Способ хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении околососочковых, дуоденальных "гигантских" язв. Мобилизуют стенки двенадцатиперстной кишки в зоне язвы. Резецируют участок стенки двенадцатиперстной кишки. Имплантируют большой дуоденальный сосочек в угол культи двенадцатиперстной кишки. Начинают с нижнего края культи и захватывают в шов обе стенки двенадцатиперстной кишки и ампулу большого дуоденального сосочка. Накладывают узловые швы по периметру большого дуоденального сосочка. Осуществляют панкреатодуоденостомию. Накладывают П-образные швы по периметру кратера язвы с нижним краем культи и неушитой ее частью. Накладывают швы с возможностью обеспечения оттока панкреатического сока через малый дуоденальный сосочек в неушитую часть культи двенадцатиперстной кишки. Выполняют гастродуоденальную резекцию. Способ позволяет обеспечить нормальный пассаж желчи и панкреатического сока. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению околососочковых, дуоденальных, "гигантских" язв.

Известен способ восстановления общего желчного и вирсунгова протоков при их случайном повреждении во время операции, включающий транспапиллярно-трансдуоденальное дренирование протоков, в котором двенадцатиперстную кишку пересекают на уровне верхнего края головки поджелудочной железы и инвагинируют последнюю в просвет двенадцатиперстной кишки путем наложения двухрядных серозно-мышечных швов между стенкой и брюшинным покровом поджелудочной железы с захватом части печеночно-двенадцатиперстной связки /см. а. с. СССР N 1558395, МКИ⁵ A 61 B 17/00, публ. 23.04.90 г., Бюл. N 15/.

Известный способ лечения общего желчного и вирсунгова протоков обеспечивает восстановление их функций, нарушенных операцией, но не применим для восстановления функций большого дуоденального сосочка и малого дуоденального сосочка, когда они находятся в кратере язвы.

Ближайшим решением по технической сущности и достигаемому эффекту, взятым за прототип, является способ хирургического лечения осложненных околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, включающий резекцию сегмента кишки, вовлеченной в язвенный процесс, выполнение мобилизации задней стенки дистального конца, минуя участок расположения большого дуоденального сосочка. Затем заднюю стенку кишки от сосочка ушивают в продольном направлении на протяжении 1,2 - 2,0 см и накладывают дуоденальный анастомоз конец в конец /см. а. с. СССР N 1674812, МКИ⁵ A 61 B 17/10, публ. 07.09.91 г. Бюл. N 33/.

Известный способ позволяет выполнять радикальные операции для хирургического лечения язв двенадцатиперстной кишки, если большой дуоденальный сосочек расположен по нижнему краю язвы, однако он не применим, если в язвенный процесс вовлечен большой дуоденальный сосочек и расположенный проксимальнее его малый дуоденальный сосочек, в котором открывшийся санториниевый проток иногда выполняет функцию вирсунгова протока, что требует сохранения его функции во избежание при его перевязке послеоперационного панкреатита.

В основу изобретения поставлена задача разработать способ хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, когда большой дуоденальный и малый дуоденальный сосочки находятся непосредственно в кратере "гигантской" язвы, путем имплантации большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки, а неушитую часть культи и избыток нижней ее стенки использовать для наложения панкреатодуоденостомы. Это позволяет оперировать "гигантские" язвы, когда в язвенный процесс вовлечены большой и малый дуоденальные сосочки, сохранить их функции, предотвратить стеноз и обеспечить нормальный пассаж желчи и панкреатического сока.

Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, включающем мобилизацию стенок двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, резекцию участка стенки двенадцатиперстной кишки, согласно изобретению выполняют имплантацию большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки, начиная с нижнего края и захватывая в шов обе стенки двенадцатиперстной кишки и ампулу большого дуоденального сосочка, накладывают узловые швы по периметру сосочка, где последний шов соответствует первому, после чего осуществляют панкреатодуоденостомию, при этом накладывают П-образные швы по периметру кратера язвы с нижним краем культи и неушитой ее частью с возможностью обеспечения оттока панкреатического сока через малый дуоденальный сосочек в неушитую часть культи двенадцатиперстной кишки, затем осуществляют гастродуоденальную резекцию.

Предлагаемый способ позволяет почти полностью вывести кратер язвы за просвет двенадцатиперстной кишки, оставив неушитую часть культи и избыток нижней ее стенки использовать для наложения панкреатодуоденостомы. Это дает возможность сохранить большой и малый дуоденальные сосочки, предотвратить их стеноз и обеспечить нормальный пассаж желчи и панкреатического сока.

Поиск, проведенный по источникам научно-медицинской и патентной информации, показал, что совокупность всех существенных признаков заявляемого решения не известна, следовательно, предложенное решение соответствует требованию новизны, т.е. оно не известно из уровня техники.

В результате проведенного поиска в известных решениях не была обнаружена совокупность отличительных признаков, позволяющих проводить радикальное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (язва "гигантских" размеров, более 2 см в диаметре), когда большой дуоденальный сосочек и малый дуоденальный сосочек находятся в кратере язвы, сохранить большой дуоденальный сосочек, его функцию и функцию малого дуоденального сосочка, избежать их стеноз. Таким образом, заявленное решение соответствует требованию "изобретательский уровень".

Предложенный способ поясняется схемами, где: на фиг. 1 представлены кратер "гигантской" язвы с большим дуоденальным сосочком, проксимальнее которого расположены малый дуоденальный сосочек и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; на фиг. 2 - схема имплантации большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки; на фиг. 3 - схема панкреатодуоденостомии путем наложения П-образных швов по периметру кратера язвы и стенок двенадцатиперстной кишки; на фиг. 4 - вид со стороны просвета культи двенадцатиперстной кишки, где показаны вшитый большой дуоденальный сосочек и малый дуоденальный сосочек с открывающимся в нем санториниевым протоком.

На схемах представлен порядок операции, где на поджелудочной железе 1 размещен кратер "гигантской" язвы 2 с большим дуоденальным сосочком 3 и малым дуоденальным сосочком 4, расположенными непосредственно в кратере язвы 2, и отмобилизованная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки 5 (фиг. 1).

Узловые швы 6 наложены по периметру сосочка 3 с захватыванием стенок двенадцатиперстной кишки 5 и ампулы сосочка 3 (фиг. 2).

П-образные швы 7 накладывают на язвенный кратер 2 поджелудочной железы 1 и на стенки двенадцатиперстной кишки 5 (фиг. 3). В просвете культи двенадцатиперстной кишки 5 расположен большой дуоденальный сосочек 3, вшитый в нижний угол культи, и малый дуоденальный сосочек 4 с открывающимся в нем санториниевым протоком 8.

Способ выполняют следующим образом.

Производят верхне-срединную лапаротомию с установкой ранорасширителя М. З. Сигала. Осуществляют ревизию брюшной полости и по наличию язвенного инфильтрата, перипроцесса, язвенной деформации двенадцатиперстной кишки подтверждают диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ориентировочно устанавливают локализацию язвы. В области луковицы двенадцатиперстной кишки рассекают рубцово-спаечные наслоения, выполняют мобилизацию передней и боковых стенок двенадцатиперстной кишки 5. Мобилизуют также большую и малую кривизны желудка, после чего вскрывают кратер язвы по задней стенке двенадцатиперстной кишки. Ревизуют кратер язвы 2 на поджелудочной железе 1. Определяют в кратере 2 наличие большого дуоденального сосочка 3 и малого дуоденального сосочка 4 (фиг. 1). Визуально и инструментально проводят ревизию большого дуоденального сосочка на предмет нахождения и расположения вирсунгова протока 8.

Иссекают рубцовые ткани на двенадцатиперстной кишке 5 и мобилизуют заднюю стенку двенадцатиперстной кишки на 0,5 см дистальнее кратера язвы 2. Обрабатывают язвенный кратер 2 раствором антисептика. Затем осуществляют имплантацию большого дуоденального сосочка 3 (фиг. 2), начиная с нижнего края. В первый узловой шов 6 захватывают обе стенки двенадцатиперстной кишки 5 и ампулу сосочка 3. Лигатуру завязывают узлом наружу. Далее накладывают узловые швы 6 по периметру сосочка 3 с захватом серозно-мышечного слоя стенки кишки 5 и ампулы большого дуоденального сосочка 3 на расстоянии 2 мм друг от друга. Нити срезают поэтапно, используя каждую предыдущую в виде держалок. Последний шов накладывают как и первый, т.е. с захватом обеих стенок кишки 5 и ампулы сосочка 3 (фиг. 2). При вовлечении в язвенный процесс "манжетки" слизистой на большом дуоденальном сосочке производят папиллосфинктеротомию.

Следующий этап - формирование панкреатодуоденостомы (фиг. 3).

На нижнюю стенку культи двенадцатиперстной кишки 5 и неушитую ее часть двенадцатиперстной кишки накладывают П-образные швы 7 с захватом по периметру кратера язвы 2, расположенного на поджелудочной железе 1, с возможностью обеспечения оттока панкреатического сока через малый дуоденальный сосочек в неушитую часть культи двенадцатиперстной кишки.

Далее производят гастродуоденальную резекцию с наложением желудочно-кишечного анастомоза и дренирование внепеченочных желчных протоков.

Пример. Больной К., 39 лет, госпитализирован в хирургическое отделение городской больницы 2.10.93 г. в ургентном порядке с наличием резко выраженной боли в эпигастральной области. Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдает более 10 лет. Неоднократно лечился в терапевтическом и хирургическом стационарах городской и областной больниц. От операции категорически отказывался. Последний раз получал противоязвенную терапию в гастроэнтерологическом отделении городской больницы в августе 1993 г. В отделении обследован. При фиброгастродуоденоскопии обнаружена резко деформированная луковица двенадцатиперстной кишки, половину периметра которой занимает кратер язвы. 11.10.93 г. в плановом порядке оперирован. На операции обнаружен в области луковицы двенадцатиперстной кишки мощный язвенный инфильтрат 8х7 см с вовлечением в процесс головки поджелудочной железы, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, большого и малого сальника. При разрушении инфильтрата вскрыт кратер язвы диаметром более 4 см. В кратере язвы обнаружен большой дуоденальный сосочек и выше его на 2 см малый дуоденальный сосочек, из которого поступал прозрачный панкреатический сок. Кратер язвы обработан раствором фурациллина. Произведена имплантация большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки. В связи с деформацией малого дуоденального сосочка произведено транспапиллярное дренирование санториниевого протока на скрытом дренаже. П-образными швами по периметру кратера язвы наложена панкреатодуоденостома. С целью предотвращения несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки произведено дренирование внепеченочных желчных протоков путем микрохолецистомии. Выполнена гастродуоденальная резекция с удалением 2/3 желудка и наложением желудочно-кишечного соустья на короткой петле по Б-П в модификации Гофмейстер-Финстерер. Послеоперационное течение гладкое. На 12-й день удалена микрохолецистостома, которая через двое суток закрылась самостоятельно. Выписан в удовлетворительном состоянии на 16-й день после операции. Обследован через 4 месяца. Жалоб не предъявляет, работает по специальности - учителем. На контрольной гастроскопии - гастрит оперированного желудка.

Предлагаемый способ применен у четырех больных, у двух больных в связи с рубцовой деформацией малого дуоденального сосочка произведено транспапиллярное дренирование санториниевого протока на скрытом дренаже и у одного больного - папиллосфинктеротомия. Всем четырем больным с целью предотвращения послеоперационного панкреатита и несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки произведено дренирование внепеченочных желчных протоков /посредством холедохостомии или микрохолецистостомии/.

Применяя данный способ, осложнений не наблюдали. В отдаленном послеоперационном периоде признаков панкреатита, холангита у больных не обнаружено.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, включающий мобилизацию стенок двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, резекцию участка стенки двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что имплантацию большого дуоденального сосочка выполняют в угол культи двенадцатиперстной кишки, начиная с нижнего края и захватывая в шов обе стенки двенадцатиперстной кишки и ампулу большого дуоденального сосочка, накладывают узловые швы по его периметру, где последний шов соответствует первому, после чего осуществляют панкреатодуоденостомию, при этом накладывают П-образные швы по периметру кратера язвы с нижним краем культи и неушитой ее частью, с возможностью обеспечения оттока панкреатического сока через малый дуоденальный сосочек в неушитую часть культи двенадцатиперстной кишки, затем осуществляют гастродуоденальную резекцию.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4