Способ ушивания глотки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Ушивают дефект мягких тканей наглухо мононитью из биосовместимого шовного материала. В качестве шовного материала используют нить из сверхэластичного никелида титана толщиной 0,08-0,1 мм. Производят подслизистое ушивание дефекта непрерывным обвивным швом с погружением линии шва внутрь, при этом отношение шага стежка к его диаметру выбирают в пределах 0,4-0,6. Способ позволяет снизить осложнения за счет герметичности закрытия глоточного и глоточно-пищеводного дефекта. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к области хирургического лечения злокачественных опухолей головы и шеи, и может применяться для обеспечения пищепроводной функции при удалении гортани.

Хирургическое лечение больных раком гортани, связанное с удалением пораженного органа, в массе случаев приводит к необходимости наложения глоточного шва, от состоятельности которого зависит нормальное питание пациента. В силу того, что основное количество больных раком гортани (до 80%) поступают в специализированные учреждения в III-IV стадии опухолевого процесса, хирургический метод лечения является решающим.

Одним из наиболее частых осложнений после проведенных операций по удалению гортани является нагноение и диастаз операционных ран. В результате с вероятностью до 40% развивается несостоятельность глоточного шва с образованием в послеоперационном периоде фарингостом и фарингосвищей [1, 2]. Как правило, глоточные швы, находясь в зоне пищеварительного тракта, подвергаются постоянному агрессивному воздействию пищевой массы, слизи и слюны. Традиционно ушивание глоточного дефекта после удаления гортани в условиях комбинированного лечения осуществляется при помощи текстильных нитей, в основном хлопка, реже лавсана, нейлона [3, 4]. Однако указанный шовный материал имеет ограниченные прочностные качества. В случае развития воспалительного процесса текстильные нити надолго задерживают в себе микробные тела и сохраняют инфекцию.

Вследствие этого в срок, исчисляемый 10-14 днями после оперативного вмешательства, возникает расхождение глоточного шва с образованием фарингостомы или фарингосвища. Это осложнение делает невозможным нормальный прием пищи, вынуждая прибегать к питанию через носопищеводный зонд [1].

В причинах развития нагноений и некрозов в зоне хирургического вмешательства по поводу рака гортани решающую роль играют факторы, связанные с нарушением герметичности дефекта стенки глотки. Герметичность закрытия глоточного и глоточно-пищеводного дефекта зависит от способа наложения швов и использованного шовного материала. В связи с указанными обстоятельствами создание способов ушивания глотки, обеспечивающих состоятельность шва и полноценное питание больных, представляет собой актуальную задачу для современной хирургии.

Известен ряд способов наложения шва на глотку после удаления гортани, связанных с использованием дополнительных устройств, имеющих вид сшивающего аппарата [3]. Последовательность действий при осуществлении этих способов включает в себя выделение гортани со всех сторон, наложение сшивающего аппарата с двурядными танталовыми скобками на глотку до отсечения гортани. После отсечения гортани накладывается второй ряд кетгутовых швов. Недостатками данного способа является отсутствие визуального контроля границ опухоли, а массив удаляемых тканей может не позволить полностью сомкнуть сшивающие края аппарата, что приводит к нарушению герметичности шва. В особенности эти способы имеют ограниченное применение и не пригодны в случаях, когда опухолевый процесс распространяется в подскладочный и надскладочный отделы и имеется вероятность нерадикального удаления опухоли.

Известны способы ушивания дефекта глотки после удаления гортани с помощью нитяного шва. При этих способах производится прокалывание иглой всей стенки глотки, при этом слизистая оболочка вворачивается внутрь, второй ряд накладывается из узловых кетгутовых швов и третий ряд швов - на мышечный слой [1]. Более надежный эффект достигается при использовании метода “кисетного шва” (А.И.Коломийченко). Такой способ закрытия дефекта глотки позволяет обеспечить герметичность раны и препятствует проникновению слюны и слизи из глотки в рану [3].

Недостатком данных способов является частая несостоятельность и, как следствие, расхождение швов из-за агрессивного воздействия содержимого глотки на нитяные швы, что приводит к их расплавлению.

Нитяные швы либо рассасываются, либо подлежат снятию. В обоих случаях операция остается нерадикальной и неодномоментной.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ, приведенный в [4] и выбранный в качестве прототипа. Он включает ушивание дефекта глотки мононитью из биосовместимого шовного материала, обладающего высокими характеристиками прочности и относительного удлинения. Конкретно шовный материал представляет собой полифосфазеновое волокно. По пределу прочности и относительному удлинению полифосфазеновая нить сопоставима с обычными лавсановыми, полипропиленовыми и полиамидными медицинскими нитями, обладая такими преимуществами, как более выраженные асептические свойства, более высокая прочность и хорошая рассасываемость в тканях организма.

К недостаткам способа относится неполная биосовместимость используемого материала, что может в ряде случаев явиться причиной несостоятельности глоточного шва и образования дефекта. Кроме того, срок рассасывания материала в тканях организма, составляющий 8-10 дней, недостаточен для прочного заживления глоточного шва. В связи с указанными недостатками известный способ не может считаться одномоментным, не исключает повторного оперативного вмешательства для пластики глоточных дефектов и не обеспечивает достаточного качества жизни пациента, обусловленного нормальным питанием.

Задачами предлагаемого изобретения являются обеспечение одномоментности при ушивании глотки, обеспечение долгосрочного функционирования шва и улучшение качества жизни. В соответствии с поставленными задачами при осуществлении способа ушивания глотки, включающего ушивание дефекта мягких тканей наглухо мононитью из биосовместимого шовного материала, в качестве шовного материала используют нить из сверхэластичного никелида титана толщиной 0,08-0,1 мм, производят подслизистое ушивание дефекта непрерывным обвивным швом с погружением линии шва внутрь, при этом отношение шага стежка к его диаметру выбирают в пределах 0,4-0,6.

На чертеже показан способ ушивания глотки.

Одномоментность при ушивании глотки обеспечивается за счет высокой биомеханической совместимости сверхэластичного никелида титана [5]. Находясь в организме, материал не вызывает местных воспалительных реакций, деформируется вместе с тканями, не создавая избыточных механических напряжений, и сохраняет прочность в течение всей жизни пациента. Поскольку шов не нуждается в снятии и не исчезает со временем, постольку обеспечиваются одномоментность его создания и долгосрочное функционирование.

Выполнение шва по типу обвивного обеспечивает охват краев дефекта и их компрессию по всей длине за счет эффекта сверхэластичности. Усилия, прилагаемые в ходе ушивания, придают нити форму цилиндрической спирали, протяженной вдоль линии шва. В дальнейшем эта форма имеет тенденцию сохраняться, придавая шву устойчивость в условиях постоянной подвижности глоточного отдела.

Непрерывность шва обеспечивает минимальное количество торчащих металлических концов.

Выполнение шва с погружением внутрь исключает контакт слизистой оболочки глотки с вышележащими тканями, предотвращая просачивание к ним содержимого пищеварительного тракта, включая агрессивно действующую слюну.

Выбор пределов толщины нити от 0,08 до 0,1 мм обусловлен с нижней стороны - технологическими возможностями, с верхней стороны - условием достаточной гибкости.

Выбор отношения шага стежка к его диаметру в пределах 0,4-0,6 обеспечивает достаточно плотное закрытие дефекта без излишнего числа проколов. Параметры шва отработаны в лабораторных экспериментах на животных и проверены клинической практикой.

Улучшение качества жизни обусловлено возможностью нормального питания пациента.

Изобретение иллюстрируется чертежом, где условно изображен разрез стенки глотки. В ходе ушивания глотки края дефекта 1 заворачивают внутрь и выполняют непрерывный обвивной шов нитью 2 из сверхэластичного никелида титана. Вышележащие ткани ушивают послойно наглухо.

Пример 1. Больной И., 64 г., история болезни №124299. Находился в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН с 12.10.2001 г. по 18.12.2001 г. с диагнозом: Рак гортаноглотки III Б ст. Под общим обезболиванием выполнена комбинированная ларингэктомия. После вскрытия глотки на здоровой стороне, под контролем зрения, произведено удаление гортани с резекцией глотки. Введен носопищеводный зонд. Края слизистой глотки ушиты на зонде погружным швом нитью из никелида титана толщиной 0,1 мм. Операция завершена укрытием глоточного шва путем послойного ушивания мягких тканей и кожи наглухо.

Послеоперационный период протекал благоприятно, швы на коже сняты на 8-е сутки. На 10-й день удален носопищеводный зонд, восстановлено питание естественным путем. В послеоперационном периоде на 12-е сутки начат курс лучевой терапии в плане комбинированного лечения.

Больной находится под динамическим наблюдением в течение 6 мес. Питание свободное, без затруднения и признаков дискомфорта.

Пример 2. Больной П., 62 г., история болезни №124691. Находился в вышеуказанном отделении с 13.09.2001 г. по 03.12.2001 г. с диагнозом: Рак гортани с метастазами в лимфоузлы шеи III Б стадии. Операция выполнена 12.10.2001 г. в объеме трахеостомии, шейной лимфодиссекции справа, ларингэктомии с наложением аппаратного шва. В послеоперационном периоде осложнение - образование гематомы с нагноением, расхождением глоточного шва с обрыванием фарингостомы. Питание через зонд. Через 3 мес. госпитализирован для пластики фарингостомы. Объективно: на передней поверхности шеи в средней трети имеется дефект глотки до 22 см с эпителизированными чистыми краями. 11.03.02 г. после введения носопищеводного зонда под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина произведено ушивание дефекта слизистой глотки погружным швом нитью из никелида титана. Шов укрыт местными тканями наглухо. Послеоперационный период без особенностей. На 12-е сутки удален зонд, возобновлено питание естественным путем. Глоточный шов состоятелен. Больной выписан, находится под динамическим наблюдением.

Представленные клинические случаи демонстрируют эффективность предлагаемого способа ушивания дефекта глотки нитью из никелида титана и значительно улучшают качество жизни данной категории больных.

Источники информации

1. Шантуров А.Г., Фейгин Г.А., Погосов B.C., Антонив В.Ф., Дефекты глотки при хирургическом лечении рака гортани. - Иркутск, 1978, 158 с.

2. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. - М.: Медицина, 1984. 221 с.

3. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Изд. 4-е. - М.: Медицина, 2000, 475 с.

4. Лапченко А.С., Кучеров А.Г., Тур Д.Р. Новый шовный материал в ЛОР-хирургии. - Новости оториноларингологии и логопатологии, 2001, №2, с. 30-32.

5. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы /Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г. и др. - Томск, изд-во Томского университета, 1998.

Формула изобретения

Способ ушивания глотки, включающий ушивание дефекта мягких тканей наглухо мононитью из биосовместимого шовного материала, отличающийся тем, что в качестве шовного материала используют нить из сверхэластичного никелида титана толщиной 0,08-0,1 мм, производят подслизистое ушивание дефекта непрерывным обвивным швом с погружением линии шва внутрь, при этом отношение шага стежка к его диаметру выбирают в пределах 0,4-0,6.

РИСУНКИ

Рисунок 1