МР-томография спинного мозга подтвердила отсутствие опухоли (см. фиг.3).

На обзорных рентгенограммах позвоночника выявлен дефект дужки (гемиляминэктомия) Д12 позвонка слева (См. фиг.4).

Больная выписана из клиники через две недели после операции с регрессирующим нижним парапарезом. Спустя 6 месяцев после операции у больной сохраняется легкий нижний парапарез, больше выраженный слева. Функция тазовых органов восстановилась. Болей в позвоночнике в месте оперативного вмешательства нет.

Таким образом, использование Ni-YAG - лазера при удалении экстрамедуллярной опухоли спинного мозга, расположенной на протяжении двух позвонков, позволило нам применить не ляминэктомию на двух уровнях, а малотравматичный операционный доступ (гемиляминэктомию на одном уровне) и тотально удалить опухоль.

Формула изобретения

Способ оперативного доступа при удалении менингиомы спинного мозга, отличающийся тем, что проводят гемиляминэктомию на одном уровне на гомолатеральной стороне опухоли и удаляют ее с помощью Ni-YAG-лазера.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4