Способ верхней шейной эксцизии при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области

 

С целью предупреждения проталкивания метастазов рака по лимфатическим сосудам и профилактики возможности имплантации раковых клеток при верхней шейной эксцизии с клинически негативными лимфатическими узлами во-первых, в начальном этапе удаления блока тканей пережимают или перевязывают лицевые артерии у задних брюшек двубрюшных мышц, что уменьшает венозный возврат, создает понижение давления в системе лицевых вен, перераспределяет движение интерстициальной жидкости в сторону от лимфатического русла, снижает лимфоток в тканях удаляемого блока; во-вторых, в блок удаляемых тканей включают передний край влагалища кивательных мышц в зоне операционного поля; в-третьих, до пересечения прошивают фасциальные ножки лицевых и передних яремных вен и коагулируют их приводящие концы после пересечения. Разработанный способ может быть использован для борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, дна полости рта и губ, когда пальпаторно еще не определяются лимфатические узлы в надподъязычной области или когда определяется одиночный подвижный лимфатический узел в подподбородочном треугольнике.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в качестве борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, переднего отдела дна полости рта и губ, когда пальпаторно еще не определяются в надподъязычной области лимфатические узлы или определяется одиночный подвижный лимфатический узел в подподбородочном треугольнике.

Известен способ шейной лимфаденэктомии, разработанный Р.Х. Ванахом и называемый в настоящее время верхней шейной эксцизией по первому варианту. Принцип этой операции заключается в двустороннем удалении единым блоком всех лимфатических узлов в подчелюстных и подбородочных областях вместе с подчелюстными слюнными железами и окружающей их клетчаткой [1, 2, 3] Несмотря на ряд внесенных в эту операцию усовершенствований, после ее выполнения отмечался значительный процент регионарных рецидивов и опухолевых имплантатов. Этот недостаточный радикализм операции определялся, главным образом, не объемом удаляемых тканей, а самой техникой оперирования, не предупреждающей диссеминацию опухолевых клеток.

Известен также способ этой операции, разработанный Н. А. Тищенко, выбранный нами в качестве прототипа [4] Методика удаления регионарных лимфатических узлов надподъязычной области происходит в виде закрытых тканевых фасциальных футляров.

По способу-прототипу операцию выполняют следующим образом" под местным обезболиванием производят кожный разрез по И. Ф. Березину. Отслаивают кожно-жировой лоскут.

Затем отслаивают по краю кожной раны подкожную мышцу шеи и поверхностную пластинку собственной фасции шеи. Мышечно-фасциальный лоскут отслаивают до подъязычной кости и далее вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы до грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Голову больного поворачивают в противоположную операции сторону и рассекают поверхностную пластинку шейной фасции вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Выделяют препарат сверху вдоль нижнего края нижней челюсти, отслаивая его со стороны перимандибулярного клетчаточного пространства.

Отделенную верхнюю часть препарата соединяют с нижней путем пересечения шило-челюстной связки с нижним полюсом околоушной слюнной железы.

Выделяют блок вдоль задней стенки подчелюстного фасциального футляра над челюстно-подъязычной мышцей.

Аналогичную операцию проводят с другой стороны и заканчивают операцию выделением подбородочного фасциального футляра.

Этот способ не является полностью абластичным в связи с тем, что при перевязке лицевой вены по ходу выделения блока удаляемых тканей, происходит местное повышение венозного давления, ведущее к перераспределению движения интерстициальной жидкости в сторону лимфатического русла.

Происходит ускорение лимфотока в тканях удаляемого блока, что способствует продвижению метастазов по лимфатическим путям.

Опасность дальнейшего продвижения метастазов по лимфатическим сосудам возрастает в связи с постоянным пермещением блока удаляемых тканей при его выделении.

Кроме того, рассечение поверхностной пластинки собственной фасции шеи вдоль фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы приводит к тому, что вскрывается подчелюстной фасциальный футляр в наружной части надподъязычной области, что также нарушает абластичность операции.

Целью изобретения является предупреждение проталкивания метастазов рака по лимфатическим сосудам и профилактика возможности имплантации раковых клеток по ходу операции.

Указанная цель достигается тем, что: во-первых, в начальном этапе удаления блока тканей пережимают или перевязывают лицевые артерии у задних брошек двубрюшинных мышцы, что уменьшает венозный возврат, создает понижение давления в системе лицевых вен, перераспределяет движение интерстициальной жидкости в сторону от лимфатического русла, снижает лимфоток в тканях удаляемого блока; во-вторых, в блок удаляемых тканей включают передний край влагалища кивательных мышц в зоне операционного поля; в-третьих, до пересечения прошивают фасциальные ножки лицевых и передних яремных вен с коагуляцией их приводящих концов после пересечения.

Сущность способа состоит в следующем.

Под наркозом производят кожный разрез по И.Ф. Березину. Отсепаровывают кожно-жировой лоскут.

По краю кожного разреза пересекают подкожную мышцы шеи и поверхностный листок собственной фасции шеи. Передние яремные вены вместе с их фасциальными ножками прошивают, пересекают электроножом и коагулируют приводящий конец культи. Отслаивают фасциальный листок до подъязычной кости.

Вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы мобилизуют содержимое нижнего отдела поднижнечелюстного треугольника с рассечением мышечной фасции до переднего края кивательной мышцы. Вскрывают по переднему краю влагалище кивательной мышцы до уровня нижнего края челюсти.

Рассекают подкожную мышцу шеи вдоль нижнего края челюсти, экстрафутлярно перевязывают лицевую вену, резерцируют нижний полюс околоушной слюнной железы с пересечением шило-челюстной связки.

Перевязывают позадичелюстную вену, мобилизуют поднижнечелюстную слюнную железу, накладывают зажим на лицевую артерию или перевязывают и пересекают ее у заднего брюшка двубрюшной мышцы. Пересекают между лигатурами лицевую артерию у нижнего края челюсти.

Возвращаются к заднему брюшку двубрюшной мышцы. Между зажимами в фасциальной ножке электроножом пересекают лицевую вену. Перевязывают ее концы, а периферический конец еще и коагулируют. Пересекают лицевую артерию, если она не была пересечена ранее у заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Поворачивают голову больного в противоположную сторону и выполняют в такой же последовательности описанные выше манипуляции.

Затем выделяют заднюю часть блока, перевязывают проток поднижнечелюстной слюнной железы, отделив его от язычного нерва.

Выделяют блок из подподбородочного треугольника. Переходят в поднижнечелюстной треугольник противоположной стороны. Перевязывают и пересекают выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и заканчивают выделение всего блока.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной Д-дов В. Е. 37 лет, ист.бол. N 229 поступил 8.02.1993 г. в челюстно-лицевое отделение N 1 первой клинической больницы г. Донецка с жалобами на некоторые затруднения речи.

Считает себя больным с июня 1992 года, когда обнаружил язву в переднем отделе подъязычной области.

Результат гистологического анализа N 19937-38: плоскоклеточный ороговевающий рак. Получил курс лучевой терапии в дозе 40 Гр.

22.12.1992 г. больному произведена электрорезекция концевого отдела языка, переднего отдела дна полости рта,з альвеолярного отростка с зубами. Послеоперационный период протекал гладко.

При осмотре лицо симметрично. Рот открывает в полном объеме. В переднем отделе дна полости рта и концевом отделе языка определяются мягкие безболезненные послеоперационные рубцы. Признаков рецидива опухоли нет. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Диагноз: рак переднего отдела дна полости рта. Состояние после лучевой терапии и электрорезекции первичного очага.

09.02.93 г. произведена верхняя шейная эксцизия (протокол операции N 86).

Под наркозом произведен разрез кожи по И.Ф. Березину. Отслоен кожно жировой лоскут. По краю кожного разреза рассечена подкожная мышца шеи и поверхностный листок собственной ее фасции.

Вдоль средней линии шеи снизу вверх выделена часть блока до уровня подъязычной кости в слое претрахеальной пластинки шейной фасции с перевязкой в фасциальной ножке, пересечением электроножом и электрокоагуляцией периферических концов передних яремных вен.

Вдоль заднего брюшка правой двубрюшной мышцы мобилизована поднижнечелюстная слюнная железа в поднижнечелюстном фасциальном футляре, вскрыто влагалище кивательной мышцы.

По нижнему краю челюсти освобождена клетчатка околочелюстного фасциального футляра, перевязана лицевая вена.

Пересечен апоневроз Рише, нижний полюс околоушной слюнной железы. Лигированы и пересечены позадичелюстная вена и лицевая артерия у заднего брюшка двубрюшной мышцы и лицевая артерия у нижнего края челюсти.

Перевязана, пересечена электроножом лицевая вена у заднего брюшка двубрюшной мышцы с коагуляцией приводящего ее конца.

Аналогичные действия в той же последовательности выполнены с левой стороны.

Затем произведено выделение блока тканей справа налево через подподбородочный треугольник с перевязкой протоков поднижнечелюстных слюнных желез.

Гемостаз по ходу операции. Швы на кожу из капрона. Дренажи. Ас. повязка с ватником.

Гистологическое исследование блока удаленных тканей N 2746-2752 от 12.02.93 г. в слюнной железе фиброз внутридольковой стромы.

Элементов опухолевого роста в исследованных участках ткани (мышечная, жировая, фиброзная, слюнная железа) не обнаружено.

Преимущества заявленного способа заключаются в том, что исключается опасность проталкивания метастазов рака по лимфатическим сосудам во время выделения блока тканей в связи с резким замедлением лимфотока в тканях удаляемого блока.

Благодаря перевязке передних яремных и лицевых вен в фасциальных ножках с коагуляцией периферических концов их, устраняется опасность развития имплантационных метастазов.

Включение в блок удаляемых тканей участков фасциальных футляров двубрюшных и грудино-ключично-сосцевидных мышц позволяет надежно сохранить целостность поднижнечелюстных и подподбородочного фасциальных футляров, что повышает абластичность операции.

Способ верхней шейной эксцизии может быть использован для борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, дна полости рта и губ с профилактической целью, когда пальпаторно еще не определяются увеличенные лимфатические узлы в надподъязычной области или когда определяется одиночный подвижный лимфатический узел в подподбородочном треугольнике.

Формула изобретения

Способ верхней шейной эксцизии при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области, включающий удаление обоих подчелюстных и подбородочного фасциальных футляров с их содержимым, отличающийся тем, что в начале блокируют венозный и артериальный приток крови вне подчелюстных фасциальных футляров, включают в блок удаляемых тканей передний край фасциального влагалища кивательных мышц, при этом фасциальные ножки лицевых вен после пересечения коагулируют.