Способ лечения передней хронической нестабильности коленного сустава

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Сущность: предварительно проводят восстановление передней крестообразной связки, после чего осуществляют смещение отсеченной бугристости большеберцовой кости и связки надколенника по оси большеберцовой кости вниз на 1,50,5 см, проводят ее фиксацию П-образной скобой, что обеспечивает оптимальное натяжение четырехглавой мышцы бедра. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения передней хронической посттравматической нестабильности коленного сустава II-III степени при повреждениях передней крестообразной связки (ПКС) и гипотрофии четырехглавой мышцы бедра.

Повреждения капсульно-связочного аппарата (КСА) коленного сустава по частоте занимают первое место среди повреждений суставов, при этом ПКС является наиболее часто повреждаемой структурой, отвечающей за стабилизацию ротационных, боковых, передне-медиальных движений.

Известен способ лечения передней нестабильности коленного сустава при повреждении ПКС путем медиальной, дистальной и задней транспозиции бугристости большеберцовой кости (ББК) и связки надколенника без их полного отсечения по Elmslie - Trilat. Перемещенная при этом бугристость большеберцовой кости фиксируется винтом. Способ позволяет повысить стабилизирующее действие мускулатуры бедра (Шойлев Д. Спортивная травматология. - София: Медицина и физкультура, 1986. - С.120).

К недостаткам данного способа следует отнести шаблонность его выполнения, т.е. при осуществлении данного способа не учитывают степень нестабильности и возможное нарушение функции сустава, связанной со смещением надколенника кнутри.

Наиболее близким к предлагаемому способу лечения передней нестабильности коленного сустава является способ Дэнкса, сущность которого заключается в транспозиции связки надколенника вместе с костным основанием дистально и латерально примерно на 2 см. Известный способ позволяет достичь большого напряжения связки и четырехглавой мышцы бедра, что, в свою очередь, обеспечивает стабильность коленного сустава без восстановления ПКС. При этом сухожилие вместе с костным основанием прикрепляют спицей Киршнера или винтом в заранее заготовленное ложе (Пап Л. и Риго Я. Ортопед, травматол. - 1969. - 3. - С.49-50).

Однако данный способ стабилизации коленного сустава применяют без учета критериев растяжения четырехглавой мышцы бедра, а "примерно", со смещением вектора тяги надколенника латерально, что может привести в последующем к нарушению функции сустава: подвывихам надколенника кнаружи (Мальцер У (U. Malzer), Шулер П. (Р. Schiller), Шапошников Ю.Г. Установка компонентов эндопротеза коленного сустава // Вести, травматол. ортопед. - 1999. - 1. - С. 16-21); перегрузке наружного отдела надколенника с развитием деформирующего артроза (Grammont P. (1979), Chambat P., Dejour H. (1980). - Цит. по Миронову С.П., Орлецкому А.К., Меркуловой Р.И. Повреждения коленного сустава // Травматология и ортопедия / Руководство для врачей. В 3 томах. Т.2. / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - 592 с.), а также к возникновению стойких разгибательных контрактур. Кроме того, способ не предусматривает восстановление ПКС, которая имеет большое значение для биомеханики и стабильности коленного сустава.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа лечения передней хронической нестабильности коленного сустава II-III степени на фоне гипотрофии четырехглавой мышцы бедра.

Технический результат заявляемого способа заключается в повышении эффективности лечения путем сохранения функции и стабильности сустава, за счет контролируемого растяжения гипотрофированной четырехглавой мышцы бедра по оси большеберцовой кости без смещения ББК и связки надколенника кнаружи и обязательном восстановлении ПКС.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят перемещение бугристости большеберцовой кости со связкой надколенника.

Отличия заявляемого способа заключаются в том, что предварительно восстанавливают переднюю крестообразную связку. После чего осуществляют контролируемое смещение отсеченной бугристости большеберцовой кости и связки надколенника вниз по оси большеберцовой кости на 1,50,5 см. Стабильную фиксацию проводят П-образной скобой.

С помощью динамометрического контроля автором установлено, что смещение отсеченной бугристости большеберцовой кости и связки надколенника вниз по оси большеберцовой кости на 1,50,5 см соответствует натяжению четырехглавой мышцы бедра с усилием 7,01,0 кг.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявленный способ отличается от известного выше указанными приемами, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения "новизна".

Проведенные патентные исследования по подклассам 17/00, 17/56 и анализ научно-медицинской литературы, отражающей существующий уровень в диагностике и лечении повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава, не выявили способа лечения, идентичного по своим признакам предложенному. Следовательно, предложенный способ обладает критерием патентоспособности "изобретательский уровень".

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован врачами травматологами-ортопедами для лечения передней хронической посттравматической нестабильности коленного сустава II-III степени при повреждениях передней крестообразной связки и гипотрофии четырехглавой мышцы бедра. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

Предварительным восстановлением передней крестообразной связки достигается оптимальное анатомическое взаимоотношение между большеберцовой и бедренной костями, так как ПКС и задняя крестообразня связка являются связками "оси" вращения в коленном суставе и при их повреждении происходит подвывих голени при движении (Шойлев Д. Спортивная травматология. - София: Медицина и физкультура, 1986. - С.110).

Клиническими исследованиями автора интраоперационно определено оптимальное усилие натяжения гипотрофированной четырехглавой мышцы (ЧГМ) бедра под динамометрическим контролем. При этом происходило перемещение ББК со связкой надколенника вниз по оси большеберцовой кости с фиксацией в заранее заготовленном ложе П-образной скобой.

Осуществление контролируемого смещения отсеченной ББК по оси большеберцовой кости вниз на 1,50,5 см, что соответствует натяжению четырехглавой мышцы бедра, равному 7,01,0 кг, и позволяет восстановить тонус активного стабилизатора коленного сустава - четырехглавой мышцы бедра. Кроме того, обоснованное дозированное растяжение тканей приводит к повышению уровня энергетического обмена, пролиферативной и биосинтетической активности клеток, коллагено- и эластогенеза (Илизаров Г.А., Чикорина Н.К., Беркуцкая Т.С. , Кузнецова А. Б. Ультраструктура и гистохимия регенерирующей и интактной скелетной мышцы в условиях дозированного растяжения // Ин-т эволюц. морфол. и экол. животных. - М., 1986. - С.72-75).

Последующая стабильная фиксация бугристости большеберцовой кости П-образной скобой обеспечивает раннюю функцию коленного сустава.

Сущность предлагаемого способа поясняется фиг.1, 2, на которых представлены этапы лечения передней хронической нестабильности коленного сустава. Так, на фиг.1 представлена фронтальная, а на фиг.2 - сагиттальная проекции коленного сустава, где 1 - четырехглавая мышца бедра, 2 - надколенник, 3 - связка надколенника, 4 - бугристость большеберцовой кости, 5 - П-образная скоба, 6 - передняя крестообразная связка.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Под внутривенным наркозом внутренним парапателлярным разрезом длинной до 10 см от верхнего полюса надколенника 2 с переходом на область бугристости большеберцовой кости 4 проводят артротомию и обнажение ББК 4. Осуществляют ревизию элементов коленного сустава. В зависимости от типа повреждения разорванную переднюю крестообразную связку 6 восстанавливают одним из известных способов, например: по Ланда, Франке, внутренним мениском при его разрыве по типу "ручки лейки" или двойной лавсановой лентой. После чего выполняют отсечение бугристости большеберцовой кости 4, размер которой равен 2,5х2,0 см, проводят мобилизацию связки надколенника 3 с низведением по оси большеберцовой кости вниз на 1,50,5 см со средним усилием 7,01,0 кг и фиксацией П-образной скобой 5 в заранее заготовленном ложе и дополнительно накладывают швы по краям связки надколенника 4. Накладывают швы на рану. После операции конечность фиксируют задней гипсовой шиной под углом сгибания 10 градусов в коленном суставе на срок 4 недели.

Сущность способа поясняется клиническим примером.

Больной X. , 40 лет, монтер пути (история болезни 132), поступил в клинику 15.01.99 г. с диагнозом: повреждение передней крестообразной связки, внутреннего мениска левого коленного сустава, нестабильность II степени. Жалобы на боли в левом коленном суставе, неустойчивость в нем при ходьбе, "блокады", нарушение опороспособности конечности. Год назад на работе при падении подвернул левую голень, появилась резкая боль в коленном суставе. Обратился за медицинской помощью к хирургу по месту жительства. Лечение проводилось амбулаторно: иммобилизация конечности в течение месяца гипсовой шиной, анальгетики. В дальнейшем восстановительное лечение: ЛФК, массаж, физиолечение. После проведенного лечения продолжали беспокоить боли в коленном суставе, особенно с внутренней стороны, осталась неустойчивость в суставе при ходьбе. Фиксировал левый коленный сустав эластичным бинтом. В январе 1999 г. направлен на лечение в отделение травматологии и ортопедии Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Сортировочный.

Объективно: кожные покровы левой нижней конечности обычной окраски, гипотрофия мышц бедра. Сглажены парапателлярные ямки. Объем движений в коленном суставе - 5/5/120 градусов. Положительный симптом Байкова, Штеймана, "ладони", переднего "выдвижного ящика", тест Лахмана, Слокума. На обзорных рентгенограммах левого коленного сустава в двух проекциях от 03.02.98 г. костная патология не выявлена.

24.01.99 г. (протокол 17) под внутривенным наркозом выполнена артротомия левого коленного сустава - выявлен лоскутный тип повреждения внутреннего мениска в области заднего рога, передняя крестообразная связка оторвана в области наружного мыщелка бедра, укорочена за счет ее дегенерации. Внутренний мениск отсечен в области заднего рога, оставлен прикрепленным в области переднего рога, мобилизованы остатки культи передней крестообразной связки. Подготовлен канал в наружном мыщелке бедра в проекции прикрепления ПКС. Пластика ПКС внутренним мениском и остатками культи ПКС. Бугристость большеберцовой кости отсечена и смещена вниз по оси данной кости на 1,5 см, что соответствовало контролируемому натяжению четырехглавой мышцы бедра со средним усилием в 7,0 кг, фиксирована П-образной скобой. Гемостаз. Послойно швы на рану. Асептическая повязка. Иммобилизация гипсовой шиной в течение месяца. После снятия гипсовой шины начато восстановительное лечение: ЛФК, массаж мышц бедра и голени, амплипульс на область бедра. Дозированная нагрузка.

Осмотрен через 1,5 года - исходом операции доволен, работает по специальности. Объективно: кожные покровы левой нижней конечности обычной окраски, гипотрофия мышц бедра уменьшилась, симптомы нестабильности отсутствуют. Объем движений в левом коленном суставе: 0/0/125 градусов.

Автором заявляемого способа установлено, что при передней хронической нестабильности коленного сустава II-III степени на фоне гипотрофии мышц бедра, кроме восстановления ПКС одним из известных способов, требуется контролируемая динамическая стабилизация за счет перемещения отсеченной ББК со связкой надколенника по оси большеберцовой кости вниз на 1,50,5 см, что соответствует натяжению в 7,01,0 кг.

В клинической ситуации при хронической передней нестабильности II степени потребовалось натяжение с усилием в 6 кг в связи с сопутствующим посттравматическим рубцовым изменением четырехглавой мышцы бедра, а в другой - 8 кг - что было связано с врожденным отсутствием ПКС и выраженной атрофией четырехглавой мышцы бедра.

Автор предлагаемого способа считает наиболее рациональный способ фиксации перемещенной бугристости большеберцовой кости - это П-образной скобой.

Всего по заявляемому способу было проведено лечение 33 больных в возрасте от 17 до 52 лет (средний возраст - 36 лет).

У 17 больных кроме повреждения ПКС были выявлены также поврежденные мениски: внутренний - 13, наружный - 2, оба у 2 пациентов. Повреждения хряща на мыщелках бедра выявлено у 20 больных с хронической нестабильностью. У одного больного было выявлено врожденное отсутствие ПКС.

У 10 больных ПКС восстановлена по Ланда, у 8 - по Франке, в 5 случаях - внутренним мениском и у 7 - двойной лавсановой лентой, а в одном случае выполнен ее трансоссальный шов.

Отдаленные результаты изучены в сроки до 3-х лет, из них - у 31 получены хорошие; в одном случае удовлетворительный с объемом движений - 0/0/100 градусов и один неудовлетворительный - у больной кроме повреждения ПКС был сопутствующий артроз коленного сустава 2 ст. и ожирение 2 степени.

Таким образом, заявляемый способ позволяет восстановить стабильность и нормальную функцию коленного сустава у больных с повреждениями передней крестообразной связки на фоне хронической нестабильности II-III степени, избежать негативных последствий перемещения бугристости большеберцовой кости со связкой надколенника, которые имеются при выполнении известных способов: ранний артроз, подвывихи надколенника, контракуры.

Обоснованное, дозированное растяжение четырехглавой мышцы бедра способствует восстановлению ее функции как активного стабилизатора коленного сустава.

Фиксация перемещенной бугристости большеберцовой кости П-образной скобой проста в выполнении и в то же время позволяет получить стабильный остеосинтез с возможностью последующего раннего восстановления функции сустава

Формула изобретения

Способ лечения передней хронической нестабильности коленного сустава, включающий перемещение бугристости большеберцовой кости со связкой надколенника, отличающийся тем, что предварительно проводят восстановление передней крестообразной связки, после чего осуществляют смещение отсеченной бугристости большеберцовой кости и связки надколенника по оси большеберцовой кости вниз на 1,5±0,5 см с последующей стабильной ее фиксацией П-образной скобой.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2