Способ хирургического лечения ректоцеле и разрывов промежности

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического лечения ректоцеле и разрывов промежности. Выкраивают из кожи передней брюшной стенки лоскут, соответствующий длине расхождения леваторов, а по ширине - достаточный для укрепления шва и краев состоятельной ткани. Перфорируют лоскут. Сшивают леваторы съемными швами. Проводят концы нитей съемных швов через перфорацию трансплантата и выводят их на кожу промежности. Фиксируют трансплантат. Ушивают рану в саггитальном направлении. Способ позволяет восстановить анатомические структуры промежности, предотвратить возникновение грубых фиброзных образований.

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может быть использовано при лечении больных с ректоцеле и разрывами промежности.

В настоящее время, как и прежде, при хирургическом лечении ректоцеле и разрывов промежности применяют способ леваторопластики с послойным ушиванием тканей. По-прежнему остается высоким процент послеоперационных осложнений (17,3-30,1%), а также рецидива заболевания (5%). Это объясняется не только выбором неадекватного способа лечения, но и трудностью восстановления разрушенных анатомических структур.

Известен способ хирургического лечения ректоцеле /М.В.Шейкман, С.И.Лучиник //Актуальные проблемы проктологии// Тезисы докладов научно-практической конференции, Красноярск, 1991/, который заключается в выполнении задней кольпоррафии и передней леваторопластики. Для подхода к мышечным структурам области ректовагинальной перегородки используют комбинированный доступ, после чего расслаивают ректовагинальную перегородку, производят продольную заднюю кольпоррафию с резекцией стенки влагалища. После выделения медиальных порций леваторов переднюю перерастянутую стенку прямой кишки гофрируют в поперечном направлении (дексон, викрил), ликвидируя мешок ректоцеле. На края выделенных леваторов накладывают 3-4 П-образных шва (дексон, викрил). Последние затягивают только после восстановления задней стенки влагалища (кетгут). Несколькими швами сближают луковично-пещеристые мышцы (дексон, викрил). Рану кожи промежности ушивают в продольном направлении наглухо.

Недостатками данного способа являются:

1. Оставление в тканях лигатур.

2. Поэтажное сшивание тканей с захватом предыдущего слоя приводит к ишемии тканей, что способствует нагноению операционной раны.

За прототип принят способ пластики ректовагинальной перегородки с применением аллопластического материала "Биоплант-2" (А.В.Куляпин, В.М.Лопатин, IV Республиканская научно-практическая конференция с международным участием по проктологии, Минск, 2001), который осуществляют следующим образом. После мобилизации и восстановления кишки однорядными швами поверх слоев укладывают аллоплант, который фиксируют у основания выделенных ножек мышцы, поднимающей задний проход, которую над ним сшивают. Затем кетгутом восстанавливают целостность влагалища. Сфинктер ушивают П-образным швом с фиксацией через аллоплант с дополнительным укреплением узловыми викриловыми швами.

Недостатками способа является угроза аллергических реакций, оставление лигатур в тканях кетгут способствует образованию эозинофильных гранулем и нагноению операционной раны, рецидивам недостаточности запирательного аппарата прямой кишки, образованию лигатурных свищей.

Задачи изобретения:

- улучшение способа хирургической коррекции недостаточности ректовагинальной перегородки, обеспечение восстановления анатомических структур промежности;

- обеспечение сопоставления однородных тканей при восстановлении анатомических структур промежности;

- профилактика возникновения аллергических реакций на трансплантат;

- профилактика образования лигатурных свищей.

Новизна изобретения заключается в том, что для укрепления ректовагинальной перегородки производят выделение леваторов и укрепление их трансплантатом, при этом предварительно выкраивают из кожи передней брюшной стенки лоскут, соответствующий длине расхождения леваторов, а по ширине - достаточный для укрепления шва и краев состоятельной ткани, лоскут перфорируют, затем леваторы сшивают съемными швами, через перфорацию трансплантата проводят концы нитей съемных швов и выводят их на кожу промежности, фиксируют трансплантат и рану ушивают в саггитальном направлении. Это исключает возникновение аллергического конфликта на трансплантат, возможность образования лигатурных свищей и рецидивов недостаточности запирательного аппарата прямой кишки. Аутокожа исключает натяжения и ишемии тканей, а также повышает местный иммунитет.

Изобретательский уровень подтверждается тем, что данный способ до настоящего времени не применялся.

Способ воспроизводим в специализированных проктологических отделениях по мере возникновения такой необходимости.

Пластика ректовагинальной перегородки состоит в том, что восстановленные анатомические структуры промежности с применением съемных швов укрепляют аутокожей, обработанной по методике В.Н.Янова (1975), которая предполагает иссечение послеоперационного рубца вместе с излишком кожи. Кожу деэпетелизируют термической обработкой физиологическим раствором хлорида натрия при температуре 90-94 и освобождают от подкожной клетчатки. Подготовленный трансплантат захватывают за углы зажимами, растягивают в стороны и наносят глазным скальпелем частые перфорационные насечки. Этим достигается увеличение площади трансплантата, а также способствует дренированию пространства под трансплантатом.

Способ осуществляют следующим образом. Под местной анестезией sol. Novokaini 0,5%-50,0 ml производят забор лоскута кожи, размером примерно 51 см, вдоль верхней границы роста волос на лобке или на внутренней поверхности бедра в его верхней трети. Обрабатывают его по описанной методике.

Основные этапы операции выполняют по следующей методике. Под спинномозговой или эпидурально-сакральной анестезией производят разъединение тканей промежности поперечным или дугообразным разрезом между 11 и 1 часами. Разъединяют ректовагинальную перегородку на глубину 5-6 сантиметров, выделяют медиальные порции леваторов, причем таким образом, чтобы их можно было свести к средней линии промежности без натяжения. После этого продольно вскрывают собственную фасцию леваторов. При сшивании тканей иглу с прочным шовным материалом (капрон, лавсан) проводят последовательно через леватор и его фасцию, заднюю стенку влагалища, без захвата слизистой, леватор с его фасциями с другой стороны. Второй шов накладывают на леваторы с захватом собственной фасции прямой кишки, гофрируя ее. Так формируют анальный канал. Но при этом нити каждого шва завязывают на один узел, ткани сближают до полного соприкосновения. Второй узел завязывают с образованием петли-бантика на одном из концов нити с тем, чтобы при потягивании за этот конец можно было бы развязать узел. По мере наложения швов через все петли-бантики проводят монофиламентную нить (рыболовную леску диаметром 0,8-1,0 миллиметров). Затем достаточно сильно натягивают нити швов, вследствие чего петли-бантики прочно смыкаются вокруг проведенной через них лески. Концы лески выводят на кожу промежности и завязывают для фиксации на узел. После наложения 3-4 съемных швов производят фиксацию трансплантата отдельными капроновыми швами. По средней линии перфорированного трансплантата делают 3 отверстия для проведения нитей съемного шва.

На кожу с подкожной клетчаткой накладывают швы в сагиттальном направлении. Швы снимают на 8-10 сутки.

Способ пластики ректовагинальной перегородки с применением съемных швов апробирован на 12 больных женщинах в возрасте от 22 до 42 лет. У 7 из них было ректоцеле II стадии, у 5 женщин III степени, со старым разрывом промежности III степени.

Пример. Больная С. 27 лет, ИБ №28073, поступила в клинику КГМА 27.08.01. г. с жалобами на недостаточное опорожнение прямой кишки, боли при дефекации, на недержание жидкого кала и газов. 7 месяцев назад во время родов получила разрыв промежности. После выписки из роддома к врачам не обращалась. Больная направлена в клинику для хирургического лечения.

Диагностировано ректоцеле III степени с сочетанием недостаточности сфинктера заднего прохода III степени с дефектом 1/3 его окружности на передней порции. 29.08.01. произведена передняя сфинктеролеватороперинеопластика с пластикой ректовагинальной перегородки аутокожей с применением съемных швов. Под спинномозговой анестезией после обработки операционного поля в надлобковой области произведен забор лоскута кожи до 7 см длиной, шириной до 1,5 см, рана ушита непрерывным швом. Лоскут ошпарен раствором фурацилина (t - 85 град.), после чего удален слой эпидермиса до дермы, слой подкожно-жировой клетчатки. По передней промежности поперечным разрезом длиной до 5 см между анусом и влагалищем произведено расщепление ректовагинальной перегородки на глубину до 5 см. Из окружающих тканей выделены края леваторов, имеющие диастаз до 5 см. Передние края леваторов сшиты между собой с подхватом и гофрированием стенок влагалища и прямой кишки четырьмя съемными капроновыми швами, завязанными на бантики, с проведением через их петли фиксирующей монолитной, толстой капроновой лески. Поверх сшитых между собой краев леваторов уложен предварительно подготовленный перфорированный аутодермальный лоскут. Концы нитей съемных швов через отдельные проколы в лоскуте и задней стенке влагалища выведены в просвет влагалища. Лоскут фиксирован по периметру к краям леваторов тонкой леской. Контроль на гемостаз. Рана ушита отдельными узловыми швами в поперечном направлении. В рану введены два резиновых выпускника, в прямую кишку тампон с мазью. Спиртовая повязки на рану надлобковой области. Через 3 дня курс ФТЛ - УВЧ-терапия. Через 8 суток сняты кожные швы. Съемные швы сняты через 12 суток заживление первичным натяжением. Отмечена удовлетворительная функция сфинктера и леваторов заднего прохода. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Даны рекомендации провести курс ЛФК.

Способ пластики ректовагинальной перегородки аутокожей позволяет добиться хороших результатов при лечении больных с недостаточностью ректовагинальной перегородки. Способ обеспечивает надежное сопоставление однородных слоев, исключает возможность возникновения аллергического конфликта на трансплантат, снижает возможность образования лигатурных свищей и рецидивов недостаточности, а также образования грубого рубца и фиброзных образований вокруг лигатур.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения ректоцеле и разрывов промежности, включающий выделение леваторов и укрепление их трансплантатом, отличающийся тем, что предварительно выкраивают из кожи передней брюшной стенки лоскут, соответствующий длине расхождения леваторов, а по ширине достаточный для укрепления шва и краев состоятельной ткани, лоскут перфорируют, затем леваторы сшивают съемными швами, через перфорацию трансплантата проводят концы нитей съемных швов и выводят их на кожу промежности, фиксируют трансплантат и рану ушивают в саггитальном направлении.