Способ диасклерального удаления внутриглазных инородных тел

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для диасклерального удаления внутриглазных инородных тел. Выполняют барьерную лазерокоагуляцию сетчатки. Разрез склеры выполняют в виде самогерметизирующегося туннеля. Осуществляют поддавливание склеры магнитом -склерокомпрессором. В супрахориоидальное пространство вводят вискоэластичный препарат через туннельный разрез. Через этот же разрез удаляют инородное тело. Вводят в супрахориоидальное пространство инфузионную коллагеновую систему. Способ позволяет снизить травматичность способа за счет использования патогенетически ориентированного комплекса мероприятий. 1 з.п. ф-лы.

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для диасклерального удаления внутриглазных инородных тел.

Травмы глаза занимают 27-30% в структуре слепоты и инвалидности по зрению, поражая, как правило, лиц молодого трудоспособного возраста (Р.А. Гундорова и др. Хирургические вмешательства закрытого типа на стекловидном теле у больных с травмами глаз и их последствиями (Методические рекомендации). - М. , 1989. - С. 3).

Проникающие ранения глазного яблока в среднем в 40% случаев осложняются внедрением внутриглазных инородных тел (Лебехов П.И. и др. О диасклеральном извлечении металлических инородных тел. // Офтальмол. журн. - 1983. - 6. - С. 335-337).

Отслойка сетчатки и гемофтальм являются наиболее тяжелыми осложнениями осколочной травмы глазного яблока; причем наиболее часто они развиваются после диасклерального удаления инородных тел (Р.А. Гундорова и др. Хирургические вмешательства закрытого типа на стекловидном теле у больных с травмами глаз и их последствиями (Методические рекомендации). - М., 1989. - С. 3-12).

Ведущими звеньями патогенеза раневой отслойки сетчатки с внедрением осколка в глаз являются первичное повреждение сетчатки травмирующим фактором и тракционный механизм - пролиферативная витреоретинопатия. При осколочных ранениях выявляются ретинальные дефекты в зонах внедрения, рикошетирования, залегания и удаления инородных тел (Киселева О.А. Профилактика и лечение осложнений склеропластической хирургии травматической отслойки сетчатки. Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. - М., 2000. - С. 19). Однако по мнению большинства авторов, определяющая роль в генезе травматической отслойки сетчатки отводится пролиферативному компоненту; при этом факторами, способствующими развитию пролиферации, являются травматичность операции, выпадение внутренних оболочек и стекловидного тела во время операции, геморрагические и воспалительные осложнения (Р.А. Гундорова и др. Травмы глаза. - М.: Медицина, 1986. - С. 286-310).

Пролиферативная витреоретинопатия, развивающаяся пре-, интра- и субретинально, кпереди и кзади от экватора, осложняет течение травматической отслойки сетчатки в 100% случаях (Киселева О.А. Профилактика и лечение осложнений склеропластической хирургии травматической отслойки сетчатки. Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. - М., 2000. - С. 16). Характерной особенностью пролиферативного процесса при травматической отслойке сетчатки является наличие субретинальных мембран, которые затрудняют, а нередко делают невозможным репозицию сетчатки при хирургических вмешательствах. Субретинальная пролиферация относится к 3 типу пролиферативной витреоретинопатии (по классификации Retina Society, 1991), в основу которой положены работы Machemer R. et al. (An updated classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. // Amer. J. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 112. - 2. - Р. 159-165).

Отсюда, профилактика развития отслойки сетчатки после диасклерального удаления инородных тел должна базироваться на прерывании звеньев патогенеза ретинальной отслойки, то есть блокировании ретинальных дефектов и предупреждении возникновения и прогрессирования пролиферативного компонента. При этом необходимо устранение факторов риска пролиферативной витреоретинопатии, что возможно при применении малотравматичных оперативных манипуляций, снижающих вероятность выпадения внутренних оболочек и стекловидного тела во время операции, геморрагических и воспалительных осложнений.

Для диасклерального удаления инородных тел используется множество вариантов разрезов склеры; при этом форма и размер разреза зависят от размеров, формы и локализации осколка, его магнитных свойств и способа экстракции. Предложены линейные разрезы. Т- и П-образные, створчатый Н-образный, треугольный, различные модификации клапанных разрезов и др. При этом для предупреждения деформации глазного яблока и конфигурации разреза, а также для профилактики выпадения внутренних оболочек и стекловидного тела используют приспособления для армирования глазного яблока: кольца, подшиваемые к склере, и вакуумные кольца-присоски. Однако арматурные инструменты лишь частично решают эту проблему (Малаев А.А. Новые методы в системе комплексной диагностики и хирургического лечения проникающих ранений глазного яблока с внедрением инородных тел. Дис.... докт. мед. наук. - М., 1978. - С. 32-63, 173-178).

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, предусматривающий производство крестообразного разреза склеры. Преимуществами способа являются возможность увеличения площади вскрытия склеры в любую необходимую сторону, а также предотвращение длительной разгерметизации глазного яблока путем постепенного затягивания центрального шва по мере экстракции осколка, что предотвращает значительное выпадение внутренних оболочек и стекловидного тела (Малаев А.А. Новые методы в системе комплексной диагностики и хирургического лечения проникающих ранений глазного яблока с внедрением инородных тел. Дис.... докт. мед. наук. - М., 1978. - С. 178-181). При этом профилактику развития ретинальной отслойки автор рекомендует производить путем выполнения предварительной транспупиллярной барьерной лазеркоагуляции сетчатки (Малаев А.А., там же. С. 32-63, 237-256). Однако даже кратковременное нарушение герметичности глазного яблока чревато развитием интраоперационных осложнений: геморрагического синдрома ex vacuo, выпадения внутренних оболочек и стекловидного тела. Применение арматурных приспособлений лишь частично снижает риск их возникновения.

Цель предлагаемого способа - атравматичное удаление внутриглазного инородного тела с одновременной комплексной патогенетически ориентированной профилактикой развития интра- и постоперационных осложнений.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска развития интра- и постоперационных осложнений после диасклерального удаления инородного тела, в частности отслойки сетчатки, гемофтальма и внутриглазной инфекции.

Технический результат достигается за счет использования туннельного разреза склеры как для удаления инородного тела, так и для введения вискоэластического препарата в супрахориоидальное пространство в процессе удаления осколка, а также для последующего введения коллагеновой инфузионной системы к области дефекта оболочек, образовавшегося после удаления инородного тела.

Способ осуществляется следующим образом.

Вначале проводят клиническое обследование больного, включающее рентгенлокализацию, ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию и подтверждающее локализацию осколка, требующего диасклерального удаления.

При прозрачных оптических средах производят предварительную барьерную лазеркоагуляцию сетчатки, используя линзу Гольдмана: вокруг осколка, вколоченного в оболочки, наносят лазеркоагуляты в 2-4 мм от края осколка в 3 ряда в шахматном порядке. Затем после формирования очагов адгезии под наркозом вскрывают конъюнктиву и тенонову капсулу на необходимом протяжении; берут две смежные прямые мышцы на лигатуры.

Производят локализацию инородного тела с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа методом склерокомпрессии (при непрозрачных оптических средах этап барьерной лазеркоагуляцмии сетчатки отсутствует; операция начинается с предварительного восстановления прозрачности оптических сред). Отмечают место проекции инородного тела на склеру.

Формируют склеральный туннель, используя стандартный набор инструментов, применяемый при туннельной методике экстракции катаракты: производят надрез склеры на 1/2 ее толщины параллельно лимбу длиной 3,5-5,5 мм в зависимости от величины инородного тела, отступя 4-5 мм к лимбу от места проекции осколка на склеру; при этом лезвие ориентируют перпендикулярно поверхности склеры. Кератомом формируют туннель по направлению к осколку, расслаивая склеру параллельно ее плоскости, длиной 3-4 мм, не доходя до места проекции инородного тела на склеру на 1,5 мм. Калиброванным кератомом с закругленным концом шириной 3,2 мм формируют вход в супрахориоидальное пространство под углом 45 градусов к поверхности сосудистой, образуя 3-ю плоскость разреза. При этом применение кератома с закругленным концом, а также рыхлое соединение хориоидеи со склерой предупреждают травматизацию внутренних оболочек при прохождении кератома в супрахориоидальное пространство. Орошают туннель 1% раствором мезатона для профилактики кровотечения из сосудов склеры и хориоидеи.

Производят отслоение хориоидеи от бурой пластинки склеры в месте залегания осколка, используя когезивный вискоэластик. Этот этап операции мы назвали вискохориодиализ: гибкую силиконовую канюлю вводят через сформированный туннель в супрахориоидальное пространство; затем под офтальмоскопическим контролем производят поддавливание оболочек, получая инородное тело на вершине вала вдавления, используя в качестве склерокомпрессора мощный магнит, имеющий загнутый наконечник (при удалении немагнитных осколков, вколоченных в склеру, применение магнита не требуется). Через силиконовую канюлю ассистент вводит вискоэластик, отслаивающий внутренние оболочки на вершине вала вдавления (то есть формируя вал вдавления внутренних оболочек на вершине вала вдавления склеры - "вал на валу"). При этом при склерокомпрессии повышается внутриглазное давление, под действием которого внутренняя губа туннеля прижимается к наружной, предупреждая тем самым обратное вытекание вискоэластика через туннель. В процессе вискохориодиализа осколок, притягиваясь к магниту, прободает сетчатку и хориоидею и оказывается в супрахориоидальном пространстве, после чего подача вискоэластика прекращается.

Расширяют туннель до нужных размеров, используя набор кератомов шириной 3,6, 4,1 или 5,2 мм, и заполняют его вискоэластиком. Инородное тело удаляют из супрахориоидального пространства магнитом или цанговым пинцетом через склеральный туннель.

Из коллагеновой гемостатической губки промышленного производства моделируют пломбу необходимых формы и размера, которую имплантируют в супрахориоидальное пространство под офтальмоскопическим контролем, получая объем вала вдавления внутренних оболочек, необходимый для блокады ретинального дефекта и гашения витреоретинальных тракций. При этом для введения пломбы используют инжектор для имплантации гибких интраокулярных линз. Под офтальмоскопическим контролем при необходимости производят отграничительную транссклеральную диод-лазерную коагуляцию сетчатки или криоретинопексию.

В туннель вводят дренаж, предварительно заполненный физиологическим раствором (или необходимым медикаментом), подводя его конец к коллагеновой пломбе и фиксируя его одним узловым швом к склере. Дренаж выполнен из силиконовой трубки (наружный диаметр 0,7-0,8 мм, внутренний - 0,3-0,4 мм), конец которой (подводимый к пломбе) срезан в косом направлении и рассечен по длиннику для предупреждения блокирования отверстия. Послойно ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву; вводят раствор антибиотика под конъюнктиву. Второй конец дренажа, выведенный из-под конъюнктивы, фиксируют пластырем к надбровью.

В послеоперационном периоде через дренаж осуществляют инфузию лекарственных препаратов: возможно введение препаратов, стимулирующих образование хориоретинальной спайки (репарантов), препаратов, ингибирующих прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (в первую очередь субретинального компонента пролиферации, так как наибольшая концентрация препарата поддерживается в супрахориоидальном и субретинальном пространствах), антимикробных препаратов, гемостатиков. При возникновении хориоидальной отслойки возможна эксфузия накопившегося транссудата или геморрагического компонента из супрахориоидального пространства. Дренаж оставляют на 5-10 дней, после чего производят его эксплантацию под инсталляционной анестезией.

Выполнение перед операцией барьерной лазеркоагуляции сетчатки помимо традиционных целей преследует необходимость: 1) получения при введении вискоэластика локального "вала на валу" необходимой высоты, ограниченного лазеркоагулятами, что предупреждает отслоение оболочек на значительном протяжении в ходе выполнения вискохориодиализа и имплантации коллагеновой губки; 2) предупреждения развития в послеоперационном периоде хориоидальной отслойки, временное существование которой возможно только в участке имплантации коллагеновой губки, ограниченного очагами адгезии.

Туннельный разрез, использованный нами в предлагаемой методике, является самогерметизирующимся, что в отличие от традиционных разрезов для диасклерального удаления инородных тел позволяет: 1) произвести вискохориодиализ под контролем налобного бинокулярного офтальмоскопа со склерокомпрессией, тем самым выводя инородное тело в супрахориоидальное пространство; 2) избежать интраоперационной разгерметизации глазного яблока и перепадов внутриглазного давления, а следовательно, предупредить: a) выпадение внутренних оболочек и стекловидного тела без применения арматурных приспособлений; b) развитие внутриглазного кровотечения ex vacuo, в том числе и экспульсивного; 3) избежать наложения швов на склеральный разрез.

Однако применение туннельного разреза в непрозрачной склере затрудняет манипуляции инструментами, вводимыми в супрахориоидальное пространство, и повышает риск травмирования внутренних оболочек. Поэтому использование туннельной методики удаления инородных тел ограничивается экстракцией в основном магнитных осколков, а также немагнитных инородных тел, вколоченных в склеру. При этом все манипуляции в супрахориоидальном пространстве должны происходить под постоянным офтальмоскопическим контролем и с использованием вискоэластиков.

Применение вискоэластика позволяет: 1) произвести вискохориодиализ с целью: a) перемещения инородного тела в супрахориоидальное пространство;
b) атравматичного манипулирования инструментами, вводимыми в супрахориоидальное пространство при экстракции осколка;
c) атравматичной имплантации коллагеновой пломбы;
2) предупредить "вставление" внутренних оболочек в туннель и выпадение стекловидного тела;
3) предупредить травматизацию стенок туннеля вводимыми инструментами и экстрагируемым инородным телом.

В случаях же диасклерального удаления большинства немагнитных инородных тел нами предложена методика экстракции инородных тел через лепестковый разрез (подана заявка на изобретение).

Преимуществами супрахориоидального пломбирования ретинального дефекта коллагеновой гемостатической губкой являются:
1) создание временного вала вдавления сетчатки, который непосредственно после операции увеличивается в объеме за счет аккумуляции коллагеновой губкой жидкости, затем постепенно уплощается по мере рассасывания пломбы и оставляет после себя прочный хориоретинальный рубец;
2) стимуляция коллагеновой губкой, пропитывающейся при имплантации аутогенной кровью, коллагеногенеза с последующим быстрейшим заживлением раны склеры, а также стимуляция митогенной и хемотактической активности клеток ретинальной глии и пигментного эпителия сетчатки в месте разрыва с последующим образованием хориоретинального рубца;
3) наличие гемостатической активности губки, что значительно уменьшает риск развития геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде;
4) отсутствие вероятности отторжения и миграции трансплантата за счет адгезивной активности коллагеновой губки, пропитывающейся аутокровью;
5) отсутствие вероятности прорезывания трансплантата за счет его быстрой резорбции;
6) отсутствие деформации фиброзной оболочки глаза, что предупреждает развитие связанных с этим осложнений, в частности роговичного астигматизма.

Итак, показаниями к туннельной экстракции инородных тел с супрахориоидальным пломбированием ретинального дефекта являются случаи, когда показано диасклеральное удаление:
1) магнитных инородных тел;
2) немагнитных инородных тел, вколоченных в склеру.

В случаях экстракции больших, зашвартованных или окруженных капсулой инородных тел непосредственно перед операцией с помощью лазера-деструктора выполняется ретиношвартокапсулотомия вокруг осколка, позволяющая при выполнении вискохориодиализа атравматично вывести осколок в супрахориоидальное пространство.

Способ трудновыполним в случаях немагнитных инородных тел, кроме ситуаций, когда осколок вколочен в склеру. В этих ситуациях для удаления инородных тел используют лепестковый разрез склеры с последующим супрахориоидальным пломбированием ретинального дефекта.

Таким образом, предлагаемая диасклеральная операция является малотравматичным способом удаления инородных тел и включает в себя патогенетически ориентированный комплекс пре-, интра- и постоперационных приемов, сочетающий лазерные, инструментальные и медикаментозные мероприятия, направленные на профилактику развития отслойки сетчатки, а также инфекционных и геморрагических осложнений. Способ не требует специального дополнительного оснащения операционной и технически прост для хирурга, владеющего техникой интраоперационной офтальмоскопии.

Пример. Больной Р., 20 лет, поступил с диагнозом: ОД - проникающая роговичная рана, инородное тело во внутренних оболочках глаза предэкваториально.

Из анамнеза: 4,5 часа тому назад получил проникающее ранение правого глаза при обработке стальной детали на фрейзерном станке, после чего обратился в Институт.

Vou=1,0.

Объективно:
ВГД оu = 17 мм рт.ст.

OD: умеренно раздражен, проникающая паралимбальная адаптированная ранка роговицы длиной 1,0 мм на 4-00, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, сквозной дефект радужки соответственно зоне внедрения осколка, зрачок круглый, хрусталик прозрачный, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды в диаметре и на протяжении не изменены, на 11-00 в 2,5 PD периферичнее экватора - инородное тело с металлическим блеском, размером 0,51,0 мм, вколоченное в оболочки.

По данным рентгенологического исследования - инородное тело металлической плотности частично в оболочках глаза предэкваториально.

По данным ультразвукового исследования - инородное тело во внутренних оболочках глаза соответственно рентгенлокализации.

По данным электрофизиологических исследований - без патологии.

Учитывая наличие металлического инородного тела в оболочках до экватора, больному предлагают операцию, направленную на удаление осколка.

Вначале производят предварительную барьерную лазеркоагуляцию сетчатки, используя линзу Гольдмана: вокруг осколка, вколоченного в оболочки, наносят лазеркоагуляты (аргон) в 2 мм от края осколка в 3 ряда в шахматном порядке. Затем через 12 дней под наркозом вскрывают конъюнктиву и тенонову капсулу перилимбально с 9-00 до 13-00; берут две смежные прямые мышцы на лигатуры.

Производят локализацию инородного тела с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа методом склерокомпрессии. Отмечают место проекции инородного тела на склеру.

Формируют склеральный туннель: производят надрез склеры на 1/2 ее толщины параллельно лимбу длиной 3,5 мм, отступя 4,5 мм к лимбу от места проекции осколка на склеру; при этом лезвие ориентируют перпендикулярно поверхности склеры. Кератомом формируют туннель по направлению к осколку, расслаивая склеру параллельно ее плоскости, длиной 3 мм, не доходя до места проекции инородного тела на склеру на 1,5 мм. Калиброванным кератомом с закругленным концом шириной 3,2 мм формируют вход в супрахориоидальное пространство под углом 45 градусов к поверхности сосудистой, образуя 3-ю плоскость разреза. Орошают туннель раствором мезатона (1% - 1,5 мл).

Производят вискохориодиализ: гибкую силиконовую канюлю вводят через сформированный туннель в супрахориоидальное пространство; затем под офтальмоскопическим контролем производят поддавливание оболочек, получая инородное тело на вершине вала вдавления, используя в качестве склерокомпрессора магнит, имеющий загнутый наконечник. Через силиконовую канюлю ассистент вводит провиск, формируя вал вдавления внутренних оболочек на вершине вала вдавления склеры - "вал на валу". В процессе вискохориодиализа осколок, притягиваясь к магниту, прободает сетчатку и хориоидею и оказывается в супрахориоидальном пространстве, после чего подача вискоэластика прекращается.

Расширяют туннель, используя кератом шириной 3,6 мм, и заполняют его вискоэластиком. Инородное тело удаляют из супрахориоидального пространства магнитом через склеральный туннель.

Из коллагеновой гемостатической губки промышленного производства моделируют пломбу 4,0х4,0х2,0 мм, которую имплантируют в супрахориоидальное пространство под офтальмоскопическим контролем, получая вал вдавления внутренних оболочек, блокирующий ретинальный дефект. При этом для введения пломбы используют инжектор для имплантации гибких интраокулярных линз. Под офтальмоскопическим контролем производят дополнительную транссклеральную диод-лазерную коагуляцию сетчатки вокруг вала вдавления внутренних оболочек.

В туннель вводят дренаж, предварительно заполненный 0,4% раствором дексазона, подводя его конец к коллагеновой пломбе и фиксируя его одним узловым швом к склере. Дренаж выполнен из силиконовой трубки (наружный диаметр 0,7 мм, внутренний - 0,3 мм), конец которой (подводимый к пломбе) срезан в косом направлении и рассечен по длиннику. Послойно ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву; вводят раствор гентамицина под конъюнктиву. Второй конец дренажа, выведенный из-под конъюнктивы, фиксируют пластырем к надбровью.

В послеоперационном периоде через дренаж осуществляют введение раствора дексазона (0,4% - 0,1 мл) 1 раз в день.

На следующий день после операции Vod=1,0, глаз умеренно раздражен соответственно объему вмешательства, швы чистые, проникающая паралимбальная адаптированная ранка роговицы длиной 1,0 мм на 4-00, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, хрусталик прозрачный, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды в диаметре и на протяжении не изменены, сетчатка прилежит на всем протяжении, вал вдавления внутренних оболочек умеренный, ретинальный дефект блокирован, ВГД - норма (пальпаторно).

На 4 день после операции Vod=1,0, глаз почти спокоен, передний отрезок - без особенностей, сетчатка прилежит на всем протяжении, в месте бывшего залегания инородного тела - мягкий вал вдавления внутренних оболочек, ретинальный дефект блокирован, ВГД - норма (пальпаторно).

Дренаж оставляют на 5 дней, после чего производят его эксплантацию под инстилляционной анестезией.

Через 3 месяца после операции Vod=1,0, глаз спокоен, передний отрезок - без особенностей, сетчатка прилежит на всем протяжении, в месте оперативного вмешательства - хориоретинальный очаг с пигментацией, ВГД=18 мм рт.ст.

Формула изобретения

1. Способ диасклерального удаления внутриглазных инородных тел, включающий предварительную лазерную коагуляцию сетчатки и разрез склеры, отличающийся тем, что разрез склеры выполняют как самогерметизирующийся туннель, под контролем офтальмоскопии осуществляют поддавливание склеры магнитом - склерокомпрессором, после чего в супрахориоидальное пространство вводят вискоэластичный препарат в количестве, достаточном для отслаивания внутренних оболочек на вершине вала вдавления склеры через туннельный разрез, через который затем удаляют инородное тело и вводят в супрахориоидальное пространство инфузионную коллагеновую систему.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что барьерную лазерокоагуляцию сетчатки проводят за период, достаточный для формирования прочных очагов хориоретинальной адгезии.