Способ диагностики латентной диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Больным проводят эхокардиографию. Определяют доплерографические показатели трансмитрального кровотока в исходном состоянии и во время пробы с нитроглицерином. Вычисляют изменение соотношения скоростей раннего наполнения и систолы предсердия и время замедления фазы раннего наполнения. По полученным данным диагностируют диастолическую дисфункцию левого желудочка. Способ прост, позволяет выявить патологию на ранних этапах. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для совершенствования диагностики диастолической дисфункции левого желудочка /ДДЛЖ/.

ДДЛЖ встречается изолированно, либо в сочетании с систолической дисфункцией у 2/3 страдающих сердечной недостаточностью. По данным Фрамингамского исследования, гипертоническая болезнь (ГБ) является наиболее важной причиной сердечной недостаточности у 39% мужчин и 59% женщин. Развитие сердечной недостаточности при ГБ начинается именно с появления ДДЛЖ, что делает задачу ее раннего выявления особенно актуальной.

Эталонным способом оценки диастолической функции левого желудочка до настоящего времени остается исследование нисходящей части кривой внутрижелудочкового давления методом катетеризации полостей сердца, позволяющее определить скорость и время снижения давления в левом желудочке.

Инвазивность методики делает ее малоприменимой. В практической и научной деятельности общепринятым методом диагностики ДДЛЖ является импульсное трансторакальное доплер-эхокардиографическое (Д-эхоКГ) исследование трансмитральных потоков крови (Н.А.Мазур. Диастолическая дисфункция миокарда. М., 2001).

При Д-эхоКГ основными показателями, характеризующими диастолическую функцию, являются: пиковая скорость волны Е; нормальное значение составляет 7926 см/с; пиковая скорость волны А; нормальное значение 4822 см/с; отношение скоростей Е/А; нормальное значение 1,70,6; время замедления раннего трансмитрального потока Е (DT); нормальное значение составляет 18424 мс; продолжительность фазы изоволюмического расслабления (VIVR); нормальное значение составляет 70-100 мс.

При большинстве сердечно-сосудистых заболеваний (за исключением больных с митральным стенозом) наблюдаются 3 типа нарушений диастолической функции, которые одновременно являются и стадиями (1, 2 и 3) развития данного вида сердечной недостаточности. В данном случае объектом изучения является первый тип ДДЛЖ, он же и первая стадия развития диастолической сердечной недостаточности. Это нарушение внутрисердечной гемодинамики, возникающее вследствие снижения трансмитрального градиента давления, характеризуется уменьшением объема крови, поступающей в желудочек в фазу раннего наполнения, и увеличением вклада предсердий. На доплерограмме трансмитрального потока это проявляется снижением амплитуды волны Е и увеличением амплитуды волны А. Наиболее показательным симптомом, указывающим на наличие первого типа ДДЛЖ, является уменьшение соотношения скоростей Е/А до 1,0 и менее. Учитывая, что у абсолютно здоровых людей соотношение Е/А может колебаться в очень широком диапазоне (1,1-2,3), нетрудно видеть, что начальные проявления диастолической дисфункции долгое время могут оставаться не диагностируемыми по общепринятой методике обследования. В связи с тем что эффективность устранения причин, вызывающих нарушение расслабления миокарда, прямо зависит от сроков начала лечения, разработка методики выявления начальных, скрытых проявлений ДДЛЖ является актуальной.

Поскольку важнейшим фактором, лимитирующим процессы расслабления миокарда, является уровень преднагрузки, нами предложен фармакологический тест, позволяющий уменьшить поступление венозной крови к предсердиям. Мы исходили из предположения, что влияние дополнительного неблагоприятного фактора окажет более выраженное влияние на процессы наполнения левого желудочка сердца в случае наличия латентной ДДЛЖ. Выбор нитроглицерина в качестве тест-препарата обусловлен, с одной стороны, его доказанным выраженным влиянием на преднагрузку (Ю.Л.Шевченко, Л.Л.Обрезан, Л.Л.Бобров. Диастолическая функция левого желудочка. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; Voller H. et al., 1992; Nishimura R. A., 1990), с другой - удобством применения и безопасностью. Препарат применялся в дозе 0,00025 г (0,25 мг) сублингвально. Данная доза оказалась достаточной для получения клинического эффекта и позволила избежать выраженных отрицательных субъективных ощущений, связанных со снижением тонуса церебральных вен. Кроме того, нитроглицерин в данной дозе не вызывал значительного увеличения частоты сердечных сокращений (оно не превышало 10% от исходного), что облегчало интерпретацию доплерограмм трансмитрального кровотока.

Технический результат заключается в появлении возможности ранней диагностики латентных нарушений диастолической функции левого желудочка за счет выявления недостаточности компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы по адекватному возмещению снижения преднагрузки.

В качестве критериев выявления латентной ДДЛЖ взято изменение соотношения скоростей потоков Е/А и времени замедления раннего трансмитрального потока (DT) после приема нитроглицерина. Измерения проводились после приема нитроглицерина через 3, 5 и 7 минут. Искомые показатели (Е/А и DT) брались в исследовании, в котором по сравнению с исходным наблюдалось наиболее выраженное снижение скорости быстрого наполнения желудочка (Е).

Предлагаемый способ апробирован на 42 обследуемых. Контрольную группу составил 21 здоровый доброволец, группу сравнения - 21 пациент с верифицированной гипертонической болезнью I-II стадии без клинических и инструментально выявляемых признаков ДДЛЖ.

В проведенном исследовании исходные показатели трансмитрального кровотока (Е/А и DT) в основной и контрольной группах достоверно не отличались. Диагностически значимые различия появляются в результате реакции на нитроглицерин (р<0,005).

Условиями положительной пробы с нитроглицерином нами принято снижение соотношения Е/А на 20% и более и/или превышение нормальных значений показателя DT. По показателю Е/А проба оказалась положительна у 15 (71,4%) обследованных с ГБ I-II стадии. Время замедления раннего трансмитрального кровотока в этой группе после пробы превысило значения нормы также у 15 (71,4%) больных. Сочетанное использование параметров (Е/А и DT) позволило считать пробу положительной у 20 (95,2%) больных ГБ.

В группе здоровых лиц снижение Е/А после пробы оказалась 20% и более (проба положительная) у 5 обследованных (23,8%); соотношение Е/А оказалось менее 20% (проба отрицательная) у 16 пациентов (76,2%). По параметру DT после пробы превышение нормальных значений (проба положительная) наблюдалось у 7 пациентов (33,3%). Значение DT осталось в пределах нормы (проба отрицательная) у 14 (66,7%) обследованных из группы здоровых лиц. Сочетанное использование параметров Е/А и DT позволило считать пробу отрицательной у 20 обследованных (95,2%).

Нами был проведен анализ информативности указанных критериев с использованием формул, приведенных В.В.Меньшиковым /1982/ и В.П.Померанцевым с Ю. И.Цкипури /1992/.

Диагностическая чувствительность /ДЧ/ определена по формуле Диагностическая специфичность /ДС/ определена по формуле Диагностическая эффективность /ДЭ/ определена по формуле

Истинно положительным результатом пробы с нитроглицерином в данном исследовании является снижение соотношения Е/А на 20% и более и/или увеличение продолжительности DT выше значений нормы (208 мс) в группе больных ГБ. Истинно отрицательным результатом пробы с нитроглицерином в данном исследовании является снижение соотношения Е/А менее чем на 20% и/или сохранение значения параметра DT в пределах нормы в группе здоровых.

Показатели диагностической чувствительности, специфичности и эффективности предлагаемого способа представлены в табл.2.

Приведем примеры практического использования пробы с нитроглицерином.

Пример 1. Пациент П., 46 лет, проходил обследование и лечение в условиях кардиологического отделения по поводу артериальной гипертензии. Давность заболевания менее 1 года. Лечения не получал. Глазное дно и ЭКГ без патологии. По данным Д-эхоКГ индекс массы миокарда левого желудочка повышен (144 г/м²), систолическая функция миокарда не нарушена (ФВ=55), показатели диастолической функции миокарда в пределах нормы (Е/А=1,35; DT=193 мс). Через 3 минуты после сублингвального приема нитроглицерина в дозе 0,00025 г показатели трансмитрального кровотока существенно изменились. Соотношение Е/А снизилось на 53% и составило 0,71. Время замедления раннего трансмитрального потока превысило нормальные показатели и составило 259 мс. Проба с нитроглицерином положительна. Сделан вывод о наличии латентной диастолической дисфункции левого желудочка.

Пример 2. Пациентка С., 41 год, в течение месяца предъявляла жалобы на разнообразные боли в грудной клетке, иногда связанные с физической активностью. Госпитализирована в кардиологическое отделение с подозрением на наличие ишемической болезни сердца. ЭКГ без патологии. По данным Д-эхоКГ систолическая функция не нарушена (ФВ=64), трансмитральный кровоток без признаков диастолической дисфункции (Е/А=1,5; DT=140 мс). После приема нитроглицерина показатели трансмитрального кровотока существенно не изменились. Соотношение Е/А снизилось на 3% и составило 1,45; время замедления фазы раннего трансмитрального кровотока возросло до 193 мс, что не превышает пределы нормы. Проба с нитроглицерином отрицательна. Сделан вывод об отсутствии латентной диастолической дисфункции.

Предлагаемый способ диагностики обладает высокой диагностической эффективностью, физиологичен, прост, позволяет объективно выявить ранние признаки диастолической сердечной недостаточности. Он может быть использован в условиях любого лечебного учреждения, в том числе амбулаторно. Данный способ обосновывает новые критерии диагностики диастолической дисфункции левого желудочка на ранних этапах развития патологии. Способ диагностики латентной диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

Формула изобретения

Способ диагностики латентной диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью, включающий определение допплерографических показателей трансмитрального кровотока в исходном состоянии и после пробы с нитроглицерином, отличающийся тем, что вычисляют изменение соотношения скоростей фазы раннего наполнения и систолы предсердия (Е/А), а также изменение времени замедления фазы раннего наполнения (DT) после сублингвального приема 0,00025 г нитроглицерина, и в случае снижения соотношения Е/А на 20% и более, либо увеличения DT более 208 мс диагностируют латентную диастолическую дисфункцию левого желудочка.

РИСУНКИ

Рисунок 1