Способ верхней шейной эксцизии при пальпируемых в поднижнечелюстном треугольнике метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
С целью обеспечения достаточного радикализма и абластичности операции при верхней шейной эксцизии в случаях клинически позитивных лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике в блок удаляемых тканей включают все лимфатические узлы средней и верхней яремной цепи путем предлагаемого адекватного операционного доступа к этим узлам и изменения объема типичного оперативного вмешательства.
Для реализации поставленной цели дополнительно к дугообразному разрезу, идущему от заднего края одного сосцевидного отростка к заднему краю другого сосцевидного отростка через уровень щитовидного хряща, выполняют разрез от уровня подъязычной кости вдоль верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы до пересечения ее с задним краем кивательной мышцы, резецируют в пределах операционного поля грудинную порцию кивательной мышцы и верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.
Разработанный способ может быть использован в качестве борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, переднего отдела дна полости рта и губ, когда пальпируются один-два плотных подвижных лимфатических узла в поднижнечелюстном треугольнике и пальпаторно не определяются яремные лимфатические узлы. Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в качестве борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, переднего отдела дна полости рта и губ, когда в поднижнечелюстном треугольнике пальпируются один-два подвижных лимфатических узла и пальпаторно не определяются на шее другие лимфатические узлы. Известен способ шейной лимфаденэктомии, называемой верхней шейной эксцизией по I варианту (операция Р.Х.Ванаха), при котором футлярно удаляют клетчатку надподъязычной области с расположенными в ней лимфатическими узлами одним блоком с поднижнечелюстными слюнными железами. Эта операция оправдана при злокачественных опухолях переднего отдела языка, дна полости рта и губ в качестве борьбы с регионарными метастазами с профилактической целью, т.е. когда лимфатические узлы в надподъязычной области не пальпируются. Известен также способ шейной лимфаденэктомии, называемой верхней шейной эксцизией по II варианту (верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки), выбранный нами в качестве прототипа. По способу-прототипу операцию выполняют следующим образом: кожу рассекают на 1 см ниже нижнего края челюсти и разрез продолжают в зачелюстные ямки; кожу с клетчаткой мобилизуют до уровня верхнего края щитовидного хряща. Фасциально-футлярное иссечение верхнего этажа шейной клетчатки начинают с продольного рассечения фасций над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Сверху резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы и разрез фасций продлевают вдоль нижнего края нижней челюсти. Снизу фасции рассекают на уровне верхнего края щитовидного хряща. Максимально оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Выделяют добавочный нерв, приподнимают его и из под него иссекают клетчатку. Далее клетчатку удаляют вдоль сосудисто-нервного пучка (на уровне верхнего края щитовидного хряща) и наружной поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Перевязывают и пересекают лицевую артерию. Иссекают клетчатку подчелюстного треугольника вместе с подчелюстной слюнной железой. После этого аналогично удаляют клетчатку с противоположной стороны. Операцию заканчивают иссчением клетчатки подбородочного треугольника. Этот способ не является абластичным в связи с тем, что при наличии плотного явно метастатического лимфатического узла в поднижнечелюстном треугольнике во время операции в пределах сонного треугольника практически всегда находят увеличенные лимфатические узлы, которые при предоперационном обследовании пальпаторно не определялись. По способу-прототипу удается выкроить фасциальную ножку шириной до 2 3 см, включающую лишь бифуркационные лимфатические узлы сонного треугольника и при этом приходится работать почти в непосредственном контакте с подозрительными на метастазы лимфатическими узлами. Поэтому способ-прототип надо считать и недостаточно радикальным. Из-за близкого прилегания кивательной мышцы возникают значительные затруднения при выделении клетчатки, расположенной позади заднего брюшка двубрюшной мышцы, особенно при выделении верхних полюсов каротидных узлов и опасность развития имплантационных метастазов при повреждении каротидных лимфатических узлов. Из-за недостатка места весьма реальна опасность повреждения подъязычного нерва и стенки внутренней яремной вены. Целью изобретения является обеспечение достаточного радикализма и абластичности операции в связи с включением в блок удаляемых тканей всех лимфатических узлов средней и верхней яремной цепи и обеспечением адекватного операционного доступа к этим узлам. Указанная цель достигается тем, что выполняют два кожных разреза: первый из них, похожий на разрез И.Ф.Березина, дугообразно проходит от заднего края одного сосцевидного отростка к заднему краю другого сосцевидного отростка через уровень щитовидного хряща; второй разрез, выполняемый на стороне пальпируемого в поднижнечелюстном треугольнике подозреваемого на метастаз лимфатического узла, идет от первого разреза к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. Отслаивают кожно-жировые лоскуты. По краю кожной раны рассекают подкожную мышцу шеи. В наружном верхнем и нижнем краях раны (на стороне пальпируемого лимфатического узла) перевязывают и пересекают наружную яремную вену. Вскрывают по заднему краю влагалища грудино-ключично-сосцецидной мышцы от уровня пересечения ее с лопаточно-подъязычной мышцей до сосцевидного отростка. Поперечными разрезами пересекают наружную пластину влагалища кивательной мышцы сзади наперед и отслаивают ее от наружной поверхности мышцы. Разделяют грудинную и ключичную порции мышцы и грудинную порцию отсекают вверху и внизу по местам пересечения наружной поверхности ее влагалища. Снизу вверх рассекают глубокий листок влагалища кивательной мышцы по уровню заднего края этой мышцы. В среднем отделе нижнего края раны по ходу кожного разреза пересекают поверхностную пластинку собственной фасции шеи, лигируют и пересекают передние яремные вены и в слое средней пластинки собственной фасции шеи отсепаровывают пересеченные ткани до уровня подъязычной кости. Здесь пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и вдоль его медиальной поверхности в слое средней пластинки собственной фасции шеи над грудино-подъязычной мышцей рассекают ткани до нижнего пересечения грудинной порции кивательной мышцы. В нижне-наружном крае раны пересекают глубокий листок влагалища кивательной мышцы, лопаточно-подъязычную мышцу и клетчатку над сосудисто-нервным пучком шеи. Захватив зажимом внутренний листок влагалища кивательной мышцы и оттягивая кнаружи оставшуюся ключичную порцию кивательной мышцы, вместе с блоком освобождают от клетчатки сосудисто-нервный пучок шеи от уровня пересечения кивательной мышцы с лопаточно-подъязычной до впадения лицевой вены до внутреннюю яремную. Здесь лицевую вену пересекают между двумя лигатурами. Пересекают нижний полюс околоушной слюнной железы (шило-челюстную связку), отделяют клетчатку от внутренней яремной вены до задней поверхности заднего брюшка двубрюшной и шило-подъязычной мышц, входят в поднижнечелюстной треугольник, пересекают между лигатурами лицевую артерию. Вскрывают перимандибулярную клетчаточную щель. Над нижним краем нижней челюсти перевязывают лицевые артерию и вену. Освобождают верхнезадний полюс поднижнечелюстной слюнной железы, пересекая позадичелюстную вену. Выделяют блок тканей до края челюстно-подъязычной мышцы, где пересекают проток поднижнечелюстной слюнной железы, и заканчивают выделение блока из поднижнечелюстного треугольника на уровне наружного края переднего брюшка двубрюшной мышцы. В области поднижнечелюстного треугольника, где не пальпировались лимфатические узлы, выполняют объем типичной операции верхней шейной эксцизии по I варианту. Заканчивают выделение блока типично от подъязычной кости в слое челюстно-подъязычной мышцы до подбородка и отсекают весь блок тканей. Удаленный блок тканей содержит на стороне, где до операции пальпировался подозрительный на метастаз лимфатический узел в поднижнечелюстном треугольнике, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, участок грудинной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы от пересечения ее с лопаточно-подъязычной мышцей до сосцевидного отростка, поверхностную пластинку собственной фасции шеи от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к средней линии шеи на уровне от пересечения этой мышцы с лопаточно-подъязычной до сосцевидного отростка, на этом же уровне клетчатку с верхними и средними лимфатическими узлами яремной цепи, заднюю наружную и переднюю стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи и полностью фасциальное влагалище внутренней яремной вены. Весь блок удаленных тканей включает в себя также оба подчелюстных и подподбородочный фасциальные футляры с их содержимым. В случае, когда пальпаторно определяются подозрительные на метастазы лимфатические узлы в обоих поднижнечелюстных треугольниках и не находят пальпаторно увеличенных лимфатических узлов яремной цепи с обеих сторон шеи, в блок удаленных тканей включают, кроме обоих подчелюстных и подподбородочного фасциальных футляров с их содержимым, также и выше указанные анатомические образования вместе с лимфатическими узлами средней и верхней яремной цепи. С целью оперативного доступа, обеспечивающего возможность выполнения указанного объема операции дополнительно к дугообразному разрезу от задней поверхности одного сосцевидного отростка к аналогичной поверхности другого через уровень щитовидного хряща добавляют два кожных разреза, идущих от указанного над проекцией верхних брюшок лопаточно-подъязычных мышц до их пересечения с задними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. Пример конкретного выполнения способа. Больной В-сов А.Н. 57 лет, ист.бол. N 150, поступил 27.01.93 в челюстно-лицевое хирургическое отделение N 1 первой клинической больницы г.Донецка с жалобами на наличие увеличенного лимфатического узла в правом поднижнечелюстном треугольнике. Считает себя больным с августа 1992 г. когда заметил язву под языком в переднем отделе. В поликлинике по месту жительства произведена биопсия. Гистологическое заключение N 9792: плоскоклеточный ороговевающий рак. Получил курс лучевой терапии в дозе 40 Гр. 10.12.92 произведена электрорезекция концевого отдела языка, дна полости рта и альвеолярного отростка на уровне 321/123 зубов одним блоком. Послеоперационное течение гладкое. При осмотре во время поступления лицо симметрично. Рот открывает в полном объеме. Определяются мягкие безболезненные рубцы в области концевого отдела языка, переднем и боковых отделах подъязычной области. Признаков рецидива опухоли не определяется. В правом поднижнечелюстном треугольнике пальпируется одиночный подвижный, плотный, округлой формы, диаметром около 1 см лимфатический узел. Диагноз: рак переднего отдела дна полости рта с метастазом в лимфатический узел правого поднижнечелюстного треугольника. Состояние после лучевой терапии и электрорезекции первичного очага. 28.01.93 произведена верхняя шейная эксцизия (протокол операции N 65). Под наркозом произведен кожный разрез по типу И.Ф.Березина и от края его второй разрез вдоль верхнего брюшка правой лопаточно-подъязычной мышцы до уровня заднего края кивательной мышцы. Отслоены кожно-жировые лоскуты. По краю кожного разреза рассечена подкожная мышца шеи. По нижнему краю первого разреза горизонтально вскрыта поверхностная пластинка собственной фасции шеи с пересечением в фасциальной ножке и коагуляцией приводящих концов передних яремных вен. Над средней пластинкой собственной фасции шеи выделены ткани до подъязычной кости. Здесь отсечена лопаточно-подъязычная мышца. В пределах операционной раны резецирована грудинная порция правой кивательной мышцы: снизу в области пересечения с лопаточно-подъязычной, вверху на 0,5 см ниже сосцевидного отростка. Вскрыт внутренний листок влагалища кивательной мышцы, отсечена в нижнем отделе раны лопаточно-подъязычная мышца. Снизу вверх освобожден от удаляемого блока тканей сосудисто-нервный пучок шеи до заднего брюшка двубрюшной мышцы таким образом, что в блоке удаляемых тканей оказались средние и верхние лимфатические узлы яремной группы. Перевязана лицевая артерия и в фасциальной ножке лицевая вена. Мобилизовано содержимое правого подчелюстного треугольника. Выше нижнего края челюсти повторно перевязаны и пересечены лицевые сосуды. На 1 см выше нижнего края челюсти рассечена надкостница, распатором отслоена до челюстно-подъязычной линии и отсечена. Перевязан и пересечен стенонов проток. Закончено выделение блока из правого поднижнечелюстного треугольника. В дальнейшем выполнены все этапы операции в левом поднижнечелюстном и подподбородочном треугольниках, предусмотренные верхней шейной эксцизией по I варианту. Гемостаз по ходу операции. Швы на кожу из капрона. Дренаж. Ас. повязка. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. 10.02.93 выписан из клиники. Результат гистологического исследования блока удаленных тканей от N 1838 1841 2.02.93: в исследованном материале, представленном мышечной, жировой тканями, метастазов опухоли не обнаружено. В слюнной железе фиброз внутридольковой стромы. Результаты гистологического исследования выделенного из блока удаленных тканей увеличенного лимфатического узла из верхней яремной группы N 1836 - 1837 от 2.02.93 в лимфатическом узле одиночные метастазы низкодифференцированного плоскоклеточного рака. Преимущества заявляемого способа заключаются в том, что обеспечивается адекватный доступ к удаляемым тканям и хорошая обозреваемость всего операционного поля. При выполнении оперативного вмешательства по заявляемому способу в блок удаленных тканей включаются все верхние и средние лимфатические узлы яремной группы, что повышает радикализм операции. В связи с обеспечением хорошей обозреваемости операционного поля и свободы манипуляций в ране практически исключается возможность повреждения внутренней яремной вены, подъязычного нерва и лимфатических узлов, т.е. предотвращаются опасные осложнения и возможность развития имплантационных метастазов. Способ верхней шейной эксцизии при метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области может быть использован в качестве борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, переднего отдела дна полости рта и губ, когда, пальпируются один-два плотных подвижных лимфатических узла в поднижнечелюстном треугольнике и пальпаторно не определяются яремные лимфатические узлы.Формула изобретения
Способ верхней шейной эксцизии при пальпируемых в поднижнечелюстном треугольнике метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, включающий дугообразный кожный разрез в надподъязычной области, удаление каротидной группы лимфатических узлов в блоке с лимфатическим аппаратом надподъязычной области, отличающийся тем, что при наличии увеличенного лимфатического узла в поднижнечелюстном треугольнике рассекают кожу от уровня подъязычной кости по ходу верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы до пересечения ее с задним краем кивательной мышцы, резецируют в пределах операционного поля грудинную порцию кивательной мышцы, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и удаляют в блоке тканей среднюю яремную группу лимфатических узлов.