Способ диагностики и лечения доклинической стадии эпилепсии

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии и неврологии, и может быть использовано для диагностики и лечения эпилепсии на ее доклинической стадии. Проводят оценку состояния эпилептогенеза и дополнительно исследуют иммунологические показатели. При наличии иммунодефицита проводят два курса лечения циклофероном. При этом препарат вводят внутримышечно сначала ежедневно один раз в день по 250 мг в течение 5 дней, а последующие 10 инъекций вводят через день, при этом курс лечения повторяют через два месяца. Способ позволяет повысить достоверность диагностики и эффективность лечения эпилепсии на ее доклинической стадии. 1 табл., 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии и неврологии, и может быть использовано как метод выявления скрытого эпилептогенеза, дающий возможность оценить степень его компенсированности или подвижности, позволяющий улучшить диагностику эпилепсии на ее доклинической стадии.

В последнее время в патогенезе нервных болезней значительная роль отводится иммунным механизмам. Причем полагают, что состояние центральной нервной и иммунной систем может рассматриваться как патология единой функциональной системы, отражающей различные сигналы внешней и внутренней среды (Одинак М.М., Дыскин Д.Е. Эпилепсия: этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика, медикаментозное лечение. - СПб.: Политехника, 1997. - 233 с.) [1]. Согласно современным представлениям об эпилептогенезе иммунопатологическим процессам отводится особая роль в дебюте заболевания, на стадии его доклинического течения. Нарастающий дисбаланс систем иммунореактивности под влиянием эндо- и экзогенных факторов ведет вначале к компенсированной, а затем и декомпенсированной иммунной недостаточности. В связи с встроенностью иммунного гомеостаза в общие интегральные системы эпилептогенеза последний сопровождается нарастанием имеющегося дефекта других его составляющих (нейрофизиологической, нейрохимической, биохимической) [1].

Учитывая изложенное, следует отметить, что в настоящее время появилась возможность с помощью препаратов-иммунокорректоров влиять на указанные нарушения.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ диагностики доклинической стадии эпилепсии, включающий оценку состояния эпилептогенеза (SU, Патент №2188575, кл. А 61 В 5/0476, 2001 г.) [2].

Оценка эпилептогенеза производится путем электроэнцефалографического мониторинга с подсчетом фрактальной размерности флуктуации спектральной мощности и биохимического тестирования пароксизмальной активности головного мозга с помощью тест-системы, позволяющей определить уровень в крови аутоантител к глутаматсвязывающему мембранному белку головного мозга. Последующее лечение проводят традиционными способами лечения эпилепсии.

Недостатками известного способа является недостаточная точность и информативность диагностики доклинической стадии эпилепсии.

Технический результат настоящего изобретения заключается в повышении информативности и точности диагностики и эффективности лечения эпилепсии на ее доклинической стадии.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики и лечения доклинической стадии эпилепсии, включающем оценку стадии эпилептогенеза, согласно изобретению дополнительно проводят исследование иммунологических показателей и при наличии иммунодефицита проводят два курса лечения циклофероном, при этом препарат вводят внутримышечно сначала ежедневно один раз в день по 250 мг в течение 5 дней, а последующие 10 инъекций вводят через день, при этом курс лечения через два месяца повторяют.

Способ осуществляется следующим образом.

Целью исследования явилось изучение особенностей иммунного статуса на этапе доклинического эпилептогенеза и определение фармакотерапевтических возможностей иммунокорректора - циклоферона (Ц). Под нашим наблюдением находилось 62 пациента с доклинической стадией эпилепсии (ДСЭ) в возрасте 15-44 лет, которые были разделены на 4 группы: 1 группу составили 14 пациентов, у которых диагностирована стадия регрессированного эпилептогенеза, 2-ю - 16 больных с компенсированным эпилептогенезом, 3-ю - 15 - с нарастающим и 4-ю - 17 - с декомпенсированным эпилептогенезом. В качестве контроля выделены 2 группы: в 1 группу вошли 68 больных эпилепсией с клинически регистрируемыми на протяжении последнего года приступами - клиническая стадия эпилепсии (КСЭ), во 2-ю - 30 практически здоровых волонтеров (ЗВ). Период наблюдения за больными составил 5 лет. Диагноз ДСЭ подтверждался анамнестическими данными. Так, у каждого из наблюдаемых пациентов определялось одно из следующих состояний: 1) фебрильные судороги в детстве; 2) пароксизмальные эпилептические нарушения на ЭЭГ; 3) один не спровоцированный эпилептический приступ. У 8 (11,6%) больных выявлена наследственная отягощенность эпилепсией, а у 54 (87,4%) при помощи МРТ обнаружены морфологические изменения головного мозга. Объективная оценка состояния эпилептогенеза осуществлялась при помощи разработанного нами метода анализа ЭЭГ с подсчетом фрактальной размерности флуктуации спектральной мощности -ритма (SU, Патент №2156607, кл. А 61 В 5/0476, 2001 г.) [3] и метода биохимического тестирования пароксизмальной активности головного мозга с помощью тест-системы, позволяющей определять уровень в крови аутоантител к глутаматсвязывающему мембранному белку головного мозга ритма (SU, Патент №2189776, кл. А 61 В 5/0476, 2002 г.) [4]. Метод фрактального анализа ЭЭГ позволяет выявлять скрытые изменения биоэлектрической активности головного мозга в доклинической стадии эпилепсии. Вычисляется основная характеристика результатов фрактального анализа ЭЭГ - фрактальная размерность флуктуации квадрата амплитуды -ритма (D). Значение D в группе ЗВ составило 0,530,06 у.е., в группе с ДСЭ - колебалось от 0,60 до 0,77 у.е., что отражает нарушение протекания биоэлектрических процессов головного мозга. Между тем в 1 группе больных D равнялось 0,700,02 у.е., во 2-й - 0,640,03 у.е., в 3-й - 0,740,01 у.е., в 4-й - 0,810,01 у.е., а у больных с КСЭ - 0,830,02 у.е. Биохимическое тестирование пароксизмальной активности показывает степень выраженности аутоиммунного дефекта на разных стадиях эпилептогенеза. Значение титра пароксизмальной активности до 90 у.е. (85,042,61 у.е.) соответствовало периоду ЗВ, от 91 до 157 у.е. - в целом по группе больных с ДСЭ; 118,843,17 у.е. - определялось у больных 1 группы, 115,174,21 - 2 группы, 149,873,56 - 3 группы, 171,156,18 - 4 группы и у больных с КСЭ - достигало 191,16 у.е. (в среднем 166,747,42).

У всех больных определяли относительное и абсолютное содержание клеток, маркируемых CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD22+, CD25+ и индекс CD4+/CD8+, для идентификации лимфоцитов в данном тесте использовали моноклональные антитела (Стандартизация методов иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга (Метод. рекомендации подготовлены рабочей группой по стандартизации методов)// Медицинская иммунология. - 1999. - №5. - С.21-43) [5]. Лимфоциты выделяли из гепаринизированной венозной крови по методу Boym (Boyum A. Separation of blood leucocytes, granulocytes and lymphocytes// Tissue Antigens. -1974. - Vol. 4. - P.269-274) [6]. Исследование концентрации цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-2) в культуральной среде (супернатантах суточных культур мононуклеаров периферической крови) и сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (Кетлинский С.А., Калинина И.М. Иммунология для врачей. - Санкт-Петербург, 1998. - С.121-144) [7]. Для этих целей использовали тест-системы, разработанные в ГосНИИОЧБ и производимые фирмой “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург). Уровни сывороточных иммуноглобулинов G, А, М определялись методами иммунопреципитации в геле по G. Mancini, a E - иммуноферментным методом. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в крови исследовали методом преципитации в полиэтиленгликоле (Методы диагностики нарушений гемостаза при ангиопатиях с тромбогенными проявлениями: Пособие для врачей/ Под ред. Л.П. Папаян и соавт. - Санкт-Петербург, 1996) [8].

При иммунологическом маркерном анализе установлено, что у больных с ДСЭ относительное и абсолютное содержание CD3+ и CD4+-клеток снижено по сравнению с показателями ЗВ. В то же время содержание CD8+ умеренно повышено и поэтому соотношение хелперы/супрессоры в 1,7 раза оказалось ниже, чем у ЗВ (см. таблицу). Содержание СD22+-клеток у больных также было понижено. Отмечалась тенденция к увеличению числа активированных СD25+-клеток. При оценке иммунного статуса больных в группах в зависимости от состояния доклинического эпилептогенеза обращало внимание дальнейшее снижение как Т-, так и В-клеточных показателей, но наиболее отчетливое в группе больных с декомпенсированным эпилептогенезом, показатели которых вплотную приблизились к таковым пациентов с КСЭ (см. таблицу). Так, если содержание общей популяции Т-лимфоцитов и Т-хелперов при регрессированном эпилептогенезе достоверно превышало показатели ЗВ в 28,6% и 42,9% наблюдений, то при декомпенсированном эпилетогенезе - в 70,6% и 76,5%, а у больных с КСЭ - в 70% и 80% соответственно. Результаты изучения В-клеточных маркеров выявили их гетерогенность. Среднее количество CD20+ при регрессированном эпилептогенезе равнялось 15,11,8%, компенсированном - 17,32,1%, нарастающем - 18,72,1%, а при декомпенсированном - 19,63,4%. Причем при нарастающем и декомпенсированном эпилептогенезе содержание СD20-клеток статистически значимо (Р<0,001) превышало показатели ЗВ в 60% и 64,7% наблюдений. Одновременно зарегистрировано увеличение содержания клеток, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (CD25+).

Между тем, относительные и абсолютные показатели экспрессии CD22+ уменьшались. Как показано в таблице, при регрессированном эпилептогенезе их абсолютное содержание составило 0,330,0210⁹/л, а декомпенсированном - более чем в 1,7 раза ниже. У больных с КСЭ этот показатель был еще ниже (0,160,0510⁹/л). У всех больных с ДСЭ выявлено увеличение сывороточной концентрации цитокинов. ФНО- в крови больных, как видно из чертежа, был выше, чем в группе ЗВ (р<0,05). В динамике течения патологического процесса уровень его неуклонно рос и у больных в стадии декомпенсации в 4 раза превысил таковой в группе ЗВ (37,25,4 ед/мл), составив 153,36,8 ед/мл. Высокая концентрация ФНО- обнаружена и в крови больных с КСЭ. Результаты исследования других цитокинов позволили установить, что доля больных с высокими значениями ИЛ-1, спонтанно и индуцировано продуцируемого мононуклеарными клетками периферической крови, увеличивается в зависимости от выраженности компенсации: регрессированный - компенсированный -нарастающий эпилептогенез. Активность ИЛ-1 (см. чертеж) особенно высокой оказалась при декомпенсированном эпилептогензе (37,52,4 ед/мл) и у больных эпилепсией с клинически регистрируемыми приступами (40,43,5 ед/мл). Продукция ИЛ-2 также выше была у пациентов при декомпенсированном эпилептогензе и с КСЭ (7,61,5 и 9,51,4 ед/мл), тогда как при регрессированном и нарастающем эпилептогенезе - ниже (5,81,2 и 6,21,4 ед/мл). Результаты изучения уровня иммуноглобулинов и ЦИК в ДСЭ показали, что концентрация IgA и IgM ниже, чем в группе ЗВ, и, наоборот, выше, чем у больных с КСЭ, но достоверно не отличалась при различных состояниях эпилептогенеза. Напротив, содержание IgG и IgE выше, чем у ЗВ (см. чертеж и таблицу). Особенно наглядна динамика IgE, содержание которого при регрессированном эпилептогенезе составило 197,547,12 мг/мл, нарастающем - 229,153,76 мг/мл, а декомпенсированном - 241,755,87 мг/мл. Сопряженно росту иммуноглобулинов отмечался рост уровня ЦИК. Так, при компенсированном эпилептогенезе содержание ЦИК в 43,8% наблюдений существенно отличалось от таковых ЗВ (р<0,05), а при нарастающем и декомпенсированном - в 53,3% и 58,8% соответственно.

Таким образом, представленный анализ свидетельствует о явной дисфункции иммунной системы, наблюдаемой у больных с ДСЭ, что проявилось недостаточностью как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Наличие иммунодефицитного состояния при эпилепсии является основанием для применения при ней иммунокорригирующей терапии (Бочкова Е.Н., Зотова В.В., Балязин В.А., Рожкова С.Н. Возможности улучшения качества жизни у больных с эпилепсией// Нейроиммунология (исследования, клиника, лечение). - (Мат. 11-й Всероссийской конференции “Нейроиммунология”), СПб: 2002. - С.32-34) [9]. Наши данные указывают на необходимость уже на доклиническом этапе эпилепсии использовать подобные препараты. Ранее сообщалось об эффективности кортексина, который оказывает влияние, в первую очередь, на Т-клеточное звено иммунитета. В настоящей работе приведены результаты лечения больных циклофероном.

Циклоферон (Ц) был назначен 12 пациентам с нарастающим доклиническим эпилептогенезом. Каждому пациенту проведено 2 курса лечения Ц. Препарат в дозе 250 мг вводился внутримышечно ежедневно однократно в течение 5 дней, а последующие 10 инъекций - через день. Через 2 месяца курс лечения повторялся, т.е. каждый пациент получил по 2 курса фармакотерапии Ц. Исследования иммунологических показателей осуществлялось исходно, после 1 и 2 курса лечения Ц. Следует отметить, что после проведения иммунокорригирующей терапии у больных отмечалось улучшение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Как видно из чертежа, уже после 1 курса лечения зарегистрирована положительная динамика всех изучаемых показателей. Но наиболее отчетливая иммунокоррекция наблюдалась после 2 курса фармакотерапии. При исследовании Т-клеточного иммунитета больных установлено увеличение экспрессии CD4+ с 33,61,5% до 42,42,5% и 46,91,8% (соответственно после 1 и 2 курса) и, наоборот, снижение CD8+ (39,51,2%, 31,41,2% и 28,30,9%). Иммунорегуляторный индекс достиг нормальных значений. Циклоферон положительно воздействовал и на В-клеточное звено иммунитета. Относительное и абсолютное содержание СD22+-клеток увеличилось в среднем в 1,2 раза и практически нормализовалось. Одновременно наблюдалась коррекция и таких показателей гуморальной защиты, как содержание сывороточных иммуноглобулинов: концентрация IgA и IgM повысилась (в 1,5 и 1,2 раза), a IgE и IgG - снизилась (в 1,3 и 1,4 раза). Понизилась концентрация ЦИК. Уже после 1 курса уровень ФНО- снизился на 47,8%, а после 2-го - до значений ЗВ. Обнаружена взаимосвязь между снижением концентрации ФНО- и других провоспалительных цитокинов. Так, активность ИЛ-1 и ИЛ-2 в ответ на фармакотерапию Ц снизилась и после 2 курса лечения не отличалась от нормальных величин (25,141,4 и 5,51,9 ед/мл, р>0,05).

Таким образом, результаты проведенных исследований выявили глубокие нарушения показателей иммунологической реактивности у больных с ДСЭ. Это касалось всех изучаемых нами показателей и наблюдалось в различных звеньях эпилептогенеза, что свидетельствует о важной роли иммунных сдвигов с формированием аутоиммунных процессов в становлении эпилепсии. Имеются все основания считать, что пусковым механизмом формирования эпилептогенного очага могут быть различные иммунопатологические процессы. В рассматриваемых группах больных с ДСЭ наблюдалось угнетение гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Характерным являлся нарастающий дисбаланс систем иммунореактивности - от компенсированной до декомпенсированной иммунной недостаточности смешанного типа. Иммунный профиль Т-лимфоцитов периферической крови пациентов с ДСЭ проявлялся изменением экспрессии CD3+, CD4+ и CD8+. Такой фенотип наиболее часто определялся в продвинутых стадиях доклинического периода эпилепсии и выражался низкой экспрессией CD3+ и СD4+-лимфоцитов при нарастающем и декомпенсированном эпилептогенезе. Выявленный дисбаланс подтверждался низким иммунорегуляторным индексом. Гуморальный иммунитет характеризовался снижением концентрации иммуноглобулинов А и М и, напротив, увеличением IgE. Обнаружено усиление экспрессии CD25+, которое наблюдалось на фоне снижения содержания CD22+ и, наоборот, увеличения - СD20+-клеток. Представленные изменения отражают процесс поликлональной ингибиции антитело продуцирующих клеток организма. Обнаруженный дисбаланс поддерживался избыточным выделением потенциально нейротоксичных медиаторов. Так, у больных с ДСЭ отмечались высокие концентрации провоспалительных цитокинов в крови (ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-2), являющихся причиной многих локальных и системных изменений, и что, как показали наши исследования, было отчетливо связано с состоянием эпилептогенеза. Особое внимание следует обратить на ИЛ-2 и ФНО-, уровень которых существенно повысился в фазе декомпенсированного эпилептогенеза. Эти цитокины способны стимулировать пролиферацию астроцитов и олигодендроцитов, изменять биоэлектическую активность ядер гипоталамуса, влиять на судорожную активность коры головного мозга. Вероятно, уровень цитокинов в определенной степени коррелирует с выраженностью нейроаутоиммунного процесса в центральной нервной системе, что способствует поддержанию возникших локальных изменений и их прогрессированию. Можно сделать предположение о том, что эти цитокины являются маркерами поражения мозга при эпилепсии и предикторами судорожной готовности. Как известно [9], антитела к нейротрофическим факторам, образующиеся при различных формах неврологических расстройств, усугубляют нарушение трофики нейрона, что затрудняет процесс восстановления обратимо поврежденных нейрональных клеток. Антитела, реагирующие с нейрональными структурами очага, обуславливают усиление тяжести деструктивных поражений, что, в свою очередь, увеличивает тяжесть нейроиммунного процесса. Существенный интерес представляют также результаты изучения ЦИК при эпилепсии. Установлено, что ЦИК вмешиваются в ход иммунных реакций, активируя или блокируя В-лимфоциты, подавляя активность антителопродуцирующих клеток, стимулируя выработку супрасенсорных и хелперных факторов Т-лимфоцитов, влияя на клеточную цитотоксичность. В наших исследованиях обнаружено повышение содержания ЦИК в сыворотке крови у больных с ДСЭ, а самый высокий уровень ЦИК отмечался при нарастающем и декомпенсированном эпилептогенезе. При недостаточной элиминации фагоцитами ЦИК могут откладываться на базальной мембране и, повреждая эндотелий мелких сосудов головного мозга, вызывать нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, иммунные, водно-электролитные, медиаторные изменения, которые способствуют прогрессированию и манифестации эпилепсии.

Полученные результаты стали основанием для применения у больных с ДСЭ циклоферона, обладающего иммунокорригирующим воздействием. После применения Ц у больных с ДСЭ наблюдалось увеличение хелперной активности лимфоцитов и, в то же время, снижение супрессорного клеточного потенциала, что обусловило нормализацию иммунорегуляторного индекса. Показано положительное влияние Ц на В-клеточное звено иммунитета. Важным представляется факт повышения иммунобиологической резистентности организма и достоверное улучшение показателей цитокинового статуса больных.

Таким образом, эпилепсия является заболеванием, в основе которого лежит дезинтеграция нейроиммунных взаимодействий, что проявляется развитием иммунодефицита смешанного типа. Именно нейроаутоиммунный процесс является одним из наиболее важных звеньев патогенеза эпилепсии, особенно в дебюте заболевания, на стадии ее доклинического течения. В связи с этим после диагностирования у больного доклинической стадии эпилепсии, необходимо тщательное исследование иммунного статуса, что крайне важно для составления адекватной программы лечения. Полагаем, что больным с ДСЭ необходимы курсы иммунокорригирующих мероприятий, в частности проведение 2 курсов лечения циклофероном. Определение указанных показателей может быть рекомендовано и в качестве дополнительных критериев диагностики доклинической стадии эпилепсии.

Предложенный способ диагностики и лечения доклинической стадии эпилепсии разработан автором и прошел клиническую апробацию в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институту им. В.М.Бехтерева.

Формула изобретения

Способ диагностики и лечения доклинической стадии эпилепсии, включающий оценку состояния эпилептогенеза, отличающийся тем, что дополнительно проводят исследование иммунологических показателей и при наличии иммунодефицита проводят два курса лечения циклофероном, при этом препарат вводят внутримышечно сначала ежедневно один раз в день по 250 мг в течение 5 дней, а последующие 10 инъекций вводят через день, при этом курс лечения через два месяца повторяют.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2