Способ прогнозирования рецидива солидных опухолей

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии. Способ обеспечивает повышение точности прогнозирования рецидива солидных опухолей. Проводят исследования крови, при этом не реже 1 раза в месяц в крови определяют процентное содержание общих Т-лимфоцитов и при превышении верхнего предела среднестатистического значения его нормы прогнозируют начало рецидива или предрецидивного состояния. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при лечении и прослеживании онкологических больных.

Злокачественные новообразования, несмотря на проведенное первичное лечение и достижение ремиссии, как правило, рецидивируют. От своевременного выявления рецидивов зависит эффективность лечения и продолжительность жизни больных, в связи с чем актуальной задачей является не только раннее выявление, но и прогнозирование рецидивов.

По сложившейся практике диагностика рецидивов солидных опухолей осуществляется путем комплексного клинического обследования больных в сроки от 3 до 6 мес. В связи с отсутствием универсальных диагностических методик рецидивы опухолей различной первичной локализации выявляются комплексом диагностических процедур, специфичных, как правило, для конкретной нозологической формы. При раке яичников, например, диагностический комплекс включает гинекологический осмотр; эхографию органов малого таза; определение уровня опухолевого маркера СА-125 в крови бальных; рентгенологическое исследование легких, плевральных полостей, кишечника; морфологическое исследование выпотов, смывов, биопсийного материала. Обнаружение опухолевых очагов при клиническом обследовании, подтвержденное результатами рентгенологического или ультразвукового исследования, а также повышением уровня опухолевого маркера свыше 35 ед/мл, свидетельствует о рецидиве заболевания. При раке почки комплекс необходимого обследования включает клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, ультразвуковое исследование, по показаниям - компьютерную томографию, скенирование скелета. Рецидивы рака молочной железы диагностируются с помощью клинического осмотра, эхографии, маммографии, рентгенографии легких, а также определением уровня опухолевого маркера СА-15-3.

Несмотря на существование комплекса диагностических процедур рецидивы опухолей в большинстве случаев выявляются в запущенной форме, а алгоритм прогнозирования рецидивов или выявления риска их возникновения до настоящего времени не разработан. Очевидно, что своевременная диагностика рецидива требует более частого контроля, что, в свою очередь, влечет увеличение нагрузок на больного с точки зрения норм радиационной безопасности, регламентирующих ряд диагностических процедур, в частности рентгенологических, а также влечет увеличение трудозатрат квалифицированного медицинского персонала.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования рецидивов рака яичников с использованием опухолевого маркера - СА-125 антигена [Zanaboni F. et al., Tumori. - 1989. - V.75. - N 1. - Р.69-71]. Авторы исследовали значение СА-125 в диагностике рецидивов в группе из 42 больных, получивших радикальное лечение и на начало исследования находящихся в состоянии ремиссии с нормальными уровнями маркера. Среднее время прослеживания больных составило 16 мес. (5-34 мес). Результаты исследования показали, что у 23 пациенток развился рецидив заболевания, при этом у 13 из них повышение уровня СА-125 отмечено до диагностики рецидива в сроки от 2 до 13 мес (в среднем за 5 мес), а в 10 наблюдениях положительные титры маркера отмечены только во время или даже после клинического выявления рецидива. Из 42 больных 19 сохраняли состояние ремиссии, при этом в 16 наблюдениях уровни СА-125 оставались нормальными. В 3 случаях отмечено повышение уровня маркера, однако, при тщательном обследовании больных рецидива заболевания выявлено не было. Таким образом, чувствительность теста, как отмечают авторы, составляет 56%, в связи с чем данный маркер недостаточно точен для прогноза рецидива. Это обстоятельство делает необходимым дополнительное обследование больных для решения вопроса о начале противоопухолевого лечения.

Эти выводы подтверждаются результатами и других исследований. В частности, Синюкова Г.Т. с соавторами [Онкология-2000, Материалы II Съезда онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 2000, 1065] отмечают, что при раке яичников повышение уровня СА-125 коррелирует с данными ультразвукового исследования в 77%. В остальных случаях либо при повышении титра СА-125 отсутствовала визуализация опухолевой патологии УЗИ-методом (11%), либо уровень маркера не повышался при обнаружении на эхографии прогрессирования заболевания (12%).

Об этом же свидетельствует и наш опыт.

При опухолях других нозологий, например при раке молочной железы, использование маркера СА-15-3 также не является надежным свидетельством рецидива, так как не позволяет однозначно судить о его наступлении [Schmidt-Rhode P. et al. The International Journal of Biological Markers. - V.2. - N 3. - Р.135-142].

Таким образом, известные в настоящее время опухолевые маркеры не достаточно точны. Кроме того, важно подчеркнуть, что специфические опухолевые маркеры существуют не для всех солидных опухолей.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности прогнозирования рецидивов опухолей за счет определения процентного содержания общих Т-лимфоцитов крови.

Результат достигается тем, что не реже 1 раза в месяц определяют процентное содержание общих Т-лимфоцитов крови и при повышении верхнего предела среднестатистического значения его нормы прогнозируют начало рецидива или предрецидивного состояния.

Занимаясь лечением больных злокачественными опухолями яичников III-IV стадий, наблюдая их в разные сроки после первичного лечения и выполняя традиционное комплексное обследование, мы обратили внимание на одну особенность иммунного статуса пациенток. В тех случаях, когда по завершении курса лечения показатель процентного содержания общих Т-лимфоцитов в суммарной их фракции снижался по сравнению с исходной его величиной, были отмечены более высокие показатели средней продолжительности жизни больных (на чертеже: 1a - Рак яичников и 1б - Рак легкого) и, наоборот, повышение названного показателя в посттерапевтическом периоде несмотря на проведенное лечение в большинстве случаев сопровождалось ухудшением отдаленных его результатов (на чертеже: 1в - Рак яичников).

Этот факт заинтересовал нас и мы продолжили исследование по изучению динамики показателя процентного содержания общих Т-лимфоцитов крови при опухолях других локализаций. Так, мы наблюдали его различие в двух группах больных раком молочной до начала лечения. В группу I были включены пациентки с удовлетворительным соматическим статусом, в группу II - с признаками туморогенного ослабления соматического состояния. При этом оказалось, что в группе II в 67% случаев отмечена либо IV, либо степень регионарного метастазирования - в пределах N2, то есть во II группе более чем в 2 раза превалировали больные с распространенным опухолевым процессом по сравнению с группой I (27%, р=0,028).

Различия процентного содержания Т- клеток в охарактеризованных группах оказались следующими: 1) В менее благоприятной группе II и более благоприятной группе I средние значения процентного содержания Т-клеток не отличались достоверно друг от друга [60,6 (17,1 = , n=93) и 62,5(11,2 = , n=37)].

2) Коэффициенты вариации показателя в ослабленной группе II оказались выше, чем в группе I (КВ=0,28 и 0,15 соответственно), так что верхний предел показателя в группе II (60,6+217,1= 95%) превысил таковой в группе I (62,5+211,2=85%) и даже превысил для здоровых лиц (60-62%).

Иными словами, увеличение показателя процентного содержания Т-клеток имеет место практически у всех пациентов с прогрессированием опухолевого процесса и, следовательно, может служить мерой активации злокачественного роста.

Близкую же картину динамики названного показателя крови мы наблюдали и при карциноме почки. У больного с подтвержденным раком правой почки в стадии Т3 NX Ml, поступившего в клинику ЦНИРРИ в феврале 2001, в результате обследования было установлено наличие метастазов в кости. Несмотря на большую степень распространения процесса при иммунологическом исследовании было обнаружено довольно высокое процентное содержание Т-лимфоцитов, приближающееся к верхней границе диапазона для здоровых лиц, ~70%. Такое сочетание большого распространения опухолевого процесса, с одной стороны, и отсутствие признаков подавления Т-клеточного звена иммунитета по основному его показателю, с другой, привело нас к предположению о том, что процесс находится в стадии активного развития. Больной был взят под усиленное наблюдение в условиях стационара. Через 2 месяца манифестированы метастазы в легких. Данный случай прямо свидетельствовал о связи повышения показателя процентного содержания Т-клеток с прогрессированием опухолевого процесса.

В то же время анализ литературных данных показывает, что достижение положительного лечебного эффекта, как правило, связано не с повышением, а, наоборот, с долгосрочным и существенным понижением данного показателя не только при вышеприведенных, но и при других нозологиях (рак легкого, лимфогранулематоз) [Шутко А.Н. с соавт. Материалы Международной конференции. г. Петрозаводск, 1999, с.70-72].

Совокупность вышеприведенных данных позволило нам наблюдаемые повышения процентного содержания общих Т-лимфоцитов крови классифицировать как временный признак, возникающий преимущественно в период, предшествующий клинической манифестации рецидива заболевания или на момент ее осуществления.

Все изложенное позволило нам избрать указанный показатель в качестве перспективного для углубленного исследования его прогностических свойств. С этой целью у больных раком яичников после проведенного лечения мы ежемесячно осуществляли мониторинг данного показателя. У двух больных через 2 месяца прослеживания был обнаружен значительный подъем показателя, существенно превышающий возрастную норму. Предпринятое в связи с этим комплексное обследование не свидетельствовало о наличии рецидива, даже уровень опухолевого маркера СА-125 в обоих случаях не превышал нормы. Спустя месяц у одной пациентки появились клинические признаки рецидива. С учетом вышеописанной ситуации у другой было проведено более углубленное обследование и активно выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов ворот селезенки, при этом уровень СА-125 оставался в пределах нормы. Эти данные свидетельствуют о том, что процентное содержание Т-лимфоцитов позволяет нам на более раннем этапе заподозрить развитие рецидива заболевания по сравнению с опухолевым маркером СА-125. На наш взгляд, показатель процентного содержания Т-лимфоцитов, не являясь специфическим признаком опухолевой ткани, как, например, опухолевый маркер, обладает, тем не менее, ценным свойством раннего реагирования на начальные этапы активации опухолевого процесса, которые зачастую еще не могут быть манифестированы существующими диагностическими методами. Это качество в сочетании с относительной простотой определения данного показателя и безопасностью для здоровья пациентов позволило нам предложить его в качестве скринингового теста для выявления больных, подлежащих более углубленному обследованию на предмет выявления рецидива или предрецидивного состояния.

Таким образом, мы считаем, что определение в крови онкологических больных Т-лимфоцитов не реже 1 раза в месяц позволяет с высокой степенью надежности прогнозировать вероятность появления рецидива. В отличие от маркера, который, будучи производным опухолевой ткани, увеличивается в крови только в период активного роста новообразования, общесоматический показатель относительного содержания Т-клеток крови отражает реакцию организма на опухолевый процесс, развивающуюся в более ранние сроки, чем собственно рост злокачественной ткани.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1. Больная Ц., 1938 года рождения, и/б 2455/99, находится на лечении и мониторинге в ЦНИРРИ с сентября 1999 года с диагнозом: Малигнизированная опухоль яичников с метастазами в печень, селезенку, большой сальник, по брюшине. Стадия - IV T3cNlMl.

Из анамнеза: 16.09.99 г. выполнена операция - удаление придатков матки с обеих сторон, экстирпация большого сальника, удаление ряда метастатических узлов с брюшины брюшной полости. Гистологически ( К-129365-376) - "серозная цистаденокарцинома яичников с метастазами в большой сальник, по брюшине, в печень". СА-125 от 5.10.99 г. - 800 ед/мл при норме - до 35 ед/мл. При обследовании первичного иммунного статуса содержание общих Т-лимфоцитов крови составило 58%.

После операции с 8.10.99 г. по 29.10.99 г. больной была проведена системная лучевая терапия в виде субтотального облучения нижней половины тела в суммарной дозе 1,0 Гр.

В дальнейшем с 4.11.99 г. по 15.09.00 г. осуществлено 8 курсов химиотерапии препаратами таксол и карбоплатин. В процессе лечения достигнута полная клиническая ремиссия, сохраняющаяся в течение 13 месяцев. Мониторинг состояния больной осуществлялся путем ежемесячного контроля уровня СА-125 и процентного содержания Т- лимфоцитов крови. При прослеживании цифры СА-125 оставались в пределах нормы, а Т-клетки крови не превышали 60%.

В марте 2001 г. при иммунологическом исследовании крови выявлено повышение процентного содержания Т-лимфоцитов крови до 72%. При этом уровень СА-125 оставался в пределах нормы (19,7 ед/мл), а результаты гинекологического осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза и брюшной полости не указывали на наличие рецидива. Учитывая повышение уровня Т-лимфоцитов крови, больная была подвергнута повторному обследованию и 10.04.01 г. эхографически выявлен метастаз в области ворот селезенки, кистозно-солидного характера, с четкими контурами, 11 мм в диаметре. Состояние больной было расценено как рецидив заболевания, пациентка госпитализирована и 26.04.01 г. проведен курс химиотерапии препаратами карбоплатин и циклофосфамид. 18.05.01 г. при обследовании после курса лечения по данным эхографии в воротах селезенки обнаружены лишь точечные остатки метастатического поражения.

20.06.0l г. проведен второй курс химиотерапии препаратами корбоплатин и циклофосфамид по той же схеме. При эхографии патологических изменений в малом тазу и брюшной полости не выявлено, отмечен полный регресс метастаза в области ворот селезенки. Показатель Т-лимфоцитов крови снизился до 45%.

Пример 2. Больной Г., 1960 года рождения, и/б 191299, находился на лечении в ЦНИРРИ с октября 1999 г. с диагнозом: Рак правой почки Т3 N1 М0.

Из анамнеза: госпитализирован впервые в урологическое отделение ЦНИРРИ 21.10.99 г. При обследовании по данным компьютерной томографии обнаружена опухоль правой почки 8х6х6 см, бугристая, неоднородной консистенции, заполняющая большую часть лоханки и тесно прилежащая к нижней поверхности печени. Визуализируются мелкие (1-1,4 см) парааортальные лимфатические узлы. Печень без очаговых изменений.

При радиоизотопной лимфографии отмечен блок на уровне подвздошных и парааортальных лимфоузлов.

По данным рентгенографии легких и сцинтиграфии скелета метастазов обнаружено не было.

2.11.99 г. выполнена операция - правосторонняя нефрэктомия, лимфаденэктомия. Гистологически О-130353-357: "Почечно-клеточный рак с врастанием в лоханку и почечную вену. Лимфатические узлы (3) без метастазов опухоли". Больной выписан в удовлетворительном состоянии. При иммунологическом исследовании 15.11.99 г. уровень процентного содержания Т-лимфоцитов крови составил 59%.

15.12.99 г. обнаружено повышение Т-клеточного показателя крови до 75%, заподозрен рецидив заболевания и больной госпитализирован для обследования и лечения. 10.01.00 г. при ультразвуковом исследовании в зоне операции обнаружено гетерогенное образование 11х16 мм, печень однородна.

С 1.02.00 г. по 31.03.00 г. проведено дистанционное облучение ложа правой почки на аппарате "Рокус-М" в суммарной дозе 40 Гр.

При иммунологическом обследовании 15.04.00 г. установлено, что несмотря на проведенное лечение показатель процентного содержания Т-лимфоцитов практически не снизился и остался на уровне 71%. Больной госпитализирован для углубленного обследования. При ультразвуковом исследовании 6.05.00 г. в ложе правой почки выявлено два метастаза 40 и 28 мм в диаметре. 12.05.00 г. рентгенологически обнаружены множественные мелкие метастатические очаги в обеих легких. Отмечена генерализация опухолевого процесса.

К настоящему времени предлагаемый способ позволил нам выявить рецидив заболевания у 5 больных и своевременно начать лечение.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ: 1. Способ обеспечивает более раннее выявление активизации опухолевого процесса, в то время как известные методы позволяют диагностировать уже развившийся рецидив.

2. Способ является универсальным, поскольку позволяет выявлять рецидивы различных солидных опухолей, в отличие от ограниченного числа нозологий, имеющих маркеры. Значение показателя зависит от многих обстоятельств (экономических, социальных, медицинских и физических факторов), в связи с чем использование нами среднестатистического значения M 1 позволило нам унифицировать реализацию способа в различных условиях и регионах.

3. Способ достаточно прост в выполнении и по существу сводится к иммунологическому определению одной субпопуляции лимфоцитов крови, отличается возможностью многократного выполнения без какой-либо опасности для здоровья пациентов, в то время как многократное применение большинства известных методов регламентировано.

Способ разработан и апробирован в лаборатории "Повышения эффективности лучевой терапии" и клинических подразделениях радиохирургической гинекологии, урологии и протонной терапии ЦНИРРИ.

Формула изобретения

Способ прогнозирования рецидива солидных опухолей путем исследования крови, отличающийся тем, что не реже 1 раза в месяц в крови определяют процентное содержание общих Т-лимфоцитов и при превышении верхнего предела среднестатистического значения его нормы прогнозируют начало рецидива или предрецидивного состояния.

РИСУНКИ

Рисунок 1