Способ диагностики абсцесса легкого

 

Изобретение относится к медицине и предназначено для диагностики абсцесса легкого. Проводят ультразвуковое сканирование грудной клетки в вертикальном положении больного в продольной и поперечной плоскостях секторными датчиками с частотой 3,5-5,0-7,5 МГц в режиме серой шкалы и реального времени. При этом исследуют эхоструктуру и стенку абсцесса в продольной и поперечной плоскостях сканирования. Последовательно получают ультразвуковые сечения через его верхние и нижние отделы. Судят об абсцессе легкого при наличии неоднородной эхоструктуры, представленной множественными отдельными линейными гиперэхогенными эхосигналами с последующими реверберациями от газообразных включений, расположенными преимущественно в верхних отделах полости абсцесса, и эхосигналами от неоднородной зернистой взвеси на анэхогенном фоне жидкости, расположенными преимущественно в нижних отделах полости абсцесса, а также при наличии гипоэхогенной стенки абсцесса, однородной и равномерной по толщине. Способ позволяет повысить точность диагностики абсцесса легкого. 7 ил.

Предлагаемый способ относится к медицине, в частности к лучевой диагностике и ее разновидности - ультразвуковой диагностике, и может быть использован для выявления абсцессов легкого, непосредственно прилежащих к грудной стенке или соприкасающихся с нею опосредованно через жидкость в плевральной полости или безвоздушную легочную ткань.

Своевременное правильное определение этиологии внутрилегочного пристеночного образования является основным звеном в системе диагностических мероприятий и определяет дальнейшую лечебную тактику в отношении каждого больного.

Наиболее распространенным способом диагностики абсцесса легкого является рентгенологический, основанный на определении характерной теневой картины абсцесса. При этом учитывается форма образования, наличие в нем горизонтального уровня жидкости, равномерные по толщине, достаточно тонкие стенки абсцесса [1].

Однако данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, он связан со значительной лучевой нагрузкой на пациента, так как выявление диагностических симптомов требует проведения полипозиционной рентгенографии и рентгеноскопии, томографии, а в ряде случаев и бронхографии. Во-вторых, рентгенологическая диагностика основана на анализе теневой картины патологического очага, что не всегда позволяет уверенно дифференцировать его жидкостную и тканевую структуру. В-третьих, рентгенологическое изображение построено по принципу суммации всех тенеобразующих структур, и наличие более интенсивной рентгенологической тени от жидкости в плевральной полости или массивных плевральных наложений может скрывать изображение абсцесса, особенно при его локализации в нижней доле или при рентгенографии грудной клетки в горизонтальном положении. Перечисленные причины могут препятствовать получению диагностически значимых симптомов.

Наиболее близким к предлагаемому способу по совокупности существенных признаков является способ диагностики субплевральных объемных образований легких различной этиологии, основанный на данных ультразвукового исследования легких и плевры, который выбран авторами в качестве прототипа.

Известный способ после предварительной рентгенографии грудной клетки в 2 проекциях осуществляют на ультразвуковом сканере, работающем в режиме серой шкалы и реального времени, механическими или электронными датчиками частотой 3,5-5,0-7,5 МГц, при этом исследование не требует специальной подготовки и проводится из межреберий в вертикальном и горизонтальном положении больного. Сканирование осуществляют в продольной и поперечной плоскостях в соответствии со стандартными анатомо-топографическими ориентирами. Однако приводимые в известном способе ультразвуковые признаки дают основание только заподозрить абсцедирование. В известном способе отсутствуют конкретные ультразвуковые симптомы, позволяющие уверенно диагностировать абсцесс легкого.

Технической задачей предлагаемого способа является повышение точности диагностики абсцесса легкого по конкретным ультразвуковым признакам.

Поставленная задача решается предлагаемым способом диагностики абсцесса легкого, включающим ультразвуковое сканирование грудной клетки на ультразвуковом сканере, работающем в режиме реального времени и серой шкалы, с использованием секторных датчиков частотой 3,5-5,0-7,5 МГц и диагностику абсцесса легкого, согласно изобретению исследуют эхоструктуру и стенку абсцесса в продольной и поперечных плоскостях сканирования, последовательно получают ультразвуковые сечения через его верхние и нижние отделы и судят об абсцессе легкого при наличии неоднородной эхоструктуры, представленной множественными отдельными линейными гиперэхогенными эхосигналами с последующими реверберациями от газообразных включений, расположенными преимущественно в верхних отделах полости абсцесса, и эхосигналами от неоднородной зернистой взвеси на анэхогенном фоне жидкости, расположенными преимущественно в нижних отделах полости абсцесса, а также при наличии гипоэхогенной стенки абсцесса, однородной и равномерной по толщине.

То, что для диагностики абсцесса легкого исследуют его эхоструктуру и стенки в продольной и поперечных плоскостях сканирования, последовательно получают ультразвуковые сечения через его верхние и нижние отделы, позволило повысить точность диагностики абсцесса легкого. Это обусловлено тем, что трансторакальное ультразвуковое исследование связано с прицельным изучением конкретных особенностей ультразвукового изображения субплеврального внутрилегочного образования, характерным распределением соответствующих элементов его эхоструктуры в верхних или нижних отделах полости, выявлением и оценкой стенки абсцесса. В основе возникновения особенностей ультразвукового изображения лежат физические законы отражения ультразвука от сред с различным акустическим сопротивлением и закон всемирного тяготения. Эти конкретные особенности имеют постоянный характер и позволяют использовать их в качестве ультразвуковых симптомов для диагностики абсцесса легкого с помощью трансторакального ультразвукового исследования.

Предлагаемый способ осуществляют следующим способом: ультразвуковое сканирование грудной клетки проводят на ультразвуковом сканере, работающем в режиме реального времени и серой шкалы, с использованием секторных датчиков частотой 3,5-5,0-7,5 МГц. Сканирование проводится в вертикальном положении больного из межреберий по стандартным анатомо-топографическим линиям. Для диагностики абсцесса легкого исследуют его эхоструктуру и стенки в продольной и поперечной плоскостях сканирования, получают ультразвуковые сечения через его верхние и нижние отделы и судят об абсцессе легкого при наличии неоднородной эхоструктуры, представленной множественными отдельными линейными гиперэхогенными эхосигналами с последующими реверберациями от газообразных включений, расположенными преимущественно в верхних отделах полости абсцесса, и эхосигналами от неоднородной зернистой взвеси на анэхогенном фоне жидкости, расположенными преимущественно в нижних отделах полости абсцесса, а также при наличии гипоэхогенной стенки абсцесса, однородной и равномерной по толщине.

Предлагаемый способ проиллюстрирован эхограммами: фиг.1, 2, 3, 4.

а) Фиг.1. Эхограмма нормальной грудной клетки.

б) Фиг.2. Эхограмма абсцесса легкого в продольном сечении.

в) Фиг.3. Эхограмма абсцесса легкого в поперечном сечении через верхние отделы его полости.

г) Фиг. 4. Эхограмма абсцесса легкого в поперечном сечении через нижние отделы его полости.

На фиг.1 обозначено: 1 - мягкие ткани грудной стенки, 2 - ребра и их акустические тени, 3 - пристеночная гиперэхогенная линия поверхности нормального воздушного легкого, 4 - артефакты позади пристеночной гиперэхогенной линии.

На фиг.2, 3, 4 обозначено: 5 - множественные отдельные линейные гиперэхогенные эхосигналы от газообразных включений в верхних отделах полости абсцесса, 6 - реверберации позади линейных гиперэхогенных эхосигналов от газообразных включений, 7 - неоднородная зернистая взвесь на анэхогенном фоне жидкости в нижних отделах полости абсцесса, 8 - гипоэхогенная однородная стенка абсцесса, равномерная по толщине.

Предлагаемым способом диагностировано 64 абсцесса легкого.

Примеры конкретного применения предлагаемого способа.

Пример 1. Выписка из медицинской карты 1582/166 Первой Градской клинической больницы им. Н. Л. Пятницкого.

Ф. И.О.: ПИГАЛЕВ НИКОЛАЙ КОНСТАНТИНОВИЧ, 40 лет, лечился стационарно в 3 х/о с 28.02.2001 по 12.04.2001 с окончательным диагнозом: гангренозный абсцесс верхней доли левого легкого. Адрес: Н. Новгород, п.Доскино, 24 линия, 14, паспорт XII-TH 590504.

Жалобы: постоянные боли в левой половине грудной клетки, одышка при физической нагрузке, влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой - 100 мл в сутки, слабость, температура до 39^oС.

Данные ТТУЗИ от 20.03.01: слева в верхней доле в S 3 лоцируется пристеночное внутрилегочное образование до 65 см размерами с четкими ровными контурами и неоднородной эхоструктурой за счет наличия в верхних отделах полости множественных линейных гиперэхогенных эхосигналов от включений воздуха с последующими реверберациями, в нижних отделах полости неоднородная взвесь на анэхогенном фоне жидкости. Полость имеет равномерные, гипоэхогенные стенки толщиной до 7-8 мм. Метка.

Заключение: абсцесс верхней доли левого легкого.

Фиг. 5 к примеру 1. Эхограммы абсцесса легкого больного П., А - продольное сканирование, В - поперечное сканирование через верхние отделы полости абсцесса, С - поперечное сканирование через нижние отделы полости абсцесса, где 1 - множественные отдельные линейные гиперэхогенные эхосигналы от газообразных включений в верхних отделах полости абсцесса, 2 - реверберации позади линейных гиперэхогенных эхосигналов от газообразных включений, 3 - неоднородная зернистая взвесь на анэхогенном фоне жидкости в нижних отделах полости абсцесса, 4 - гипоэхогенная стенка абсцесса, однородная и равномерная по толщине.

Данные рентгенологического обследования. На Р-граммах грудной клетки от 05.02-24.02.01 слева в верхней доле неравномерное снижение в прозрачности легочной ткани с горизонтальным уровнем жидкости, интенсивное снижение в прозрачности до 5-го ребра. Томография грудной клетки от 12.03.01: трахея и бронхи проходимы до сегментарных, слева в нижней доле на фоне инфильтративного затемнения легочной ткани видны множественные мелкие округлые участи просветления. Заключение: левосторонняя нижнедолевая абсцедирующая плевропневмония.

Бронхоскопия от 05.03.01. Эндоскопически выраженный гнойно-катаральный эндобронхит слева с большим количеством густого белого гнойного секрета с запахом. Стенки ЛГВ, ЛВДБ и ЛНДБ отечны, слабо гиперемированы, просвет бронхов относительно сужен. Микробиологический анализ смыва с бронхов 775 от 05.03: со среды обогащения выделены грамотрицательные палочки Е. coli. Цитологическое исследование: сплошь все поля зрения нейтрофилы.

15.03. Дренирование полости абсцесса: спереди в S 3 слева по среднеключичной линии выполнена пункция абсцесса, получен воздух с неприятным запахом, крошки детрита до 5 мл объемом. Санация. Микробиологический анализ мокроты 900 от 19.03: рост ассоциации синегнойной палочки и грамотрицательной палочки Е. coli и дрожжеподобных грибков рода Candida. Пункция абсцесса от 21.03 по метке УЗИ выполнена пункция слева в 4-м м/реберье по переднеаксиллярной линии, получено 15 мл гноя с неприятным запахом. Микробиологический анализ пунктата из полости абсцесса 965 от 21.03: выделена грамотрицательная палочка Е. coli.

Операция торакостомия слева от 29.03.01: ... Выполнена поднадкостничная резекция 3-4-го ребра. Вскрыта плевральная полость, в полости сращения, легкое выделено по передней поверхности, в проекции 4-го ребра массивные сращения, после предварительной пункции вскрыта полость 347 см неправильной формы, содержащая мелкие секвестры и гной с запахом... Патологогистологическое исследование 2991/2997 (ребро с участком плевры) от 30.03.01: костная ткань - лизис компактной ткани, явления остеомиелита, гнойного периостита, есть явления деструкции костных балок. Грудная стенка, мышцы, фиброзная ткань, фасции, участок плевры с лейкоцитарной инфильтрацией и пролиферацией молодой рубцовой ткани.

Пример 2. Выписка из медицинской карты 681/31 Первой Градской клинической больницы им. Н. Л. Пятницкого Ф. И.О.: ЗАТРАВИН ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ, 60 лет, лечился стационарно в 3 х/о с 26.01.2001 по 28.02.2001 с заключительным диагнозом: гангренозный абсцесс верхней доли правого легкого, осложненный флегмоной грудной стенки. Адрес: Н. Новгород, ул. Норвежская, д. 6, кв.4, паспорт IV- ТН 563919, пенсионер.

Жалобы: тупые боли в правой половине грудной клетки, одышка, влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой 50-100 мл в сутки с неприятным запахом, слабость, температура до 39^oС.

Данные ТТУЗИ от 30.01.01: справа в аксилярной области верхней доли лоцируеттся большое пристеночное внутрилегочное образование до 98,5 см с неровными контурами и неоднородной эхоструктурой за счет наличия в верхних отделах полости множественных линейных гиперэхогенных эхосигналов от включений воздуха с последующими реверберациями и небольшого количества жидкости в нижних отделах с неоднородной крупнозернистой взвесью. Стенки образования гипоэхогенные, равномерные по толщине до 10 мм толщиной. Верхушечный и передний сегменты верхней доли правого легкого безвоздушные за счет воспалительной инфильтрации. Метка на полость. Заключение: крупный гангренозный абсцесс верхней доли правого легкого, верхнедолевая пневмония справа.

Данные рентгенологического обследования. На Р-граммах и томограммах грудной клетки от 23.01.01 справа в верхней и средней долях неравномерное снижение в прозрачности легочной ткани с наличием просветления в центре за счет полости с горизонтальным уровнем жидкости и инфильтрацией вокруг. Купол диафрагмы приподнят. В верхней доле мелкие разнокалиберные очаговые тени - фиброз. Слева легкое не изменено. Заключение: рентгенологически нельзя исключить фиброзно-кавернозный туберкулез.

Фиг. 6 к примеру 2. Эхограммы абсцесса легкого больного З., А - продольное сканирование, В - поперечное сканирование через верхние отделы полости абсцесса, С - поперечное сканирование через нижние отделы полости абсцесса, где 1 - множественные отдельные линейные гиперэхогенные эхосигналы от газообразных включений в верхних отделах полости абсцесса, 2 - реверберации позади линейных гиперэхогенных эхосигналов от газообразных включений, 3 - неоднородная крупнозернистая взвесь на анэхогенном фоне жидкости в нижних отделах полости абсцесса, 4 - гипоэхогенная стенка абсцесса, однородная и равномерная по толщине.

Дренирование полости абсцесса от 30.01.01: справа по метке УЗИ установлен микродренаж в полость абсцесса, получено 50 мл гноя с резким запахом, воздух. Микробиологический анализ содержимого полости абсцесса 331 от 30.01.01: со среды обогащения рост коринебактерий. Цитологическое исследование плевральной жидкости от 30.01: нейтрофилы 80%, кл. мезотелия 2%, лимфоциты 18%. Атипичные клетки и БК не найдены.

Операция торакостомия справа, вскрытие флегмоны грудной стенки от 05.02.01: ...рассечена кожа и подкожная клетчатка в области дренажа, разведены мышцы, тупо пальцем расширено отверстие в м/реберье (создан открытый пневмоторакс), полость в легком тампонирована. Ткани отечные, из подкожной клетчатки и межмышечных пространств в рану поступает гной серого цвета с запахом. Затеки гноя осушены гемостаз. Выполнена поднадкостничная резекция боковых участков 3, 4 ребер, иссечена париетальная плевра, толщиной 0,3 см. В легком полость с омертвевшими участками легкого 11108 с, в полость открываются бронхиальные свищи до 0,5 см в диаметре...

Патологогистологическое исследование 1021/1025 от 06.02.01: плевра - гнойная инфильтрация и фиброз плевры. Мышцы грудной стенки - гнойная инфильтрация в мышечной ткани, микроабсцессы в клетчатке.

Пример 3. Выписка из медицинской карты 8802/362 Первой Градской клинической больницы им. Н. Л. Пятницкого
Ф. И.О.: ВЯХЕРЕВ ОЛЕГ ВИКТОРОВИЧ, 43 года, лечился стационарно в 3 х/о с 01.12.2000 по 25.12.2000 с заключительным диагнозом: абсцедирующая пневмония средней доли правого легкого с исходом в фиброз. Адрес: Н.Новгород, ул. Цимлянская, 16.

Жалобы: боли в правой половине грудной клетки, одышку, слабость, потливость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела
Данные ТТУЗИ от 06.12.2000: при сканировании в средней доле правого легкого определяется пристеночное внутрилегочное образование с четкими контурами и неоднородной эхоструктурой за счет наличия в верхних отделах множественных линейных гиперэхогенных сигналов от включений воздуха с реверберациями и мелкозернистой взвеси на анэхогенном фоне жидкости в нижних отделах. Стенка образования гипоэхогенная, однородная по толщине, до 6-7 мм толщиной. Заключение: абсцесс средней доли правого легкого.

Фиг. 7 к примеру 3. Эхограммы абсцесса легкого больного В., А - продольное сканирование, В - поперечное сканирование через верхние отделы полости абсцесса, С - поперечное сканирование через нижние отделы полости абсцесса, где 1 - множественные отдельные линейные гиперэхогенные эхосигналы от газообразных включений в верхних отделах полости абсцесса, 2 - реверберации позади линейных гиперэхогенных эхосигналов от газообразных включений, 3 - мелкозернистая взвесь на фоне анэхогенной жидкости в нижних отделах полости абсцесса, 4 - гипоэхогенная стенка абсцесса, однородная и равномерная по толщине.

Бронхоскопия от 14.12.00: эндоскопически гнойно-катаральный эндобронхит справа, имеется густой гнойный секрет в небольшом количестве в ПГБ с запахом. Боковой оптикой осмотрены устья ПВДБ и СДБ, они проходимы, в устье Б 2 ПВДБ имеется слизисто-гнойная пробка, при санации ДС-смесью из СДБ отмываются сгустки гнойного секрета. Микробиологический анализ смыва с бронхов 3896 от 14.12: рост зеленящих стрептококков.

Р-графия грудной клетки в 2 проекциях от 13.12.00: справа в средней доле довольно интенсивное снижение в прозрачности легочной ткани без четких контуров с реакцией плевры. Корень структурен, средостение не смещено. Слева прозрачно. Заключение: лобит средней доли, блокированный абсцесс.

Клинически состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, не температурит, выписывается под наблюдение терапевта по месту жительства.

Предлагаемый способ позволяет повысить точность диагностики абсцесса легкого на 20% по сравнению со стандартным рентгенологическим исследованием, что обеспечивает положительный эффект при проведении дифференциальной диагностики, своевременно определяет дальнейшую лечебную тактику и повышает эффективность лечения, а также позволяет проводить многократное, радиологически безопасное динамическое наблюдение за состоянием больного, снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал и уменьшить экономические затраты, связанные с установлением диагноза.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И., Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: Руководство для врачей // М.: Медицина, 1987. - С.275-288.

2. Прототип. Репик В. И. Ультразвуковое исследование легких и плевры // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева, III том. - М.: Видар, 1997. - С.242-271.

Формула изобретения

Способ диагностики абсцесса легкого, включающий ультразвуковое сканирование грудной клетки в вертикальном положении больного в продольной и поперечной плоскостях секторными датчиками с частотой 3,5-5,0-7,5 МГц в режиме серой шкалы и реального времени и диагностику абсцесса легкого, отличающийся тем, что исследуют эхоструктуру и стенку абсцесса в продольной и поперечной плоскостях сканирования, последовательно получают ультразвуковые сечения через его верхние и нижние отделы, и судят об абсцессе легкого при наличии неоднородной эхоструктуры, представленной множественными отдельными линейными гиперэхогенными эхосигналами с последующими реверберациями от газообразных включений, расположенными преимущественно в верхних отделах полости абсцесса, и эхосигналами от неоднородной зернистой взвеси на анэхогенном фоне жидкости, расположенными преимущественно в нижних отделах полости абсцесса, а также при наличии гипоэхогенной стенки абсцесса, однородной и равномерной по толщине.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7