Способ оценки состояния клапана-"створки" при пилорусмоделирующих операциях в послеоперационном периоде

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, предназначено для оценки состояния клапана-"створки" при пилорусмоделирующих операциях в послеоперационном периоде. Проводят трансабдоминальное исследование участка хирургического вмешательства в проекции клапана после заполнения желудка маркером. Далее проводят определение геометрической формы клапана, оценку функционального состояния двенадцатиперстной кишки и клапана по мере прохождения маркера, эвакуации из желудка, а также определение наличия дуоденогастрального рефлюкса. При этом проводят ультразвуковую регистрацию толщины стенки двенадцатиперстной кишки, оценивают анатомическую структуру сформированного клапана-"створки" и окружающих его тканей, место его расположения, метрические характеристики структурных единиц, формирующих его, регистрируют величину просвета между верхушкой клапана и внутренней поверхностью двенадцатиперстной кишки в различные фазы эвакуации. Оценивают регионарный кровоток места клапана-"створки" при цветном и энергетическом допплеровском картировании, фиксируют направление движения содержимого из ДПК с использованием визуального контроля, а также цветного допплеровского сканирования на наличие или отсутствие при этом дуоденогастрального рефлюкса. При обнаружении просвета ДПК диаметром до 20 мм, толщине стенки до 3 мм, ее перистальтики до 8-15 сокращений в мин, клапана-"створки" на фоне принятой жидкости по внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки в продольном ультразвуковом сечении сразу за гастродуоденоанастомозом в виде однородного образования средней эхогенности, треугольной формы с широким основанием по внутренней поверхности с высотой клапана 14-18 мм, а шириной основания 11-14 мм, просветом между верхушкой клапана и стенкой двенадцатиперстной кишки 5-7 мм, в процессе наблюдения за функцией клапана регистрации его мобильности визуально при прохождении содержимого культи желудка в двенадцатиперстную кишку и перекрытие просвета гастродуоденоанастомоза слизистой стенки клапана со стороны дистального просвета при сокращении ДПК с предотвращением дуоденогастрального рефлюкса, при цветном допплеровском картировании места анастомоза отсутствия рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в культю желудка и наличие в области сформированного клапана развитой капиллярной артериальной и венозной сети, определяют нормальное состояние клапана-"створки". При наличии признаков дуоденостаза в виде увеличения просвета ДПК более 20 мм, перерастяжения ее содержимым, редкой перистальтике меньше 8 сокращений в минуту, толщине стенки двенадцатиперстной кишки более 3 мм, увеличении метрических характеристик клапана-"створки" в продольном ультразвуковом срезе в виде увеличения ширины основания более 14 мм, уменьшения высоты клапана менее 14 мм, увеличении просвета между верхушкой клапана и противоположной стенкой двенадцатиперстной кишки более 7 мм, нарушении однородности его структуры в виде гипоэхогенных включений в подслизистом слое, отсутствии мобильности складки клапана-"створки" верхушкой от анастомоза к стенке ДПК при прохождении содержимого из культи желудка в дистальном направлении и потере мобильности складки в сторону перекрытия дистального края гастродуоденоанастомоза при сокращении ДПК, наличии в этом случае дуоденогастрального рефлюкса, при отсутствии четкой регистрации кровотока в области клапана при допплеровском картировании, регистрации внеорганных осложнений в виде патологических затеков жидкости за контур сформированного пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза определяют патологическое состояние клапана-"створки". Способ позволяет своевременно определить дальнейшую лечебную тактику. 5 ил., 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, диагностике и, конкретно, к способам оценки состояния клапана-"створки" при пилорусмоделирующих операциях в послеоперационном периоде.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является рентгенологический способ оценки состояния клапана-"створки" при пилорусмоделирующих операциях [1] , заключающийся в приеме через рот контрастной взвеси бария в объеме 100-150 мл с последующим тугим заполнением культи бариевой взвесью с исследованием культи резецированного желудка. При рентгенологическом обследовании двенадцатиперстной кишки, где находится клапан-"створка" после пилорусмоделирующей операции, оценивают оставшуюся длину, состояние просвета, рельеф слизистой и ее опорожнение. В ходе прохождения в проекции гастродуоденоанастомоза рентгенконтрастной массы контурируется искусственный клапан-"створка". При антиперистальтических сокращениях двенадцатиперстной кишки и ретроградном токе бариевой взвеси клапан перемещается за счет свисающей в просвет кишки части в сторону гастродуоденоанастомоза, тем самым препятствуя забросу контраста из ДПК в культю желудка.

Однако данный способ недостаточно информативен, так как позволяет оценить искусственный клапан-"створку" в проекции гастродуоденоанастомоза только по его наружному контуру, точность определения и регистрация степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса при его наличии на фоне принятого бария оставляет желать лучшего, нет возможности оценить анатомические характеристики вновь сформированного клапана по его структурам, нет признаков анатомической состоятельности клапана-"створки" как функционального звена, невозможно определить регионарный кровоток области гастродуоденоанастомоза со сформированным клапаном и применение данного способа ограничено, так как он не может быть рекомендован для определения послеоперационных осложнений, связанных с изменением анатомической структуры клапана-"створки". Авторы, занимавшиеся рентгенологическим изучением резецированного желудка, подчеркивают, что исследовать его труднее, чем неоперированный [2, 4]. Способ предполагает большую лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал, использование рентгенконтрастных препаратов, невозможен постоянный мониторинг за моторно-эвакуаторной функцией резецированного органа, что снижает достоверность результатов исследования.

Новый технический результат - упрощение проведения обследования, снижение осложнений, связанных с лучевой нагрузкой и применением контрастных веществ, особенно в раннем послеоперационном периоде, повышение информативности и точности за счет возможности непрерывного наблюдения за работой клапана-"створки" в области гастродуоденоанастомоза в ходе эвакуации маркера из культи желудка, сокращение времени обследования, достижение применением нового способа оценки состояния клапана-"створки" при пилорусмоделирующих операциях в послеоперационном периоде, включающего трансабдоминальное исследование участка хирургического вмешательства в проекции клапана после заполнения желудка маркером, определение геометрической формы клапана, оценку функционального состояния двенадцатиперстной кишки и клапана по мере прохождения маркера, эвакуации из желудка, а также определение наличия дуоденогастрального рефлюкса, причем проводят ультразвуковую регистрацию толщины стенки двенадцатиперстной кишки, оценивают анатомическую структуру сформированного клапана-"створки" и окружающих его тканей, место его расположения, метрические характеристики структурных единиц, формирующих его, регистрируют величину просвета между верхушкой клапана и внутренней поверхностью двенадцатиперстной кишки в различные фазы эвакуации, оценивают регионарный кровоток места клапана-"створки" при цветном и энергетическом допплеровском картировании, фиксируют направление движения содержимого из ДПК с использованием визуального контроля, а также цветного допплеровского сканирования на наличие или отсутствие при этом дуоденогастрального рефлюкса и при обнаружении просвета ДПК диаметром до 20 мм, толщине стенки до 3 мм, ее перистальтики до 8-15 сокращений в мин, клапана-"створки" на фоне принятой жидкости по внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки в продольном ультразвуковом сечении сразу за гастродуоденоанастомозом в виде однородного образования средней эхогенности, треугольной формы с широким основанием по внутренней поверхности с высотой клапана 14-18 мм, а шириной основания 11-14 мм, просветом между верхушкой клапана и стенкой двенадцатиперстной кишки 5-7 мм, в процессе наблюдения за функцией клапана, регистрации его мобильности визуально при прохождении содержимого культи желудка в двенадцатиперстную кишку и перекрытии просвета гастродуоденоанастомоза слизистой стенки клапана со стороны дистального просвета при сокращении ДПК с предотвращением дуоденогастрального рефлюкса, при цветном допплеровском картировании места анастомоза отсутствия рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в культю желудка и наличия в области сформированного клапана развитой капиллярной артериальной и венозной сети определяют нормальное состояние клапана-"створки", а при наличии признаков дуоденостаза в виде увеличения просвета ДПК более 20 мм, перерастяжения ее содержимым, редкой перистальтике меньше 8 сокращений в минуту, толщине стенки двенадцатиперстной кишки более 3 мм, увеличении метрических характеристик клапана-"створки" в продольном ультразвуковом срезе в виде увеличения ширины основания более 14 мм, уменьшения высоты клапана менее 14 мм, увеличении просвета между верхушкой клапана и противоположной стенкой двенадцатиперстной кишки более 7 мм, нарушении однородности его структуры в виде гипоэхогенных включений в подслизистом слое, отсутствии мобильности складки клапана-"створки" верхушкой от анастомоза к стенке ДПК при прохождении содержимого из культи желудка в дистальном направлении и потере мобильности складки в сторону перекрытия дистального края гастродуоденоанастомоза при сокращении ДПК, наличии в этом случае дуоденогастрального рефлюкса, при отсутствии четкой регистрации кровотока в области клапана при допплеровском картировании, регистрации внеорганных осложнений в виде патологических затеков жидкости за контур сформированного пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза определяют патологическое состояние клапана-"створки".

Способ осуществляют следующим образом.

После общепринятой для обследования желудка подготовки проводят ультразвуковое исследование в условиях кабинета ультразвуковой диагностики на сканере в реальном масштабе времени с встроенными спектральными и цветными модулями [2, 3, 4]. С целью детализации структур на различной по глубине плоскости сканирования применяют конвексные датчики 3,5 и 5 МГц.

С целью документирования результатов обследования и динамической оценки показателей моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка используют регистрацию с помощью принтера и видеомагнитофона.

Ультразвуковое исследование проводят при тщательном соблюдении определенных методических приемов [2, 3]. Пациент исследовался через 8-10 часов после приема пищи. При наличии метеоризма у больного исключают из рациона в течение двух-трех дней овощи, фрукты, черный хлеб и молочные продукты, иногда проводили прием ферментных препаратов типа панкреатина, фестала и т.д.

Первый этап исследования - осмотр полости желудка натощак с целью определения отсутствия или наличия в полости обследуемого органа остатков пищи и жидкости, их количества, что говорит о наличии препятствия в области гастродуоденоанастомоза (причиной этого может быть и исследуемый нами клапан-"створка").

Второй этап ультразвукового исследования культи желудка проводят с заполнением его жидкостью. В эту фазу исследования определяют моторно-эвакуаторную способность оперированного органа и гастродуоденального перехода.

В результате резекции желудка по поводу язвенной болезни в модификации Бильрот-I объем оперированного органа уменьшается на 1/2-2/3. В подобной ситуации введение стандартного объема жидкости [2, 3] - 450-500 мл в раннем послеоперационном периоде недопустимо, так как это может привести к нежелательному переполнению резецированного желудка.

Чтобы избежать перерастяжения культи желудка, спазма сфинктеров и сделать обследование достоверным, в сроки до 2 месяцев после операции уменьшают объем принимаемой жидкости до 300 мл, что математически пропорционально изменению объема исследуемого органа. В качестве диагностического ультразвукового маркера используют физиологический раствор или кипяченую воду температурой 25-35 градусов.

Культю заполненного желудка определяют при эхолокации зондом через переднюю брюшную стенку в эпигастральной области. При ультразвуковом исследовании резецированного желудка в отличие от рентгенологического, эндоскопического методов исследования начальным акустическим ориентиром для выявления культи служит пилорусмоделирующий жом. Жом определяют под нижним краем печени, в положении больного лежа на спине, акустическим ориентиром для обнаружения гастродуоденального перехода служит желчный пузырь. К дистальному краю жома прилежит стенка клапана-"створки". Продвигая датчик в положении, перпендикулярном передней брюшной стенке, в направлении правого подреберья лоцируют гастродуоденоанастомоз. Измеряют просвет двенадцатиперстной кишки по наружному диаметру, толщину стенки, частоту сокращения, характер содержимого кишки. Осуществляют продольный ультразвуковой срез области анастомоза, поворачивая датчик по оси, изменяя угол сканирования. Клапан определяется сразу за пилорусмоделирующим жомом, дистальнее него, на внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки. Особенность клапана-"створки" состоит в принципиально различной ультразвуковой визуализации искусственной складки при продольном и поперечном сканировании. При продольном сканировании по отношению к кишечной трубке клапан - "створка" визуализируется в поперечном срезе и представляет собой образование треугольной формы с широким основанием, прилегающим к мышечному слою анастомоза с внутренней поверхности (фиг. 1). Верхушка его при этом сечении соответствует краю клапана, обращенного в просвет двенадцатиперстной кишки. Структура его средней эхогенности относительно однородна за счет визуализации образующих клапан слизисто-подслизистых слоев. В процессе исследования отчетливо определяется изменение формы клапана-"створки" в зависимости от фазы перистальтики и прохождения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.

В продольном ультразвуковом сечении по отношению к гастродуоденоанастомозу определяют два основных метрических показателя клапана - его высоту (от основания клапана до его верхушки) и ширину основания. За норму приняты значения высоты клапана -"створки" 14-18 мм, ширина основания - 11-14 мм. Следующий важный момент - это величина просвета между стенкой ДПК и верхушкой сформированного клапана при прохождении содержимого (маркера), в норме она составляет 5-7 мм. Превышение метрических показателей структуры клапана-"створки" (высоты более 18 мм, ширины основания более 14 мм) говорит о его патологическом состоянии, чаще отеке, это приводит к задержке эвакуации содержимого из желудка. В случае отека структур клапана также снижена мобильность створки, это приводит к уменьшению величины просвета между стенкой двенадцатиперстной кишки и верхушкой сформированного клапана при прохождении маркера. Уменьшение метрических показателей клапана-"створки" (высоты менее 14 мм, ширины основания менее 11 мм) свидетельствует о его недостаточности как вновь сформированной анатомической структуры, что приводит к осложнению - его функциональной неполноценности, т.е. дуоденогастральному рефлюксу.

При исследовании клапана-"створки" в поперечном ультразвуковом сканировании вновь сформированная складка слизистой как самостоятельная структура не визуализируется. Это обусловлено однородностью эхоструктуры клапана и эхоструктуры окружающей его слизистой двенадцатиперстной кишки, вследствие чего регистрация искусственной "створки" возможна только при прохождении в ее проекции желудочного содержимого. При этом анэхогенное содержимое желудка (маркер) хорошо контурирует форму, размеры и структуру клапана-"створки".

Выявленные как значимые для характеристики состояния клапана-"створки" метрические показатели его элементов в зависимости от сроков оперативного вмешательства представлены в таблице на основании обследования 38 пациентов, перенесших дистальную резекцию желудка по Бильрот-I с формированием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза в виде жома и клапана-"створки".

Нормальная антирефлюксная функция гастродуоденоанастомоза определяется при прохождении содержимого из культи желудка через анастомоз в просвет ДПК, клапан отклоняется своей верхушкой и средним отделом в дистальном направлении, оставаясь фиксированным к стенке основанием. В фазе сокращения ДПК нормально функционирующая створка клапана перекрывает просвет гастродуоденального перехода ("захлопывается"), прилегая при этом слизистой проксимальной поверхностью клапана к дистальному просвету канала жома, предотвращая обратный заброс содержимого ДПК в культю желудка.

В процессе исследования данной разновидности пилорусмоделирующего клапана выполняют метрическую оценку высоты "створки" и ширины основания клапана, а также расстояния между верхушкой клапана - "створки" и стенкой ДПК при прохождении на этом участке содержимого. Наибольшее диагностическое значение представляет высота клапана, поскольку этот показатель является определяющим в процессе закрытия дистального просвета канала искусственного жома.

Как видно из приведенных выше данных (таблица) средние значения высоты клапана-"створки" при неосложненном послеоперационном течении составляли 14-18 мм - 25 человек (78,1%), ширина основания клапана - 11-14 мм - 23 человека (71,9%), а величина просвета между стенкой ДПК и верхушкой сформированного клапана при прохождении содержимого составляла 5-7 мм - 23 человека (71,9%).

Состояние клапана-"створки" в ранние послеоперационные сроки отличалось от его состояния при исследовании у пациентов диспансерной группы за счет признаков, вызванных послеоперационным отеком. Отек искусственного клапана при ультразвуковом исследовании выражался в отсутствии визуализации данного образования как структурного и функционального звена анастомоза, контур его плохо дифференцировался от стенок двенадцатиперстной кишки и гастродуоденоанастомоза. При несостоятельности сформированного анастомоза определялось скопление отечной жидкости в виде изолированных участков в проекции сформированного клапана и контура двенадцатиперстной кишки, а также инфильтративный отек самой складки клапана с изменением его нормальных метрических характеристик в сторону увеличения. Вследствие замедленного опорожнения культи желудка в раннем и ближайшем послеоперационном периоде слабый по интенсивности поток содержимого из резецированного желудка не позволял визуализировать контур клапана и оценить его метрические показатели. Вследствие указанных причин клапан-"створка" как таковой не был визуализирован у 6 (15,8%) больных, подавляющее большинство которых - 5 (83,3%) составили пациенты в сроки обследования до 2 месяцев после операции.

Мобильность складки, формирующей клапан, была сохранена у 26 (81,3%) обследованных пациентов с данным типом пилорусмоделирующего анастомоза. Малоподвижность складки выявлена у 6 (18,7%) пациентов, основную часть которых составили больные в раннем послеоперационном периоде - 4 пациента.

Регионарный кровоток клапана-"створки" оценивают цветным и энергетическим допплерангиокартированием. По контуру гастродуоденоанастомоза в проекции клапана в норме определяют развитую сеть кровеносных сосудов в виде единичных точечных сигналов, что говорит о его состоятельности как анатомической и функциональной структуры (фиг. 2). Цветным допплеровским сканированием гастродуоденального перехода определяют наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса (фиг.3). В случае наличия рефлюкса наблюдается заброс окрашенного содержимого двенадцатиперстной кишки в культю желудка и прокрашивание ее содержимого от изначально анэхогенного.

Полученные ультразвуковые критерии, характеризующие осложненное течение послеоперационного периода, в последующем подтвердились течением заболевания и показателями эзофагофиброгастродуоденоскопического обследования.

Осуществимость способа можно проиллюстрировать следующими примерами.

Пример 1. Больной К., 42 лет. История болезни 4241. Операция 16.12.98 г. по поводу язвенной болезни желудка II типа. На операции: гигантская язва желудка 6640 мм с пенетрацией в малый сальник, мезоколон. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Острое желудочно-кишечное кровотечение II степени. Операция: резекция 1/2 желудка по Бильрот-I с формированием искусственного пилорусмоделирующего жома и клапана-"створки". Послеоперационное течение гладкое.

Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) от 12.05.99 г. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей резекции желудка по Бильрот-I. Анастомозит 0 степени гастродуоденоанастомоза.

Ультразвуковое исследование желудка (гастросонография) от 20.05.99 г. (через 5 месяцев после операции): Натощак жидкости в культе желудка нет. Толщина стенки желудка 5 мм. Принято внутрь 450 мл физиологического раствора температурой 25 градусов. Брюшной отдел пищевода по длиннику 18 мм, наружный диаметр 10,5 мм, структура стенок сохранена. Форма заполненного желудка грушевидная, складки шириной 5 мм, волнистость сохранена, хорошо прослеживается продольная складчатость в выходном отделе, здесь расстояние между складками 4 мм. Перистальтическая волна желудка с частотой 3 волны в минуту, интервал между ними 20 с, скорость перистальтики 2 мм/с, амплитуда перистальтической волны (градиент сократимости выходного отдела желудка) - 25%. Период полувыведения содержимого из культи желудка составил 12,5 мин. Сформированный в области гастродуоденоанастомоза пилорусмоделирующий жом имеет равномерную по толщине цилиндрическую форму, его длина 14 мм, наружный диаметр - 20 мм, дистальный и проксимальный края равномерно закруглены, толщина стенки сфинктера до 9 мм, ее мышечный слой представлен дубликатурой толщиной 5 мм. Четко прослеживаются 7 слоев стенки жома. Канал искусственного сфинктера - 2 мм, при прохождении содержимого его просвет раскрывается до 7 мм. Ультразвуковая картина клапана-"створки": просвет двенадцатиперстной кишки равен по наружному диаметру 21 мм, частота перистальтики ДПК - 14 сокращений в минуту, толщина стенки 2 мм, содержимое средней эхогенности, однородное. Клапан-"створка" расположен сразу за дистальным краем жома со стороны двенадцатиперстной кишки, в продольном ультразвуковом сечении имеет треугольную форму, средней эхогенности, однородной структуры, высота клапана 17,6 мм, ширина основания 12,4 мм, величина просвета между верхушкой клапана-"створки" и стенкой ДПК в момент прохождения содержимого 7 мм, клапан мобилен (фиг. 4). При цветном и энергетическом допплерангиокартировании по наружному контуру двенадцатиперстной кишки в области гастродуоденального перехода в проекции клапана определяется развитая сеть кровеносных сосудов.

Дуоденогастральный рефлюкс не выявлен как при визуальном осмотре, так и при цветном допплеровском сканировании, при сокращении просвета двенадцатиперстной кишки ее содержимым клапан - "створка" оттесняется проксимально и перекрывает дистальный просвет пилорусмоделирующего жома.

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот I. Структура искусственного жома, клапана-"створки" и моторно-эвакуаторная способность культи желудка сохранены. Дуоденогастрального рефлюкса нет.

Данный пример иллюстрирует возможности ультразвукового исследования в структурной оценке моделей пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов - клапана-"створки" при неосложненном течении послеоперационного периода.

В качестве примера осложненного течения послеоперационного периода с формированием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза - клапана-"створки" приведем следующее наблюдение.

Пример 2. Больной Д., 46 лет. История болезни 2640. 07.12.99 г. Операция - пилорусмоделирующая резекция 1/2 желудка по Бильрот-I с формированием искусственного жома и клапана-"створки". Диагноз: Язвенная болезнь желудка III тип. Острое желудочно-кишечное кровотечение II ст. Ушивание перфоративной язвы желудка в 1996 г.

Направлен в экстренном порядке на 8 сутки после операции для ультразвукового исследования с целью исключения послеоперационных осложнений. Жалобы на ощущение тяжести и боли в верхнем отделе живота, тошноту, рвоту.

Ультразвуковое исследование: свободной жидкости в брюшной полости и в проекции гастродуоденоанастомоза не выявлено. Натощак в культе желудка определяется большое количество жидкости с горизонтальным уровнем осадка. Стенка культи в дистальном отделе утолщена до 7 мм за счет отека слизистой. Пилорусмоделирующий жом по длиннику составил 21 мм, диаметр наружного сечения ближе к проксимальному краю равен 23 мм, дистальная краевая зона закруглена более полого за счет большей по толщине гипоэхогенной отечной прослойки между серозными слоями дупликатуры искусственного сфинктера, ее наружный диаметр составил 28 мм, что привело к изменению нормальной цилиндрической формы жома на грушевидную. Толщина стенки жома в среднем отделе равна 12 мм за счет равномерного отека всех структурных слоев стенки жома.

Ультразвуковое исследование клапана-"створки": Наружное сечение двенадцатиперстной кишки 23 мм, перистальтика слабой волной, редкая. Контур клапана-"створки" плохо дифференцируется от окружающих тканей, форма ближе к овоидной (при продольном ультразвуковом сечении по отношению к просвету ДПК). Структуры, образующие клапан с признаками отека, - преобладает общий диффузно-гипоэхогенный компонент всех его анатомических единиц. Определяется общая нечеткость границы слоев. В ходе осмотра просвет между верхушкой клапана и внутренней поверхностью стенки ДПК не меняется, величина его составляет 3-4 мм, мобильность клапана практически отсутствует (фиг.5). По наружному контуру ДПК и сформированного искусственного сфинктера при цветном и энергетическом допплеровском картировании слабо дифференцируется сосудистая сеть.

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот I. Выражен отек структур жома. Ультразвуковые признаки отека слизистой выходного отдела культи желудка. Анастомозит. Гипотония культи желудка, нарушена моторика жома и клапана-"створки", перистальтика практически отсутствует.

ЭФГДС от 16.12.99 г. В культе желудка большое количество жидкости (1500 мл), не окрашеной желчью. Слизистая культи розового цвета, в зоне шва малой кривизны отмечается гиперемия и отек, единичные подслизистые кровоизлияния, складки слизистой высокие, продольные, сходятся к анастомозу. В зоне анастомоза слизистая гиперемирована, отечна. Раскрытие анастомоза только при инсуффляции воздухом.

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот I. Анастомозит I ст., поверхностный гастрит.

Результаты исследования позволили провести соответствующие лечебные мероприятия - в ходе ЭФГДС установлен микрозонд ниже анастомоза с целью энтерального питания, назначена противовоспалительная и стимулирующая перистальтику терапия. Патологические явления купированы.

Данный пример иллюстрирует возможности ультразвукового способа исследования в детальной оценке структурных и функциональных нарушений клапана-"створки", сформированного в ходе пилорусмоделирующей резекции желудка, при осложненном течении послеоперационного периода.

Таким образом, предлагаемый способ информативен, неинвазивен в сравнении с рентгенологическим и эндоскопическим обследованием, не требует использования контрастных препаратов, нетравматичен даже в ближайшие сроки после операции, позволяет сделать оценку большинства анатомических структур искусственного клапана-"створки". В более ранние сроки послеоперационного периода способен выявить изменения, которые недоступны в ходе других методов обследования. В ходе ультразвукового обследования конкретизируется степень выраженности послеоперационных нарушений структуры сформированного клапана-створки" и его функциональных нарушений. Возможно визуально оценить послеоперационные осложнения: выявить пораженный участок клапана, либо экстраорганные проявления на уровне гастродуоденоанастомоза с определением локализации границ и эхогенности данного участка. В вопросе анализа функционального состояния клапана-"створки", ввиду своей неинвазивности, он более достоверен, математически точен при оценке моторно-эвакуаторной функции, прост в диагностике.

Таким образом, предлагаемый способ, заключающийся в ультразвуковом исследовании, позволяет оценить состояние клапана-"створки" гастродуоденоанастомоза, сформированного в ходе пилорусмоделирующей операции и выявить анатомо-функциональные изменения в различные сроки после оперативного вмешательства, более своевременно определить дальнейшую лечебную тактику.

Источники информации 1. Козлов С.В. Арефлюксный гастродуоденоанастомоз при хирургическом лечении пилоробульбарных язв. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск - 1997.

2. Лемешко З. А. , Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование желудка. /Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.4. Под редакцией Митькова В.В. М. Видар, 1997. С.9-40.

3. Пиманов С.И., Сатрапинский В.Ю., Гордеев В.Ф. Ультразвуковая диагностика моторно-эвакуаторных нарушений желудка. /Советская медицина 2. - 1991. С.5-8.

4. Tympner F., Feldmeier J., Rosch W. Korrelation tudies der sonographischen mit den szintigraphischen Messergebnissen der Magenentleerung. /Ultraschall Med. 1986. B.7. 6. S.264-267.

Формула изобретения

Способ оценки состояния клапана-"створки" при пилорусмоделирующих операциях в послеоперационном периоде, включающий трансабдоминальное исследование участка хирургического вмешательства в проекции клапана после заполнения желудка маркером, определение геометрической формы клапана, оценку функционального состояния двенадцатиперстной кишки и клапана по мере прохождения маркера, эвакуации из желудка, а также определение наличия дуоденогастрального рефлюкса, отличающийся тем, что проводят ультразвуковую регистрацию толщины стенки двенадцатиперстной кишки, оценивают анатомическую структуру сформированного клапана-"створки" и окружающих его тканей, место его расположения, метрические характеристики структурных единиц, формирующих его, регистрируют величину просвета между верхушкой клапана и внутренней поверхностью двенадцатиперстной кишки в различные фазы эвакуации, оценивают регионарный кровоток места клапана-"створки" при цветном и энергетическом допплеровском картировании, фиксируют направление движения содержимого из ДПК с использованием визуального контроля, а также цветного допплеровского сканирования на наличие или отсутствие при этом дуоденогастрального рефлюкса и при обнаружении просвета ДПК диаметром до 20 мм, толщине стенки до 3 мм, ее перистальтики до 8-15 сокращений в мин, клапана-"створки" на фоне принятой жидкости по внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки в продольном ультразвуковом сечении сразу за гастродуоденоанастомозом в виде однородного образования средней эхогенности, треугольной формы с широким основанием по внутренней поверхности с высотой клапана 14-18 мм, а шириной основания 11-14 мм, просветом между верхушкой клапана и стенкой двенадцатиперстной кишки 5-7 мм, в процессе наблюдения за функцией клапана регистрации его мобильности визуально при прохождении содержимого культи желудка в двенадцатиперстную кишку и перекрытие просвета гастродуоденоанастомоза слизистой стенки клапана со стороны дистального просвета при сокращении ДПК с предотвращением дуоденогастрального рефлюкса, при цветном допплеровском картировании места анастомоза отсутствия рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в культю желудка и наличие в области сформированного клапана развитой капиллярной артериальной и венозной сети, определяют нормальное состояние клапана-"створки", а при наличии признаков дуоденостаза в виде увеличения просвета ДПК более 20 мм, перерастяжения ее содержимым, редкой перистальтике меньше 8 сокращений в минуту, толщине стенки двенадцатиперстной кишки более 3 мм, увеличении метрических характеристик клапана-"створки" в продольном ультразвуковом срезе в виде увеличения ширины основания более 14 мм, уменьшения высоты клапана менее 14 мм, увеличении просвета между верхушкой клапана и противоположной стенкой двенадцатиперстной кишки более 7 мм, нарушении однородности его структуры в виде гипоэхогенных включений в подслизистом слое, отсутствии мобильности складки клапана-"створки" верхушкой от анастомоза к стенке ДПК при прохождении содержимого из культи желудка в дистальном направлении и потери мобильности складки в сторону перекрытия дистального края гастродуоденоанастомоза при сокращении ДПК, наличия в этом случае дуоденогастрального рефлюкса, при отсутствии четкой регистрации кровотока в области клапана при допплеровском картировании, регистрации внеорганных осложнений в виде патологических затеков жидкости за контур сформированного пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза определяют патологическое состояние клапана-"створки".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6