Способ ультразвуковой диагностики нарушений холединамики у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для ультрасонографической диагностики нарушений моторики желчного пузыря (НМЖП) и внепеченочных желчных протоков (ВЖП) у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В 1-й день, до приема предварительного завтрака (ПрЗ), определяют следующие параметры желчного пузыря (ПЖП): длинный размер (ДР), первый поперечный (ППР) и второй поперечный размер (ВПР), объем желчного пузыря к 60-й и 80-й мин наблюдения (ОЖП), диаметр холедоха (ДХ). Затем, в качестве ПрЗ, пациенту дают 200 мл сливочного йогурта 10% жирности и через каждые 20 мин в течение 1 ч 40 мин определяют ПЖП. Во 2-й день утром, за 40 мин до исследования, пациенту дают сублингвально 10 мг изосорбида динитрата и ПрЗ. Через 40 мин по той же схеме определяют ПЖП. Если по отношению к 1-му дню ДР уменьшился более чем на 20%, ППР и ВПР - более чем на 30%, ОЖП увеличился на 35% и более, а ДХ - не более чем на 10% или не изменился, то диагностируют обратимые НМЖП и ВЖП в виде гиперкинетической дискинезии желчного пузыря и кратковременного спазма сфинктера Люткенса (ССЛ). Если сокращение желчного пузыря к 40 мин 27%, а ОЖП увеличился на 4-5%, то диагностируют необратимые органические нарушения билиарной моторики в виде сохраняющейся гипокинезии желчного пузыря и стойкого, некоррегируемого приемом изосорбида динитрата ССЛ. Способ позволяет повысить эффективность диагностики НМЖП и ВЖП у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. 2 ил.

Изобретение относится к гастроэнтерологии и найдет применение для диагностики нарушений холединамики с помощью ультрасонографии.

За последнее время регистрируется устойчивый рост заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронические гастриты, хронические панкреатиты) (Corazziari Е., 1999; Drossman D.A., 1999; Stotland B.R., 1996; Пиманов С.И., 1990; Григорьев П.Я., 1997; Ивашкин В.Т., 2000). Высокое медико-социальное значение вышеперечисленных заболеваний желудочно-кишечного тракта определяется большим вкладом в патологию социально активного возраста (30-40 лет), а также затратами, связанными с расходами на диагностику и оказание медикаментозной поддержки этой категории пациентов (Фролькис А.В., 1991; Рысс Е.С., 1998; Яковенко Э.П., 2000; Ивашкин В.Т., 2000; Bockus H.L., 1995; Stotland B.R., 1996). Характерной особенностью для данной категории больных является сочетание органической патологии с функциональными расстройствами билиарной системы, приводящее, с одной стороны, к изменению клинической картины заболевания, а с другой, к персистированию клинических симптомов после успешного курса медикаментозной терапии основой нозологической формы заболевания.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы ультразвуковой диагностики различных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Так, патентом Российской Федерации № 2145189 защищен “Способ диагностики хронической ишемической болезни органов пищеварения”;

патентом Российской Федерации № 2158539 защищен “Способ ультрасонографической диагностики функциональных расстройств кишечника у больных с синдромом кишечной недостаточности”;

патентом Российской Федерации № 2163464 защищен “Способ диагностики панкреатита”;

патентом Российской Федерации № 2168942 защищен “Способ ультразвуковой диагностики перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки”;

патентом Российской Федерации № 2168943 защищен “Способ ультразвуковой диагностики угрозы осложнений язвенной болезни желудка”;

патентом Российской Федерации № 2171091 защищен “Способ количественной оценки репаративного процесса при консервативном лечении язвенной болезни желудка”;

патентом Российской Федерации № 2178997 защищен “Способ диагностики атрофического панкреатита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки”;

патентом Российской Федерации № 2175525 защищен “Способ дифференциальной ультразвуковой диагностики язвенной болезни и рака желудка”;

патентом Российской Федерации № 2180799 защищен “Способ диагностики стадий язвенной болезни желудка”.

Как видно из вышеперечисленных данных, применение ультразвука в медицине позволило улучшить диагностику различной патологии желудочно-кишечного тракта. Из описаний вышеуказанных изобретений видно, что все они в основном посвящены диагностике различного рода патологических состояний желудочно-кишечного тракта. Эти способы позволяют выявить на различных стадиях, в том числе и в раннем периоде, патологию желудочно-кишечного тракта, а именно язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и т.п. Все это сказывается на положительных результатах проводимой терапии - консервативного или хирургического характера.

Вместе с тем, очень существенную роль в заболеваниях желудочно-кишечного тракта играет функция желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Однако в патентной литературе этому важному вопросу почти не уделяется должное внимание.

На сегодняшний день общепринятым подходом определения нарушений холединамики является ультрасонографическое динамическое исследование желчевыделительной системы после приема пищевых раздражителей (Дергачев А.И., 1995; Пыков М.И., 1994; Kurtz et al., 1993). В литературе приводится множество вариантов проведения ультразвуковой динамической холецистографии. Варьируют сроки измерения желчного пузыря после пробного завтрака (от 30 минут до 3 часов), кратность измерений (от 1 до 8 раз), интервалы между измерениями (от 10 до 30 минут), характер пищевого раздражителя (2 сырых желтка, шоколад, содержащий 25 г жира, 100 г сметаны, 500 мл молока, сульфат магния 33% - 30 мл, холецистокинин в/в 1 ед/кг массы тела, церулитид в/м 0,3 мкг/1 кг массы тела), измеряемые параметры (линейные размеры, площадь и объем желчного пузыря, фракция опорожнения, диаметр холедоха). Все усилия традиционно сконцентрированы на определении времени максимального сокращения желчного пузыря (в норме оно наступает через 30-40 минут после пробного завтрака. Пыков М.И., Ватолин К.В., 1998; Buchpiguel С., et al., 1996), объема выделившейся желчи (в норме этот объем составляет от 8 до 19 мл. Пыков М.И., Ватолин К.В., 1998; Damiao A., et al., 1997; Nino-Murcia M., et al., 1989), фракции опорожнения (в норме она колеблется от 50 до 80%). На основании оценки данных о сократимости желчного пузыря принято выделять типы сокращения: нормотонический, гиперкинетический и гипокинетический.

Основное внимание в ультразвуковой диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта уделяется выявлению нарушений моторики желчного пузыря, однако, в силу разнообразия приемов обследования этой системы, получение однозначно трактуемых доказательств нарушения функции билиарной системы затруднено. Это обстоятельство нередко приводит к неправильному выбору способов фармакологической коррекции нарушений функционирования внепеченочных желчных путей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Так, в работе А.И.Дергачева (Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов. / M.: Российский университет Дружбы народов, 1995, 334 с.) предусматривается диагностика нарушения холединамики по показателям фракции выброса желчи из желчного пузыря после приема внутрь шоколада, содержащего 25 г жира. Недостатком этого способа является то, что он вычленяет только фрагмент информации о сократимости желчного пузыря и не дает возможности выявить истинные нарушения всей системы холединамики как единого целого с оценкой степени дискоординации функции желчного пузыря, пузырного протока и сфинктера Одди. И самое главное, этот способ не дает возможности определить, какой характер носит выявленная патология: функциональный или органический. Получение такого упрощенного, однобокого представления о нарушении холединамики не позволяет назначить научно обоснованное и эффективное лечение.

В исследованиях Mutirangura P., Siwawetkul W. (Gallbladder contraction capacity in response to liquid fatty meal: a real time ultrasonographic study // Journal of the Medical Association of Thailand. 1996, V 79, #10, p 640-7) авторы предлагают определять моторику желчного пузыря на основе приема внутрь жидкой жирной пищи. Предложено измерять площадь желчного пузыря и его объем через 30, 60, 90 и 120 минут после приема внутрь 250 мл молока. Нормативными, как считают авторы, является максимальное сокращение площади желчного пузыря на 57,88% +/- 12,38% и объема на 74,47% +/- 9,96% на 60-й минуте пробы. При уменьшении этих показателей диагностируется снижение сократимости желчного пузыря, а при их увеличении - повышение.

Наиболее близким по технической сущности и взятому в качестве прототипа является “Способ определения функционального состояния гастродуоденального комплекса” (патент Российской Федерации № 2167609, БИ №15, 2001 г).

Он предусматривает исследование сократимости желчного пузыря на фоне предварительного приема пищи перед непосредственным ультразвуковым исследованием, которым преследуется цель установить сократимость желчного пузыря.

Недостатком этого способа является то, что на основании показателей сократительной способности желчного пузыря невозможно установить, насколько изменения функции желчного пузыря являются обратимыми, отчего зависит выработка правильной тактики лечения этой патологии, а следовательно, и всего комплекса нарушений, обнаруженных в этой системе желудочно-кишечного тракта с учетом патологических нарушений желчного пузыря и внепеченочных желчных путей.

Целью настоящего изобретения является выявление нарушения моторики желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков и выяснение обратимости этих изменений.

Эта цель достигается путем двухэтапного ультразвукового исследования в течение двух суток. На первом этапе, в первый день исследования, утром натощак больному измеряют три линейных размера - длинный размер, первый поперечный размер и второй поперечный размер, объем желчного пузыря, диаметр холедоха. Затем пациенту дают 200 мл сливочного йогурта 10% жирности и с помощью ультрасонографического исследования через каждые 20 минут в течение 1 часа 40 минут проводят определение параметров желчного пузыря: три линейных размера - длинный размер, первый поперечный размер и второй поперечный размер, объем желчного пузыря и диаметр холедоха.

На второй день, утром, за 40 минут до исследования, пациенту дают сублингвально 10 мг изосорбида динитрата и 200 мл сливочного йогурта 10% жирности, затем через 40 минут, каждые 20 минут в течение 1 часа 40 минут, осуществляют ультрасонографическое исследование с определением параметров желчного пузыря: трех линейных размеров - длинного размера, первого поперечного и второго поперечного размеров, объема желчного пузыря и диаметра холедоха.

И если по отношению к первому дню исследования длинный размер желчного пузыря уменьшился более чем на 20%, первый и второй поперечные размеры - более чем на 30%, объем желчного пузыря к 60-й и 80-й минуте наблюдения увеличился на 35% и более, а диаметр холедоха не изменился или увеличился не более чем на 10%, то диагностируют обратимые нарушения моторики желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков в виде гиперкинетической дискинезии желчного пузыря и кратковременного спазма сфинктера Люткенса; если сокращение желчного пузыря к 40 минуте 27%, а объем желчного пузыря к 60-й и 80-й минуте наблюдения увеличился на 4-5%, то диагностируют необратимые органические нарушения билиарной моторики в виде сохраняющейся гипокинезии желчного пузыря и стойкого, некоррегируемого приемом изосорбида динитрата спазма сфинктера Люткенса.

Предлагаемый способ апробирован в отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета на 120 больных, что дало возможность четко дифференцировать степень обратимости патологических изменений функции желчного пузыря и выбрать правильную тактику лечения.

Пример 1.

Больной С., 29 лет, обратился в клинику с жалобами на сезонные (осень - весна), “поздние”, “голодные” боли с локализацией в эпигастральной области и правом подреберье, купирующиеся приемом пищи, альмагеля. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки с 1999 г., с частыми (1-2 раза в год) обострениями. При физикальном обследовании положительный с-м Менделя. При инструментальном обследовании - фиброгастродуоденоскопии - диагностировано обострение язвенной болезни с локализацией язвенного дефекта 0,80,6 см в Д, в луковице 12-перстной кишки. Рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки 2 ст. Хронический антральный эрозивный гастрит, тип С в фазе обострения. При ультразвуковом исследовании печени, поджелудочной железы, желчного пузыря выявлены признаки жирового гепатоза и некоторое снижение сократительной функции желчного пузыря (40%) в ответ на пробный завтрак. Больной получал в качестве базового лечебного противоязвенного курса препараты висмута, Н2 блокаторы гистаминовых рецепторов, антациды в средних суточных дозировках, репаранты. Через 3 недели после начала медикаментозной противоязвенной терапии зарегистрированы улучшение состояния в виде купирования язвенного болевого синдрома и уменьшение диспептических симптомов. При контрольном эндоскопическом исследовании зарегистрировано рубцевание язвенного дефекта бульбарной локализации. Однако, несмотря на положительную эндоскопическую динамику в виде рубцевания язвенного дефекта сохранялись эндоскопические маркеры дуоденогастральной регургитации и выраженного антрального рефлюкс индуцированного гастрита. Клинические симптомы в виде желудочной диспепсии, умеренного болевого симптома в правом подреберье и эндоскопических маркеров послужили основой коррекции фармакотерапевтического комплекса с назначением в качестве прокинетика и корректора моторных нарушений гастродуоденальной зоны - мотилиума в разовой дозе 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды. На фоне пролонгированной терапии антацидами и мотилиумом больной отмечал усиление болевого и диспептического симптома. В качестве до-обследования больному назначено двухэтапное ультразвуковое обследование желчного пузыря и внепеченочных желчных путей с пробным завтраком и изосорбидом динитратом.

Результаты двухэтапного ультразвукового исследования, представленные на фиг.1, свидетельствуют о сложных нарушениях моторики желчного пузыря и впепеченочных желчных протоков в виде гиперкинетической дискинезии желчного пузыря и кратковременного спазма сфинктера Люткенса. Применение изосорбида динитрата сопровождалось изменениями изучаемых параметров желчного пузыря: уменьшением линейных размеров - длинного размера на 24%, первого и второго поперечного размеров - на 35% и 38% соответственно. Объем желчного пузыря к 60-й и 80-й минуте наблюдения увеличился по сравнению с первым днем исследования на 35 и 43%, соответственно, а диаметр холедоха практически не изменился. Полученные в процессе второго дня исследования данные позволили трактовать эти нарушения как обратимые и назначить консервативную терапию селективными спазмолитиками.

На фоне 2-недельного применения селективного спазмолитика (дицетел 50 мг 3 раза в день за 30 минут до еды) полностью купировались болевой и диспептический синдромы.

Пример 2.

Больная Н., 48 лет, обратилась в клинику с жалобами на постоянные ноюще-давящего характера боли в верхней половине живота, правом подреберье, иррадиирующие в левое подреберье, периодически опоясывающего характера, провоцирующиеся погрешностью в диете; нарушение стула в виде чередования поносов и запоров, метеоризм, снижение массы тела (на 3 кг за последние 4 месяца). В анамнезе хронический панкреатит с 2000 г. с частыми (2-3 раза в год) обострениями. При физикальном обследовании живота регистрируются болезненность в проекции поджелудочной железы, желчного пузыря, положительный симптом Ортнера. При инструментальном обследовании - фиброгастродуоденоскопии - выявлен хронический антральный эрозивный гастрит, тип С, в фазе обострения. Косвенные признаки хронического панкреатита. При первичном ультразвуковом исследовании печени, поджелудочной железы и желчного пузыря выявлены признаки жирового гепатоза, диффузных неоднородных изменений паренхимы поджелудочной железы с участками гипохогенности, а также снижение сократительной функции желчного пузыря (30%) в ответ на пробный завтрак. Больная получала в качестве лечебного базового курса ферментные препараты, анальгетики, ингибиторы протеаз, Н₂ блокаторы гистаминовых рецепторов, антациды. Через 3 недели от начала лечения зарегистрировано улучшение состояния в виде нормализации стула, уменьшения метеоризма. Однако сохранялся болевой синдром в правом подреберье и эпигастральной области. В качестве дообследования больной было проведено двухэтапное ультразвуковое исследование по предлагаемому способу.

Результаты двухэтапного ультразвукового исследования, представленные на фиг.2, свидетельствуют о необратимых органических нарушениях билиарной моторики в виде сохраняющейся гипокинезии желчного пузыря (сокращение желчного пузыря к 40-й минуте 27%), стойкого, некоррегируемого приемом изосорбида динитрата, спазма сфинктера Люткенса (увеличение объема желчного пузыря к 60-й и 80-й минуте наблюдения на 4 и 5% соответственно), что находит свое отражение в механизме болевого синдрома и отсутствия эффекта от медикаментозной курсовой терапии и соответственно длительному, часторецидивирующему течению хронического панкреатита.

Использование в качестве модулирующего фактора изосорбид динитрата позволило подтвердить необратимость нарушений билиарной системы. Так, практически не увеличилась скорость заполнения желчного пузыря (на 60-й и 80-й минуте наблюдения - увеличение объема желчного пузыря составило 4 и 5% соответственно), что дало возможность сделать заключение о необратимом характере органических изменений в желчном пузыре и внепеченочных протоках. Выявленные с помощью предлагаемого ультразвукового способа диагностики нарушения холединамики позволили рекомендовать в качестве основного метода хирургический метод лечения.

Предлагаемый способ по сравнению с прототипом дает возможность выявить конкретные нарушения работы желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Использование изосорбида динитрата, воздействующего на сфинктерный аппарат, позволяет вызвать его релаксацию и соответственно оценить в полной мере обратимость патологического процесса, что способствует выбору правильной тактики лечения и предотвращает тяжелые последствия патологических процессов желудочно-кишечного тракта.

Формула изобретения

Способ ультразвуковой диагностики нарушений моторики желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и оценки обратимости патологических процессов, включающий определение ряда параметров желчного пузыря и его протоков на фоне предварительного завтрака, отличающийся тем, что диагностику осуществляют в два этапа в течение двух дней, на первом этапе, в первый день до приема завтрака, определяют следующие параметры: три линейных размера - длинный размер, первый поперечный и второй поперечный размер, объем желчного пузыря, диаметр холедоха, затем, в качестве предварительного завтрака, пациенту дают 200 мл сливочного йогурта 10% жирности и с помощью ультрасонографического исследования, через каждые 20 мин в течение 1 ч 40 мин проводят определение параметров желчного пузыря - длинного размера, первого поперечного и второго поперечного размера, объема желчного пузыря, диаметра холедоха, на втором этапе, во второй день утром, за 40 мин до исследования, пациенту дают сублингвально 10 мг изосорбида динитрата и 200 мл сливочного йогурта 10% жирности, затем через 40 мин, каждые 20 мин в течение 1 ч 40 мин осуществляют ультрасонографическое исследование с определением параметров желчного пузыря: трех линейных размеров - длинного размера, первого поперечного и второго поперечного размера, объема желчного пузыря, диаметра холедоха, и если по отношению к первому дню исследования длинный размер желчного пузыря уменьшился более чем на 20%, первый и второй поперечный размеры - более чем на 30%, объем желчного пузыря к 60-й и 80-й минуте наблюдения увеличился на 35% и более, а диаметр холедоха не изменился или увеличился не более чем на 10%, то диагностируют обратимые нарушения моторики желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков в виде гиперкинетической дискинезии желчного пузыря и кратковременного спазма сфинктера Люткенса, если сокращение желчного пузыря к 40 минуте - 27%, а объем желчного пузыря к 60-й и 80-й минуте наблюдения увеличился на 4-5%, то диагностируют необратимые органические нарушения билиарной моторики в виде сохраняющейся гипокинезии желчного пузыря и стойкого, некоррегируемого приемом изосорбида динитрата спазма сфинктера Люткенса.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2