Способ прогнозирования циркуляторных нарушений головного мозга при интубации трахеи и в течение анестезии

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и анестезиологии. Дифференцируют выраженность клинико-неврологических проявлений. При отсутствии или слабо выраженной головной боли, раздражительности, активной работоспособности прогнозируют низкую степень развития циркуляторных расстройств. При выявлении постоянных головных болей, расстройств памяти, шума в голове, хронического нарушения сна, головокружений и/или тяжести в затылочной области - среднюю степень, а при резких головных болях с тошнотой и рвотой, преходящей слабости в конечностях, наличии рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника прогнозируют высокую степень риска развития циркуляторных расстройств кровообращения головного мозга при интубации трахеи и в течение анестезии. Способ позволяет повысить достоверность диагностики развития циркуляторных расстройств головного мозга при интубации трахеи и в течение анестезии. 1 табл.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для предупреждения нарушений церебральной гемодинамики.

Безопасность больного во время анестезиологического пособия (АП) остается одной из ведущих проблем в анестезиологии. Это объясняется высокой степенью риска возникновения анестезиологических осложнений, связанных с нарушением кровотока головного мозга, отсутствием в классификации факторов, предрасполагающих к этим осложнениям, и профилактических мероприятий, обеспечивающих безопасность больного во время хирургической операции.

В связи с этим крайне важно иметь максимально полный набор критериев для прогнозирования нарушений сердечно-сосудистой системы, циркуляторных расстройств головного мозга и анестезиологической зашиты оперируемого больного, предупреждения агрессии и дифференцирования степени тяжести этой агрессии.

Одним из "способствующих" факторов этой агрессии является недостаточная предоперационная оценка и подготовка больного к АП.

Одной из причин грозных осложнений при АП являются сердечно-сосудистые и неврологические нарушения. Учитывая, что нарушениями гемодинамики и заболеваниями нервной системы страдают до 72% взрослого населения, актуальность проблемы прогнозирования осложнений с целью их предотвращения не вызывает сомнений.

Известен широкий круг работ, обращающих внимание на нарушение гемодинамических расстройств при интубации трахеи и анестезии у больных в зависимости от заболеваний сердца. При этом рекомендации ограничиваются подбором определенных анестетиков (например, автор диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нетеженко В.З., "Особенности центральной и периферической гемодинамики при различных концентрациях анестетиков у больных митральным стенозом", Харьков, 1973 г. и др.) без учета сопутствующих заболеваний нервной системы, приводящих к анестезиологическим осложнениям.

Известен способ контроля гемодинамических расстройств при интубации трахеи по тяжести исходного состояния сердца и с учетом эмоциональной напряженности - неврологического показателя (автор диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук А.И. Павлова, "Изменение сердечной деятельности на этапах наркоза при применении тотальной внутривенной анестезии", М. , 1996 г.). Способ контроля осуществляют путем выявления исходного состояния больного, его состояния до начала и во время наркоза. Критериями оценки являлись выявляемые электрокардиографически (ЭКГ) и электроэнцефалографически (ЭЭГ): - нарушения сердечно-сосудистой системы, циркуляторных расстройств в головном мозге; - заболевания сердца в состоянии полной компенсации; - заболевания сердца в состоянии субкомпенсации и декомпенсации.

При этом больному снимают ЭКГ, ЭЭГ до начала наркоза и непрерывно на операционном столе. После премедикации, вводного наркоза, интубации трахеи, в течение анестезии выявлена определенная закономерность исходного состояния больного, состояния во время интубации трахеи и анестезии. Однако, как отмечают сами авторы, учитываемые критерии не явились достаточно достоверными для прогнозирования циркуляторных расстройств головного мозга при интубации трахеи и в течение анестезии. Лишь косвенно замечено, что исходное эмоциональное напряжение влияет на частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление(АД). Недостатком данного способа является малоинформативность связи исходного эмоционального напряжения больного с состоянием АД, ЧСС, циркуляторных расстройств в головном мозге во время наркоза.

Известен способ прогнозирования гемодинамических расстройств при анестезии (Cooper J. B. //Анестезиология и реаниматология. - 1991 г., - 3. - с. 3-6), предлагающий мониторинговый стандарт, включающий выявление комплекса диагностических параметров с постоянным контролем за их состоянием в период интубации трахеи и анестезии. Комплекс включает, в том числе, прогнозирование нарушений по состоянию гемодинамики путем контроля показателей ЭКГ, АД, ЧСС и др. Добавочными способами прогнозирования гемодинамических расстройств при этом может быть пальпация периферического пульса, пульсовая плетизмография, ультразвуковой мониторинг. Все указанные показатели учитывают и в предоперационный период. Кроме того, одновременно учитывают целый ряд других показателей, общепринятых для снижения степени риска. Однако, как отмечает сам автор, соблюдение предусмотренных параметров не гарантирует от осложнений, а показатели ЭКГ, АД, ЧСС могут быть недостаточными. Многие методы мониторингового наблюдения инвазивны и сами вызывают риск осложнений.

За прототип нами принят способ выявления закономерностей возникновения и дальнейшего развития анестезиологических осложнений (АО), а также эффективности мероприятий, направленных на снижение их частоты (В.Г. Васильков, А.И. Сафронов "Осложнения анестезии и пути снижения их частоты", Ж. "Анестезиология и реаниматология", М, 1991 г., 2, с. 24.).

Для определения развития осложнений при анестезии по прототипу предусматривается учитывать 33 клинических признака больного и в том числе: нарушение сердечного ритма, стойкое снижение АД или стойкое повышение АД, а также брадикардию либо тахикардию, продленное апноэ, рвоту, регургитацию, аллергические реакции, возбуждение и др. Способ прогнозирует критическую нестабильность гемодинамических расстройств при интубации трахеи и во время анестезии.

Недостатком способа является то, что, несмотря на значительное количество учитываемых критериев, характеризующих состояние больного до операции и во время наркоза, не предусмотрено определение состояния кровотока в вертебро-базилярном бассейне (ВББ), что снижает достоверность прогноза и информативность способа.

Задачи: - повысить достоверность диагностики возможных циркуляторных расстройств головного мозга при интубации трахеи и в течение анестезии, дифференцировать степени риска; - индивидуализировать тактику проведения интубации трахеи; - снизить количество осложнений, сократить койко-дни; - улучшить "качество жизни" больного в более короткие сроки.

Сущностью изобретения является то, что впервые в анестезиологической практике с целью предупреждения осложнений во время интубации трахеи при разгибании головы перед операцией наряду с показателями ЭКГ, АД, ЧСС дополнительно выявляют степень выраженности клинико-неврологических расстройств мозгового кровообращения (слабо выраженные, умеренно выраженные, резко выраженные) по классификации Института неврологии РАМН (Шмидт Е.В., 1985 г.) с определением 3 клинических групп, последующим рентгенологическим исследованием шейного отдела позвоночника (выявление больных с шейным остеохондрозом), при необходимости дифференцировать нарушение кровотока в ВББ с другими заболеваниями, используя метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) - снижение кровотока в основной артерии (ОА), и при слабо выраженной головной боли, раздражительности, снижении активной работоспособности на фоне мало выраженных рентгенологических изменений (местный кифоз) прогнозируют незначительную степень риска развития циркуляторных расстройств в ВББ; при головной боли средней интенсивности, головокружении, тяжести в голове и при наличии умеренно выраженных рентгенологических изменений (смещение позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), сужение межпозвонковой щели) прогнозируют среднюю степень риска развития циркуляторных расстройств в ВББ, а при резких головных болях с тошнотой и рвотой, слабости в конечностях, несистемном головокружении, наличии резко выраженных рентгенологических изменений (остеофиты в унковертебральных сочленениях, подвывих по Ковачу) прогнозируют высокую степень риска развития циркуляторных расстройств в ВББ (по данным ТКДГ снижение кровотока достигает 40%) во время интубации трахеи с разгибанием головы и в течение анестезии при смещении головы в стороны.

Развитие циркуляторных расстройств в ВББ при смещении головы следует из анатомо-топографического строения шейного отдела позвоночника, в частности, прохождение позвоночной артерии (ПА) в поперечных отростках позвонков (слияние правой и левой ПА образуют ОА).

Способ осуществляют следующим образом.

На предоперационном осмотре больного исследуют по общепринятой методике и дополнительно выявляют неврологические симптомы нарушений кровотока головного мозга, проводят рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника и при необходимости дифференцируют с другими заболеваниями исследованием кровотока в ОА методом ТКДГ. При этом в зависимости от степени выраженности клинико-неврологических нарушений (Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. //Журнал невропатологии и психиатрии. - 1985. - 9. - с. 1281-1287) и степени выраженности рентгенологических изменений больного относят в одну из трех групп.

Больных со слабо выраженной неврологической клиникой: непостоянная головная боль, раздражительность, снижение работоспособности и при наличии местного кифоза относят к группе с незначительным риском циркуляторных расстройств в ВББ при интубации трахеи.

При умеренно выраженной неврологической клинике: головные боли средней интенсивности, шум в голове, головокружение, тяжесть в голове, нарушение сна и рентгенологических изменений, включающих смещение ПДС, снижение межпозвонковой щели, прогнозируют среднюю степень риска развития циркуляторных расстройств в ВББ. При этом необходимо минимальное разгибание головы во время интубации трахеи.

При резко выраженных неврологических симптомах: резкие головные боли с тошнотой и рвотой, несистемное головокружение, слабость в конечностях, подтвержденная рентгенологически (остеофиты, подвывих по Ковачу), а также снижением кровотока в ОА, прогнозируют высокую степень риска развития циркуляторных расстройств в ВББ. Интубацию трахеи проводят без разгибания головы, используя улучшенное положение Джексона.

В предоперационной подготовке назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови, церебральный кровоток.

Способ апробирован на 260 больных. Материал обработан математически, при этом достоверность составила р0,05.

Сравнительные результаты показателей медико-социальных эффектов в группах приведены в таблице.

Пример 1.

Больной Д. 38 лет, история болезни 242, масса тела 84 кг, поступил в клинику с диагнозом: язва желудка. Объем операции: резекция 2/3 желудка в условиях общей анестезии.

При сборе анамнеза на предоперационном осмотре выявили, что у больного периодически возникают слабо выраженные головные боли, раздражительность, стесненность при поворотах головы. На работоспособности это не отражается. К невропатологу не обращался, периодически самостоятельно принимал таблетки. При болезненных симптомах в животе неврологическая картина усиливалась.

Больной отнесен к возможному риску при интубации трахеи и анестезии с незначительно выраженной степенью. При осмотре невропатологом установлена начальная форма шейного остеохондроза.

Больному назначен до операции трентал (внутривенно капельно по 5-10 мл 2% раствора на 200 мл 5% глюкозы).

На этапах анестезии по данным ТКДГ не выявлено нарушений циркуляторных расстройств в головном мозге. Церебральная и центральная гемодинамика оставались устойчивыми. В послеоперационном периоде в течение двух суток больной получал трентал по вышеуказанной схеме. Ранний послеоперационный период прошел удовлетворительно.

Пример 2.

Больная У. 64 года, история болезни N 1119, масса тела 76 кг, поступила в клинику с диагнозом: желчнокаменная болезнь в стадии обострения, резко выраженный болевой синдром. Объем операции: холецистэктомия в условиях общей анестезии.

При сборе анамнеза на предоперационном осмотре выявлено хроническое нарушение сна, периодически повторяющееся головокружение, шум в голове, расстройство памяти, тяжесть в затылочной области головы, ограничение в объеме движений в шейном отделе позвоночника, задние мыщцы шеи напряжены и болезненны. Больная отнесена к группе со средней степенью риска циркуляторных расстройств в ВББ при предстоящей интубации и анестезии.

Допплерография подтвердила снижение кровотока по основной артерии. Осмотр невропатологом подтвердил хроническую вертебро-базилярную недостаточность.

Больной в течение 3-х дней проводилась предоперационная подготовка, включающая препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал внутривенно капельно по 5-10 мл 2% р-ра на 200 мл 5% глюкозы), препараты, улучшающие церебральный кровоток (кавинтон внутривенно капельно по 4 мл. (20 мг) на изотоническом растворе хлорида натрия).

На этапах анестезии по данным ТКДГ ухудшение кровотока в основной артерии не отмечено. Гемодинамика во время наркоза была стабильная. В конце операции после восстановления спонтанного дыхания, сознания и рефлексов больная экстубирована без особенностей.

В послеоперационном периоде продолжена терапия, улучшающая мозговой кровоток и реологические свойства крови. Дооперационные клинико-неврологические симптомы не проявились.

Пример 3.

Больная В. 52 года, история болезни N 1412, масса тела 92 кг, поступила в клинику с диагнозом: язва желудка, гипертоническая болезнь IIА. Больной была проведена операция: резекция 2/3 желудка в условиях общей анестезии.

При сборе анамнеза выявили, что у больной часто бывают приступы головокружения, иногда рвота, головная боль в затылке, приступы неожиданной потливости. Осмотрена невропатологом - диагноз: преходящие нарушения мозгового кровообращения на фоне вертебро-базилярной недостаточности. При объективном обследовании ограничения движений в шейном отделе позвоночника и при повороте головы в стороны появлялись головокружения и неустойчивость. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявили остеофиты С3-С5, подвывих по Ковачу.

Таким образом, данная больная относится к группе высокой степени риска. Допплерография подтвердила снижение кровотока в основной артерии.

Больной в течение 5 дней проводилась предоперационная подготовка, включающая препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал - внутривенно капельно по 5-10 мл 2% раствора на 200 мл 5% глюкозы); препараты, улучшающие церебральный кровоток и эффективно воздействующие на процессы нейрометаболизма (кавинтон - внутривенно капельно по 4 мл (20 мг) на изотоническом растворе хлорида натрия); препараты, повышающие поступление и утилизацию кислорода, глюкозы клетками мозга (актовегин - внутривенно капельно по 10-20 мл на 200 мл 5% глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия), гипотензивные препараты, влияющие на активность симпатико-адреналовой системы (профилактика гипертонических кризов) - клофелин (0.000075 - 0.00015 г под язык).

Для проведения наркоза использовалась стандартная методика общей анестезии. Интубацию трахеи проводили, используя улучшенное положение Джексона без запрокидывания головы.

На этапах анестезии по данным ТКДГ ухудшение кровотока по основной артерии не наблюдали. Гемодинамика была стабильной. В конце операции после восстановления спонтанного дыхания, сознания и рефлексов больная экстубирована без особенностей. В послеоперационном периоде продолжена терапия, улучшающая мозговой кровоток и реологические свойства крови. Жалобы, включающие клинико-неврологические симптомы, больная не отмечала.

Косвенным подтверждением наших предложений по прогнозированию гемодинамических нарушений является работа Т.С. Агзамходжаева: "Состояние центральной и периферической гемодинамики на различных этапах комбинированной перидуральной анестезии у детей" (Ж. "Анестезиология и реаниматология", М., 1993 г. , 4). Авторы обращают внимание на то, что в периоды премедикации, интубации трахеи и анестезии изменяются ЧСС и УИ (ударный индекс), которые затем стабилизируются. Очевидно, что в основном состояние кровотока в вертебро-базилярном бассейне не нарушено в связи с редким шейным остеохондрозом в этом возрасте.

Способ предлагается для широкого использования в практическом здравоохранении.

Медико-социальный эффект при использовании: - снижение анестезиологических осложнений с 26 до 12%; - повышение информативности о состоянии больного на предоперационном осмотре, в связи с этим своевременная и более достоверная тактика подготовки больного к операции, а также проведение самой анестезии;
- сокращение сроков лечения.

Формула изобретения

Способ прогнозирования циркуляторных нарушений головного мозга при интубации трахеи и в течение анестезии, включающий исследование сердечно-сосудистой системы, отличающийся тем, что дополнительно дифференцируют выраженность клинико-неврологических проявлений и при отсутствии или слабо выраженной головной боли, раздражительности, активной работоспособности прогнозируют низкую степень риска развития циркуляторных расстройств, при выявлении постоянных головных болей, расстройств памяти, шума в голове, хронического нарушения сна, головокружения и/или тяжести в затылочной области - среднюю степень, а при резких головных болях с тошнотой и рвотой, преходящей слабости в конечностях, наличии рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника прогнозируют высокую степень риска развития циркуляторных расстройств кровообращения головного мозга при интубации трахеи и в течение анестезии.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2