Способ прогнозирования течения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у больных с пилорическим кампилобактером

 

Использование: в области медицины, а именно в хирургии. Сущность изобретения: определяют в одном препарате степень бактериальной обсемененности содержание катионных белков в эпителии и гранулоцитах стромы слизистой и при содержании катионных белков в эпителии в пределах 1,5 - 1,8, катионных белков в гранулоцитах 0 - 0,8, степени бактериальной обсеменности до 20 мкм в поле зрения (+) судят о нормальной барьерной функции слизистой и отсутствии обострения заболевания, при содержании катионных белков в эпителии менее 1,0, катионных белков в гранулоцитах более 1,0, при средней - 50 мкм (++) или выраженной более 50 мкм (+++) степени бактериальной обсемененности судят о напряженности механизма местной бактеридициной защиты слизистой и обострении заболевания, при содержании катионных белков в эпителии менее 0,8 и катионных белков в гранулоцитах менее 1,0 в сочетании с бактериальной обсемененностью более 50 мкм (+++) судят о декомпенсации системы бактерицидной защиты слизистой и угрозе возникновения осложнений. Способ позволяет повысить достоверность прогноза патологического процесса и выбора способа лечения.

Изобретение относится к области медицины, в частности, к хирургии, гастроэнтерологии.

Известны способы прогнозирования течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12 п. к. ) с применением в качестве прогностического теста определение содержания гликопротеинов в желудочном соке (1,2,3), протеолитической активности (4), соотношения кислотно-пептического фактора и факторов "защиты" (5,6).

Указанные способы обладают рядом недостатков: 1. Не всегда демонстрируют четкую связь между состоянием желудочной секреции и клиническим течением заболевания (издержки лабораторных методов количественного определения компонентов желудочного сока).

2. Не отражают состояния местной неспецифической резистентности слизистой оболочки желудка и 12 п. к.

3. Проводятся без учета бактериального фона желудка и 12 п. к. (наличие пилорического кампилобактера).

Известен способ оценки местного гуморального иммунитета у больных с язвенной болезнью 12 п. к. , имеющих пилорический кампилобактериоз. (9) Состояние местного гуморального иммунитета оценивали путем определения содержания секреторного иммуноглобулина -А в желудочном соке, слюне, сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием отечественных моноспецифических антисывороток.

Способу присущи следующие недостатки: 1. Невозможно оценить стадию язвенного процесса при выраженной степени бактериальной обсемененности.

2. Желудочный сок является очень агрессивной средой разрушающей белки и иммуноглобулины в частности. Вероятность ошибочного заключения велика.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ прогнозирования течения различных заболеваний желудка и 12 п. к. с помощью определения катионных белков (ЛКТ), как показателя физиологической резистентности покровного эпителия слизистой оболочки (7,8).

Однако попытка характеризовать степень выраженности морфологических изменений с помощью определения состояния барьерной функции эпителия без учета специфического бактериального фона желудка и 12 п. к. (наличие пилорического кампилобактера) не отражает в полной мере истинной природы соотношения катионных белков и динамики патологического процесса. Обследования на пилорический кампилобактериоз не проводилось. Катионные белки в гранулоцитах стромы слизистой не определялись.

Целью настоящего изобретения является совершенствование способа прогнозирования течения язвенной болезни желудка и 12 п. к. путем повышения достоверности оценки результатов определения катионных белков в эпителии и гранулоцитах слизистой оболочки и сопоставления выявленных показателей со степенью бактериальной обсемененности и динамикой язвенного процесса, что позволяет осуществить выбор способа лечения. Поставленная цель достигается тем, что в способе, основанном на определении катионных белков в эпителии желудка и 12 п. к. , дополнительно определяют в одном препарате наличие пилорического кампилобактера, и соотношение катионных белков в эпителии и гранулоцитах стромы слизистой. При содержании катионных белков в эпителии в пределах 1,5-1,8, катионных белков в гранулоцитах 0-0,8 степени бактериальной обсемененности до 20 микробов в поле зрения (+) судят о нормальной барьерной функции слизистой и отсутствии обострения заболевания. При содержании катионных белков в эпителии менее 1,0 катионных белков в гранулоцитах более 1,0 при средней - 50 микробов в поле зрения (++) или выраженной - более 50 микробов в поле зрения (+++) степени бактериальной обсемененности судят о напряженности механизмов местной бактерицидной защиты слизистой и обострении заболевания. При содержании катионных белков в эпителии менее 0,8 и катионных белков в гранулоцитах менее 1,0 в сочетании с выраженной бактериальной обсемененностью - более 50 микробов в поле зрения (+++) судят о декомпенсации системы бактерицидной защиты слизистой и угрозе возникновения осложнений заболевания.

Сущность способа заключается в следующем: объектом исследования являются больные с язвенной болезнью желудка и 12 п. к. , имеющие различную давность заболевания, степень выраженности морфологических изменений и различную динамику течения язвенного процесса. Больным производится фиброгастродуодиноскопия. Забор биоптатов осуществляется путем двухкратной прицельной биопсии слизистой из луковицы 12 п. к. , антрального отдела и свода желудка. Для определения катионных белков в эпителии и гранулоцитах, наличия пилорического кампилобактера делали мазки - отпечатки на предметном стекле и затем биоптаты помещали в среду Закса для определения уреазной активности. Мазок фиксировали в метиловом спирте в течение пяти минут, а затем окрашивали раствором прочного зеленого рН 8,1-8,2 в течение двадцати минут. Без промывания мазки докрашивают в трех порциях 0,02% сафранина по пять секунд в каждом. Окрашенные мазки высушивали и микроскопировали при увеличении 630 (10). Содержание катионных белков в покровном эпителии и гранулоцитах определяли полуколичественным способом по формуле (Пигаревский В. Е. , 1981 г. ): СЦК (кат. б. )= , где СЦК (кат. б) - средний цитохимический показатель катионных белков а - г - количество клеток покровного эпителия и гранулоцитов с определенной степенью окрашивания цитоплазмы прочным зеленым 3 - 0 - степень интенсивности окрашивания (0 - окраски нет, 1 - бледно-зеленая, 2 - ясно видимая светло-зеленая, 3 - интенсивно-зеленая) п - количество подсчитанных клеток в препарате, не менее 100.

Оценку степени напряженности местного неспецифического иммунитета определяли по соотношению величины катионных белков в эпителии и гранулоцитах.

Наличие пилорического кампилобактера определяли в тех же мазках по характерной форме и размерам. Дополнительным подтверждением наличия пилорического кампилобактера служил положительный уреазный тест. Степень бактериальной обсемененности определяли по числу бактерий в поле зрения (до 20 мк - слабая; до 50 мк - умеренная; более 50 мк - выраженная) и изменению окраски среды при выполнении уреазного теста с желтой на малиновую через 1 час, 3 часа, 24 часа.

По итогам проведенного обследования судили о состоянии барьерной функции слизистой желудка и 12 п. к. , определяли прогноз заболевания и лечебную тактику.

1. Если содержание катионных белков в эпителии находится в пределах 1,5-1,8, катионные белки в гранулоцитах 0, - 0,8 и степень бактериальной обсемененности до 20 микробов в п/з (+) - можно говорить о том, что состояние барьерной функции слизистой удовлетворительное, патологический процесс пребывает вне обострения, угрозы развития осложнений заболевания нет. Целесообразно продолжить консервативную противоязвенную терапию с включением в комплекс лечения препаратов висмута.

2. Низкое содержание катионных белков в эпителии менее 1,0 и высокое содержание катионных белков в гранулоцитах - более 1,0 при средней (50 микробов в п/з) или выраженной (более 50 микробов в п/з) степени бактериальной обсемененности - свидетельствует о напряжении механизмов местной бактерицидной защиты слизистой и обострении патологического процесса. В данном случае показано консервативное лечение. Если после проведенного курса консервативной терапии (с применением препаратов висмута) не отмечается существенного изменения соотношения катионных белков в эпителии и гранулоцитах в сторону повышения содержания последних в эпителии, а степень бактериальной обсемененности остается прежней - данные показатели указывают на отсутствие эффекта от проведенной терапии и являются одним из существенных аргументов в постановке показаний к хирургическому лечению.

3. Низкое содержание катионных белков в эпителии - менее 0,8 и низкое содержание катионных белков в гранулоцитах менее 1,0 в сочетании с высокой степенью бактериальной обсемененности (более 50 микробов в п/з, +++) указывает на декомпенсацию системы бактерицидной защиты слизистой и является плохим прогностическим признаком (угроза возникновения осложнений - перфорация, кровотечение). В данном случае больному показано хирургическое лечение.

Способ позволяет комплексно оценить состояние неспецифической резистентности и природу морфологических изменений в слизистой оболочке желудка и 12 п. к. , прогнозировать течение язвенного процесса в группе больных, имеющих бактериальную инвазию.

Новизна способа заключается в следующем: 1. Способ значительно расширяет возможность предложенного ранее метода диагностики, демонстрирует четкую связь между степенью бактериальной обсемененности и состоянием барьерной функции слизистой желудка и 12 п. к. с одной стороны и степенью бактериальной обсемененности и динамикой язвенного процесса с другой, тем самым подтверждая истинное назначение катионных белков как универсальной бактерицидной системы и участие пилорического кампилобактера в патогенезе язвенной болезни.

2. Позволяет определить в одном препарате: а) наличие пилорического кампилобактера и степени бактериальной обсемененности,
б) содержание катионных белков в эпителии и гранулоцитах слизистой и их соотношение.

Данный способ можно использовать при любой гастродуоденальной патологии в сочетании с кампилобактериозом. Сравнение заявленного исследования с прототипом позволило установить соответствие критерию "новизна". При изучении других известных технических решений в данной области медицины, признаки, отличающие заявленное изобретение от прототипа, не были выявлены и поэтому обеспечивают заявленному решению соответствие критерию "существенные отличия".

П р и м е р 1 (контрольная группа)
Обследуемый А. . . , 19 лет, история болезни N 1001. Диагноз: инородное тело (игла) желудочно-кишечного тракта. Патологии желудка и 12 п. к. не имеет. Вошел в контрольную группу (см. табл. 1).

Заключение: Данный пример иллюстрирует отсутствие у пациента бактериальной инвазии и патологического процесса в слизистой оболочке желудка и 12 п. к. , нормальную барьерную функцию эпителия.

П р и м е р N 2. Больной Л. . . , 45 лет, история болезни N 209.

Диагноз: язвенная болезнь 12 п. к. в стадии обострения. Хроническая язва 12 п. к. 1,2х0,8 см, расположенная на передней стенке луковицы 12 п. к. Гистология: прогрессирующая язва с признаками выраженного обострения. Субатрофический дуоденит, желудочная метаплазия. Атрофический гастрит. Давность язвенного анамнеза 15 лет. (см. табл. 2).

В данном случае имеет место прогрессирующая язва 12 п. к. и отсутствует бактериальная инвазия. Содержание катионных белков в эпителии оказалось нормальным, а в гранулоцитах катионные белки не обнаружены.

П р и м е р N 3. Больной К. . . , 45 лет, история болезни N 2578. Диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Хроническая язва угла желудка 3х3см с пенетрацией в левую долю печени, деформация антрального отдела желудка и привратника. Декампенсированный стеноз выходного отдела желудка.

Гистология: N 1639-1642. Прогрессирующая язва желудка, субатрофический дуоденит, атрофический антральный гастрит, очаговый поверхностный гастрит. Давность язвенного анамнеза 23 года. Ушивание перфоративной язвы желудка в 1976 году (см. табл. 3).

Заключение: Приведенные примеры N 2-3 демонстрируют отсутствие связи между содержанием катионных белков в эпителии и выраженностью морфологических изменений в группе больных не имеющих кампилобактериоз. В данном случае катионные белки не отражают динамику язвенного процесса и как прогностический тест использованы быть не могут.

П р и м е р 4. Больной П. . . , 40 лет, история болезни N 1927. Диагноз: язвенная болезнь 12 п. к. вне обострения. Состояние после проведенного курса консервативной терапии с применением препарата Денол. Кампилобактериоз легкой степени. Гистология N 2369-2371. Субатрофический дуоденит, хронический поверхностный гастрит, дно желудка - гастрита нет. Давность язвенного анамнеза 10 лет (см. табл. 4).

В данном случае после проведенного курса консервативной терапии с применением препарата Денол, обладающего выраженной бактерицидной активностью по отношению к пилорическим кампилобактериям, удалось добиться снижения степени бактериальной обсемененности и ремиссии язвенного процесса.

Заключение:
Содержание катионных белков в эпителии у больного несколько снижены во всех отделах (преимущественно в антральном отделе) и соответствует незначительной степени бактериальной обсемененности с скудной морфологической картине, свидетельствующей о ремиссии язвенного процесса. Отмечается умеренное повышение катионных белков в гранулоцитах 12 п. к. и антрального отдела которое можно расценить как компенсаторную реакцию в ответ на снижение содержания катионных белков в покровном эпителии. В целом состояние барьерной функции слизистой у данного больного, можно характеризовать как удовлетворительную.

П р и м е р 5. Больной С. . . , 33 года, история болезни N 1351. Диагноз: язвенная болезнь 12 п. к. в стадии обострения. Хроническая язва луковицы 12 п. к. с локализацией на передней стенке, 0,8 см в диаметре. Кампилобактериоз средней степени выраженности. Гистология: N 2058-2061. Хроническая прогрессирующая язва, субатрофический дуоденит, атрофический антральный гастрит. Дно желудка - данных за гастрит нет. Давность язвенного анамнеза 8 лет (см. табл. 5).

Заключение:
В данном случае содержание катионных белков в эпителии существенно снижено и соответствует средней степени бактериальной обсемененности в стадии язвенного процесса (обострение). Отмечается более выраженная гранулоцитарная инфильтрация с высокими катионными белками, которую можно расценивать как компенсаторное явление в ответ на снижение содержания катионных белков в эпителии. Данная картина свидетельствует о напряженности механизмов местной неспецифической защиты.

П р и м е р 6. Больной Б. . . , 60 лет, история болезни N 2617.

Диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Хроническая язва антрального отдела желудка задней стенки 1 см в диаметре. Кампилобактериоз выраженной степени. Гистология: N 1632-1635. Хроническая прогрессирующая язва, субатрофический дуоденит, атрофический антральный гастрит. Дно желудка - данных за гастрит нет. Давность язвенного анамнеза 3 года (см. табл. 6).

Заключение:
В данном случае отмечается выраженное снижение катионных белков в эпителии антрального отдела желудка в сочетании с выраженной степенью бактериальной обсемененности, стадии и локализации язвенного процесса. Отмечается повышение катионных белков в гранулоцитах антрального отдела, что следует расценивать как компенсаторное явление.

П р и м е р 7. Больной Б. , 47 лет, история болезни N 1107.

Диагноз: Перфоративная язва 12 п. к. Кампилобактериоз выраженной степени. Гистология: N 1855-1852. Прогрессирующая язва, атрофический дуоденит, атрофический антральный гастрит, дно желудка - нет гастрита.

Давность язвенного анамнеза 3 года (см. табл. 7).

Заключение:
По итогам обследования обнаружено очень низкое содержание катионных белков в эпителии, отсутствие компенсаторной гранулоцитарной инфильтрации в 12 п. к. и дне желудка в сочетании с выраженной степенью бактериальной обсемененности. Данную ситуацию можно рассматривать как глубокое угнетение механизмов неспецифической местной резистентности слизистой желудка и 12 п. к. , морфологическим отображением которой является наличие осложненного течения язвенной болезни (перфорация).

Представленные примеры демонстрируют высокую степень корреляции между содержанием катионных белков в эпителии и гранулоцитах и степенью бактериальной обсемененности, выраженностью морфологических проявлений и динамикой заболевания в группе больных, имеющих язвенную болезнь в сочетании с бактериальной инвазацией пилорическими кампилобактерами. Поскольку частота обнаружения пилорического кампилобактериоза при язвенной болезни по нашим данным и данным других авторов велика (язвенная болезнь 12 п. к. - 89% , язва желудка - 70% ), предложенный способ может быть применен как прогностический тест и позволит более дифференциально подходить к выбору метода лечения, предупреждать осложнения и рецидивы заболевания. (56) Пигаревский В. Е. Лизосомально-катионный тест при гастродуоденальных кровотечениях. // Методические рекомендации. М. , 1979, с. 22.

Формула изобретения

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ПИЛОРИЧЕСКИМ КАМПИЛОБАКТЕРОМ путем определения на мазках-отпечатках содержания катионных белков в покровном эпителии желудка и 12-перстной кишки, отличающийся тем, что дополнительно определяют в том же препарате содержание катионных белков в гранулоцитах, а также степень бактериальной обсемененности и при значении первого показателя 1,5 - 1,8, второго - 0 - 0,8 и третьего до 20 мк в поле зрения (+) соответственно прогнозируют благоприятное течение заболевания, при значении первого показателя менее 1,0, второго - более 1,0 и третьего - 50 мк в поле зрения (++) прогнозируют отягощенное течение, а при значении первого показателя менее 0,8, второго - менее 1,0 и третьего - более 50 мк в поле зрения (+++) - тяжелое.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3