Способ профилактики реокклюзий при операциях на магистральных сосудах

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и предназначено для профилактики реокклюзий при операциях на магистральных сосудах. Поверхность сосудов обрабатывают 1%-ным водным раствором метиленового синего в течение 5-7 мин. Затем наносят раствор ацелизина с концентрацией 0,1 г/мл на 8-10 мин. Потом обрабатывают гепарином в концентрации 5000 ед/мл в течение 3-5 мин. Способ позволяет придать поверхности сосудов атромбогенные и противовоспалительные свойства. Это предупреждает реокклюзии после операций на магистральных сосудах. 1 табл.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины и может быть использовано в сосудистой хирургии.

Реконструктивные операции на кровеносных сосудах всегда связаны с выделением сосудов из окружающих тканей, вскрытием просвета сосуда, удалением патологически измененной внутренней оболочки, имплантацией инородных тел. Это, несомненно, сопровождается разрушением естественных путей питания и иннервации сосудистой стенки, нарушением процессов регенерации артериальной стенки и возникновением асептического воспаления в зоне реконструкции. [Riles Th.S. , Lamparello P.J., Giangola С. et al. Rupture of the vein patch: A vave complication of carotid endarterectomy. // Surgery. - 1990. - V.107. - N1. - P. 10-12, Seebaner L., Hoizmann Т., Geibdorfer K. et al. Longterm results following implantation of a new small diameter bovine vessel xenograft. // International Congress of Angiology. - 1985. - P. 60-66]. Есть все основания полагать, что индуцированные хирургическим вмешательством дегенеративные и воспалительные процессы в сосудистой стенке играют немаловажную роль в генезе рестенозов и реокклюзий кровеносных сосудов. Особенно это является актуальным для артерий среднего и мелкого калибра [Марцинкявичюс А., Трипонис В. , Пикелите Р., Трипонене Д. Влияние прогрессирования атеросклероза на отдаленные результаты реконструкции аорты и периферических артерий. // Кардиология. - 1988. - Т. 28. - 6. - С. 12-16, Taylor L.M., Loboa L., Porter J. M. The clinical course of carotid bifurcation stenosis as determined by duplex scanning. // J. Vasс. Surg. - 1988. - V.8. - N 3. - P. 255-261]. Существенно снижают эффективность операций тромбозы сосудов, возникающие как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Традиционные методы профилактики ранних тромбозов и воспалительных процессов в сосудистой стенке направлены на устранение всех возможных послеоперационных осложнений. Работу проводят по нескольким основным направлениям: 1. контроль за свертывающей системой крови и своевременная ее коррекция; 2. интраоперационное создание атромбогенной поверхности в зоне реконструктивной операции; 3. влияние на циркуляторные факторы гемостаза; 4. профилактика прогрессирования окклюзирующего заболевания; 5. лечение сопутствующего заболевания.

Интраоперационное формирование атромбогенной поверхности в зоне реконструкции осуществляют с помощью раствора гепарина. Мера эта является кратковременной: большая часть антикоагулянта не задерживается при восстановлении кровотока [Оперативная хирургия./Под ред. Л.Литтманна. - Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1985. - 1175 С.]. Известен также способ фиксации гепарина посредством ультразвука: поверхность артерии после удаления интимы подвергают воздействию ультразвуком в присутствии гепарина в течение 30 секунд. Гепарин удерживается в стенке сосуда не более 12 часов [Антушев А.Ф. Профилактика инфицирования сосудистых протезов и тромбоза эндартерэктомированных артерий. // Дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук. - 1985]. Пупочные вены или сонные артерии собак, свиней, предлагаемые к использованию в качестве сосудистых трансплантатов, химически модифицируют гепарином с помощью карбодиимида в течение не менее 5 часов. При этом концентрация гепарина на поверхности достигает 31,5 мкг/см² [Venkataramani E.S., Senatore F., Feola M., et al. Nonthrombogenic small-caliber human umbilical vein vascular prosthesis // Surgery. - 1986. - V. 6. - P. 735-741].

С целью устранения послеоперационных осложнений используют методы многолетнего введения антикоагулянтов кумаринового ряда, тромболитических препаратов, лекарственных смесей внутриартериально для снятия периферического ангиоспазма. Проводят также дезагрегантную терапию с применением ацетилсалициловой кислоты (АСК) или ее водорастворимой формы ацелизина (соль АСК с лизином и глицином).

Как отмечают некоторые исследователи, на фоне системного лечения ацелизином клинически наблюдается благоприятное течение раневого процесса: менее выражены боль и отек мягких тканей после операции на голове и шее, отсутствуют клинические и рентгенологические признаки анастомозитов после операций на желудке и кишечнике. Но системное применение лекарственных препаратов, особенно длительное, очень часто сопровождается побочными явлениями. Например, использование ацелизина может вызывать аллергические реакции, усиливать действие антикоагулянтов, ульцерогенное действие других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и кортикостероидов. Кроме того, препараты АСК противопоказаны при бронхиальной астме, язвенной болезни, кровотечении, гипокоагуляции. Также наблюдаются неоднозначные сдвиги показателей гемокоагуляции в зависимости от дозы ацелизина [Ленковски Ф., Нейринк Н. Г., Глезер С.В. Применение ацетилсалициловой кислоты при ИБС. // Терапевтич. Архив. - 1996. - 8. - С. 79-83].

В качестве местного противовоспалительного средства для профилактики реокклюзий при операциях на магистральных сосудах применение АСК (ацелизина) неизвестно.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ, включающий обработку интимы кровеносного сосуда красителем метиленовым синим и антикоагулянтом гепарином для предупреждения реокклюзий при реконструктивных операциях на сосудах [Ижбульдин Р.И. "Местная профилактика ранних реокклюзий при выполнении открытой эндартерэктомии из магистральных артерий." Автореф. канд. дисс., Уфа, 1998. - 21 С.]. Поверхность интимы приобретает антитромбогенные свойства, но этот способ профилактики раннего тромбоза не предусматривает лечения возможного заболевания в виде местного воспалительного процесса.

Авторами предлагается способ профилактики реокклюзий сосудов с помощью интраоперационной обработки поверхности сосудов (медии) или аутовенозных трансплантатов ацелизином и гепарином с целью придания поверхности атромбогенных и противовоспалительных свойств. Хорошо растворимые в воде ацелизин и гепарин не способны долго удерживаться на поверхности тканей (таблица), поэтому для их фиксации непосредственно в сосудистой стенке используют витальный краситель метиленовый синий (МС). [Машковский М.Д. Лекарственные средства. - Харьков: Торсинг, 1997. - Т. 2. - 590 С.]. Иммобилизация АСК и гепарина в составе комплексов с красителем на поверхности биоматериала происходит благодаря следующим свойствам красителя: во-первых, прочно связываться с элементами соединительной ткани коллагеном и гликозаминогликанами; во-вторых, способности молекул МС ассоциировать между собой с образованием ди-, три-. . . , мультимеров (явление метахромазии) [Ghosh А.К., Mukeree P. Multiple association equilibria in the self association of methylene blue and other dyes. // JACS. - 1970. - V. 92. - N 22. - Р. 6408-6412]; в-третьих, взаимодействовать с веществами анионного характера с образованием комплексов, менее растворимых в воде, чем исходные реагенты.

Агрегированные молекулы красителя, частично уже связанные с поверхностью биоматериала, имеют возможность присоединять дополнительное количество других молекул с отрицательным зарядом, например, АСК в виде аниона и гепарина [Lawton J.B., Phillips G.O. Polyanions and their complexes. Part 10. Mechanism of dye binding to chemically different sites. // J. Chem. Soc. Perkin II. - 1977. - P. 38-44].

Преимуществами данного способа являются быстрота и легкость интраоперационного формирования с помощью красителя МС поверхности с антикоагулянтными, но и с противовоспалительными свойствами, что позволяет в течение короткого времени создать в зоне реконструкции высокие концентрации эффективных лекарственных средств.

Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующим примером.

Пример. При проведении операции эндартерэктомии после вскрытия кровеносного сосуда и удаления пораженной внутренней оболочки (интимы) поверхность медии и адвентиции обрабатывают 1%-ным водным раствором МС в течение 5-7 мин, после чего избыток красителя убирают салфеткой, затем на окрашенную поверхность наносят раствор ацелизина (0,1 г АСК в мл раствора). Время экспозиции составляет 8-10 мин. Затем с поверхности ткани удаляют избыток ацелизина и наносят раствор гепарина (5000 ед/мл), выдерживают 3-5 мин. Таким же образом обрабатывают аутовенозные трансплантаты.

Количество иммобилизованной АСК на поверхности биоматериалов определяют следующим образом. Фрагменты кадаверных тканей человека крупных кровеносных сосудов и аутовенозных трансплантатов с измеренной площадью обрабатывают красителями и лекарствами в последовательности, описанной в примере. Если нанесение лекарств производят на поверхности медии, промывку тканей осуществляют проточной водой, если ткани обрабатывают со стороны адвентиции, то их погружают в физраствор на определенное время, таким образом приблизительно имитируя те условия, в которых находятся кровеносные сосуды. Для извлечения АСК из состава комплексов с МС фрагменты сосудов помещают в известный по объему 10%-ный раствор HCI и производят экстракцию АСК в виде свободной кислоты диэтиловым эфиром. После нескольких экстракций эфирные вытяжки объединяют, эфир испаряют, АСК растворяют в этиловом спирте и титруют водной щелочью в присутствии фенолфталеина. Контрольное титрование проводят аналогично, используя эфирный экстракт не обработанного лекарствами фрагмента ткани. Результат контрольного опыта вычитают из результатов экспериментов. Концентрацию АСК на 1 см² поверхности рассчитывают по уравнению где T_NaOH - титр щелочи, мг/мл, V_NaOH - объем щелочи, затраченный на титрование АСК; 180,16 и 40 - молекулярные массы АСК и NaOH соответственно; S - площадь фрагмента ткани.

Гепарин определяют из водной фазы, в которую после проведения экстракций эфиром добавляют цинковой пыли. Водород в момент выделения восстанавливает краситель МС до лейкосоединения, которое не окрашено, не способно образовывать комплексы с гепарином и не мешает определению гепарина карбазоловым методом в 87%-ной серной кислоте по реакции Дише на уроновые кислоты. Из раствора отбирают пробу объемом 0,5 мл, приливают 3 мл концентрированной Н₂SO₄, содержащей буру (0,25 моль/л), нагревают на кипящей водяной бане в течение 10 мин, охлаждают, прибавляют 0,1 мл 0,1%-ного спиртового раствора карбазола и снова нагревают в течение 15 мин. Развивается розово-фиолетовое окрашивание. В качестве раствора сравнения готовят в таких же условиях контрольную пробу (10%-ный раствор НС1), не содержащую гепарина. Оптическую плотность растворов измеряют при 530 нм, а концентрацию гепарина определяют по калибровочному графику зависимости оптической плотности от концентрации гепарина. Из расчетов поверхностной концентрации иммобилизованного с помощью красителя МС гепарина исключают результаты реакции Дише контрольного образца ткани, т.е все эндогенные гликозаминогликаны, включая гепарин, содержащиеся в тканях и дающие в реакции Дише дополнительную окраску растворам.

Изменение последовательности нанесения лекарств на окрашенную поверхность биоматериала: сначала гепарин, затем ацелизин, - приводит к уменьшению поверхностной концентрации и АСК.

Как следует из результатов, приведенных в таблице, прочность связывания АСК и гепарина и, следовательно, их концентрации на поверхности зависят от вида биоматериала и последовательности нанесения лекарственных веществ.

Морфологическая картина результатов интраоперационного применения комплекса МС-ацелизин-гепарин для профилактики асептического воспаления при операциях на магистральных сосудах.

Данный способ изучали в эксперименте на беспородных собаках обоего пола. Были сформированы 4 группы по 10 животных в каждой группе. Животным 1 группы в позицию сонной артерии были вшиты аутовенозные шунты с обработкой МС-ацелизин-гепарин. Во 2-ю группу входили животные с подобной операцией без обработки. Животным 3-й группы в артериотомную рану была вшита аутовенозная заплата с обработкой МС-ацелизин-гепарин. В 4-ю группу входили животные с подобной операцией без обработки. В каждой группе животных забор материала для гистологических исследований производили на 40-е и 90-е сутки после операции. Материал фиксировали в 10%-ном забуференном формалине по Лилли. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, толуидиновым синим по Ван-Гизону, проводилась импрегнация серебром по Жухину.

В группах животных, где операции проводили без обработки аутотрансплантата, значительно чаще встречались пристеночные тромбы в области анастомозов по сравнению с группами, где выполняли обработку МС-ацелизин-гепарин. При этом на 40-е сутки наблюдалось активное тромбообразование с агрегацией эритроцитов на свежих фибриновых массах, под которыми располагался слой деградированного фибрина с мононуклеарными клетками (макрофаги, моноциты, лимфоциты). Далее была расположена незрелая грануляционная ткань, врастающая в медию. На 90-е сутки отмечались организованные тромбы, содержащие зрелые сосуды, и с поверхности сосудистого просвета покрытые интимой артерии. Интима артерии в области анатомоза в группах животных без обработки на 40-е сутки характеризовалась выраженным разволокнением и мультипликацией ретикулярных волокон (импрегнация по Жухину), очаговой пролиферацией эндотелиоцитов со сниженным содержанием кислых гликозаминогликанов по сравнению с таковыми после обработки МС-ацелизин-гепарин. На 90-е сутки данные различия нивелировались. Интима в этот период имела сформированную сеть ретикулярных волокон, имеющих преимущественно продольную ориентацию. Кислые гликозаминогликаны отмечались преимущественно по поверхности. Медиальная оболочка артерий в группах животных без обработки на 40-е сутки характеризрвалась выраженной пролиферацией гладкомышечных клеток, которая к 90-м суткам останавливалась на фоне склеротических изменений в медии. После обработки МС-ацелизин-гепарин склероз медии на 90-е сутки не отмечался. В области шовного материала на 40-е сутки еще встречались очаги фибриноидного некроза, причем чаще они наблюдались в анастомозах без обработки. Состояние аутотрансплантатов в исследуемых группах специфических особенностей не имело. На 40-е и 90-е сутки они имели тонкую интиму с подлежащими оформленными соединительнотканными элементами.

Как следует из гистологических исследований, обработка аутотрансплантатов комплексом МС-ацелизин-гепарин стабилизирует тканевый гомеостаз в области анастомоза, что в последующем может значительно снизить количество рестенозов и реокклюзий в послеоперационном периоде.

Формула изобретения

Способ профилактики реокклюзий при операциях на магистральных сосудах путем обработки поверхности сосудов 1%-ным водным раствором метиленового синего в течение 5-7 мин, затем гепарином с концентрацией 5000 ед/мл в течение 3-5 мин, отличающийся тем, что после обработки метиленовым синим наносят раствор ацелизина с концентрацией 0,1 г/мл на 8-10 мин, а затем гепарина.

РИСУНКИ

Рисунок 1