Способ диагностики угрожающего состояния плода

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и перинатологии. Определяют сторону расположения плаценты. Измеряют систоло-диастолическое отношение в правой и левой маточных артериях. Если данное отношение в маточной артерии на стороне расположения плаценты больше, чем в контрлатеральной, диагностируют угрожающее состояние плода. Способ высокоинформативен, прост, может широко использоваться в акушерской практике.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и перинатологии, и найдет применение для прогнозирования течения беременности в пренатальном периоде.

Известно, что оценка характера развития беременности представляет значительные трудности. При осложнении течении беременности обычно требуются дополнительные методы обследования, такие, как определение экскреции и секреции гормонов, а также иммунологические (патенты РФ NN 2013772, 2014598). Однако эти методы трудоемки, не всегда позволяют получить достаточную информацию и нередко требуют длительного наблюдения. Всех этих недостатков лишены ультразвуковые методы исследования, которые в последние годы получили широкое распространение в клинической практике (авт. св. N 1780719).

В связи с тем, что гемодинамические процессы в единой системе "мать-плацента-плод" являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, изучение особенностей маточно-плацентарного кровообращения представляет особый интерес (А.Н. Стрижаков и др. Акуш. и гинек. N 12, 1987, с. 8-11). Неинвазивное исследование кровотока в маточных артериях, в магистральных сосудах плода и пуповины стало возможным благодаря внедрению в акушерскую практику ультразвуковых диагностических приборов, основанных на эффекте Доплера. Эффект Доплера, применяемый для этой цели, заключается в изменении частоты испускаемых ультразвуковых импульсов при их отражении от движущейся крови. Разница между частотой испускаемого и отраженного сигналов называется доплеровским частотным сдвигом, который прямо пропорционален скорости движения крови.

Существуют два метода оценки доплерограмм кровотока в исследуемом сосуде - количественный и качественный. При этом первый анализ имеет массу погрешностей, что ограничило его применение. В связи с этим, широкое применение получил качественный анализ кривых скоростей кровотока, при котором основное значение имеет не абсолютная величина скорости и объема кровотока, а соотношение максимальной систолической скорости и конечной диастолической скорости кровотока, получившее название систоло-диастолического отношения. Данное отношение отражает сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла. Нарушение кровообращения в системе "мать-плацента-плод" играет основную роль в патогенезе фетоплацентарной недостаточности, являющейся одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Прототипом изобретения выбран способ диагностики угрожающего состояния плода (А.Н. Стрижаков и др. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990, с. 96-97). Сущность способа, выбранного в качестве прототипа, заключается в том, что с целью ранней диагностики гемодинамических нарушений в системе "мать-плацента-плод" используют плацентарный коэффициент, который рассчитывается по следующей формуле: где ПК - плацентарный коэффициент; С/Д_ап - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины; С/Д_ма - систоло-диастолическое отношение в маточной артерии.

Данный показатель позволяет выявлять минимальные отклонения от нормативных значений параметров кровообращения в единой функциональной системе мать-планцета-плод и составляет в 16-19 недель 0,11 и в конце беременности 0,292.

К недостаткам прототипа следует отнести трудоемкость, т.к. осуществление способа требует исследование кровотока не только в маточной артерии, но и в артерии пуповины, а также возможность неверной диагностики, вызванной тем, что точность получаемых результатов, как указывают сами авторы метода, зависит от тщательного соблюдения определенных методических правил.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом изобретении. Задача изобретения - упрощение диагностики, возможность прогнозирования угрожающего состояния плода во II-III триместре, когда отклонений от нормативных значений параметров кровообращения не наблюдается.

Поставленная задача решается тем, что предварительно определяют сторону расположения плаценты, затем измеряют систоло-диастолическое отношение в правой и левой маточных артериях и если данное отношение в маточной артерии на стороне расположения плаценты больше, чем в контрлатеральной, диагностируют угрожающее состояние плода.

Проведенные нами исследования позволили установить особенности кровотока в маточной артерии и закономерности его изменения как в течение неосложненной, так и осложненной беременности. Отличительной чертой кривых скоростей кровотока в маточной артерии является наличие высокого диастолического компонента, что характерно для сосудистых систем с низким сопротивлением. Также установлено, что во II-III триместрах неосложненной беременности происходит постепенное увеличение диастолической скорости кровотока в маточной артерии, в связи с чем отмечается снижение систоло-диастолического отношения в этом сосуде. Эти изменения отражают процессы формирования маточно-плацентарного кровообращения.

Сравнительное изучение кривых скоростей кровотока в правой и левой маточных артериях выявило достоверные различия между ними в зависимости от расположения плаценты. В то же время известно, что выявление локализации плаценты имеет важное значение для выбора оптимальной акушерской тактики ведения беременности и родов, а также позволяет прогнозировать некоторые акушерские осложнения (В.И. Орлов, А.Б. Порошенко и др., 1988).

Наиболее ранним признакам нарушения кровобращения в системе "мать-плацента-плод" является снижение диастолического компонента кровотока в маточной артерии и соответственное повышение систоло-диастолического отношения, что позволяет делать вывод о развитии патологического процесса и неблагоприятном течении беременности. Своевременное выявление подобных нарушений дает возможность рационально решать вопросы акушерской тактики.

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.

Перед началом исследования беременной рекомендуют выпить 600-800 мл жидкости или воздержаться от мочеиспускания в течение нескольких часов. Ультразвуковое обследование проводят в горизонтальном положении беременной на спине. На поверхность кожи обследуемого участка наносится специальный звукопроводящий гель. Исследование проводят с использованием ультразвукового аппарата "SONOACE-4800" фирмы Medison Co. Ltd. (Корея). При помощи ультразвукового сканирования определяют латерализацию плаценты. Исследования кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществляют при продольном сканировании в области боковых стенок матки. Вначале визуализируют бифуркацию общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружные ветви, затем датчик смещают медиально к боковым стенкам матки до визуализации маточной артерии с одновременной регистрацией типичного для сосудистой сети с низкой резистентностью спектра кривых кровотока в виде двухфазной кривой с низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями кровотока. Определение отношения С/Д выполняется в автоматизированном режиме при визуализации на мониторе аппарата. Если показатель С/Д правой маточной артерии при правостороннем расположении плаценты больше, чем С/Д левой маточной артерии, диагностируют угрожающее состояние плода. Аналогичный вывод о неблагоприятном течении беременности для плода делают и в том случае, если показатель С/Д левой маточной артерии при левостороннем расположении плаценты больше, чем показатель С/Д правой маточной артерии. Диапазон изменения показателя должен превосходить значение 0,95. Достоверность способа p < 0,001.

Для подтверждения диагноза можно использовать дополнительные исследования: УЗС, КТГ, МГГ, клиническое обследование. Установлено, что при отсутствии нарушения плодово-маточного кровотока показатели кардиотокографии, как правило, свидетельствуют об отсутствии хронического страдания плода.

Пример 1.

Беременная И-ва, 25 лет, история болезни N 365. Поступила на обследование 15.09.94 г. Диагноз: беременность 28 недель. Головное предлежание плода.

Локализация плаценты - по передней стенке матки справа, 0 степени зрелости. Доплерометрия правой маточной артерии С/Д=1,79; левой маточной артерии С/Д=2,01. Угрожающее состояние плода не диагностируется. При двухмерном ультразвуковом сканировании и КТГ патологических отклонений не обнаружено. Исход: роды в срок, родился мальчик 3400 г, рост 51 см, оценка по шкале Алгар 9 баллов.

Пример 2.

Беременная К-ва, 23 года, история болезни N 415. Поступила на обследование 03.12.94 г. Диагноз: беременность 34 недель. Головное предлежание плода.

Локализация плаценты - по задней стенке матки справа, 1 степени зрелости. Доплерометрия правой маточной артерии С/Д=3,64; левой маточной артерии С/Д = 1,23. Диагностировано угрожающее состояние плода. Дополнительные методы обследования: КТГ - эпизоды монотонности сердечного ритма по 40 с, децелерации (Dip-II), базальный ритм 165 в минуту (умеренная тахикардия - косвенные признаки внутриутробной гипоксии). Исход: преждевременные роды в 36 недель, родился мальчик 2750 г, рост 47 см, оценка по шкале Алгар 6-7 баллов, признаки недоношенности.

Пример 3.

Беременная У-ва, 24 года, история болезни N 509, поступила на обследование 12.01.95 г. Диагноз: беременность 20 недель.

Локализация плаценты - по передней стенке матки слева, I степени зрелости. Доплерометрия правой маточной артерии С/Д=1,74; левой маточной артерии С/Д= 3,18. Диагностировано угрожающее состояние плода. Дополнительные методы обследования: ультразвуковое сканирование - регулярные икотоподобные дыхательные движения плода, реакция на стресс-тест - неадекватная. Отмечаются децелерации вплоть до синкопэ, признаки внутриутробной гипоксии плода. Исход: роды в 38 недель, родилась девочка 3200 г, рост 50 см, асфиксия, оценка по шкале Алгар 3, 7 баллов. В околоплодных водах большое количество мекония.

Комплексное обследование 70 беременных женщин в сроки от 16 до 41 недель беременности выявило у 30,5% нормальные значения кровотока в маточных артериях, а у 69,5% - повышенные. При этом наблюдалась четкая зависимость между разницей систоло-диастолического отношения в маточных артериях и выраженностью патологического состояния плода. В 80,9% случаях нарушение кровотока выявлялось только в одной из маточных артерий при нормальных показателях в другой. Среднее различие между значениями систоло-диастолического отношения в правой и левой маточной артерии при патологии составило 32,94,9%, что достоверно выше аналогичного показателя при неосложненной беременности: 17,10,2%; p < 0,001.

Таким образом, проведенные нами исследования убедительно свидетельствуют о необходимости включения доплерометрического исследования кровотока в маточной артерии в обязательный комплекс обследования беременных, начиная с 16-20 недель беременности.

Учитывая большую вариабельность параметров объемного кровотока, значительные потенциальные ошибки при их вычислении, а также невозможнсоть точного их определения в маточной артерии, необходимо в клинической практике использовать оценку кривых скоростей кровотока с вычислением индексов, характеризующих состояние периферической сосудистой резистентности, наиболее показательным из которых является систоло-диастолическое отношение.

Разработанный нами метод диагностики угрожающего состояния плода соответствует всем требованиям, предъявляемым скрининговым методикам: быть недорогостоящим и простым; быть безопасным; иметь высокую диагностическую эффективность.

Благодаря высокой информативности и несложности выполнения, данный метод может широко использоваться в акушерской практике в качестве скринингового обследования, что позволит своевременно прогнозировать возможные осложнения беременности, определяя тем самым рациональную тактику ведения беременности, родов и неонатального периода, что оказывает значительное влияние на перинатальную заболеваемость и смертность, открывая новые перспективы по их снижению.

Формула изобретения

Способ диагностики угрожающего состояния плода путем доплерометрического измерения систоло-диастолического соотношения в маточных артериях, отличающийся тем, что предварительно определяют сторону расположения плаценты и измеряют систоло-диастолическое отношение в правой и левой маточных артериях и, если систоло-диастолическое отношение в маточной артерии, расположенной на стороне фиксации плаценты, больше, чем систоло-диастолическое отношение в контрлатеральной маточной артерии, диагностируют угрожающее состояние плода.