Способ ушивания "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при ушивании перфоративных гастродуоденальных язв. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Выделяют желчный пузырь от дна из ложа в печени. Формируют серозно-мышечный лоскут из серозно-мышечного слоя стенки желчного пузыря с питающей ножкой. Укрывают лоскутом перфоративное отверстие. Фиксируют лоскут одиночными швами к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Сохраняют целостность просвета желчного пузыря. Пересекают пузырный проток. Дренируют пузырный проток. Способ позволяет повысить надежность ушивания "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв. 3 ил.

Способ относится к медицине, а именно к хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки, и может быть использован при ушивании "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв.

Известные способы ушивания "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв используют близлежащие органы для пластического укрепления линии швов [1].

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, предложенный Б. И. Белоусовым в 1957 г., Manolin- Furnika (1957), заключающийся в следующем: путем верхнесрединной лапаротомии, выделяют желчный пузырь из его ложа в печени, перевязывают пузырный проток двойной лигатурой, но так, чтобы сохранился сосудисто-нервный пучок. Затем желчный пузырь вскрывают на всем протяжении, со стороны прилегающей к печени, обрабатывают слизистую оболочку желчного пузыря эфиром, спиртом и йодной настойкой. Сформированный таким образом лоскут имеет хорошее питание и большие размеры для укрытия дефекта. Лоскут расправляют, укладывают на двенадцатиперстную кишку, прикрывая прободение, слизистой оболочкой вверх, фиксируют одиночными шелковыми швами к серозной оболочке двенадцатиперстной кишки [2].

Однако данный способ имеет ряд недостатков, а именно: 1 - при формировании лоскута вскрывается желчный пузырь, следовательно, при этом может произойти дополнительное инфицирование брюшной полости; 2 - обработка слизистой оболочки желчного пузыря агрессивными жидкостями, какими являются эфир, спирт, настойка йода, вызывает, как известно, дубление сформированного лоскута, нарушение структуры тканей этого лоскута, его деформацию и потерю эластичности, повреждение и тромбирование мелких сосудов с нарушением питания в нем. Следовательно, сформированный лоскут становится мало жизнеспособным и надежность укрепления швов таким лоскутом значительно уменьшается; 3 - при недостаточно глубокой деструкции слизистой оболочки желчного пузыря, на сформированном лоскуте, спиртом, эфиром, настойкой йода возможно сохранение железистых клеток, их последующая патологическая регенерация, с восстановлением секреторной функции и выделением секрета, что может привести к развитию вторичных осложнений в брюшной полости.

Задача изобретения - улучшение результатов операций при ушивании "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв, повышение надежности ушивания " трудных" перфоративных гастродуоденальных язв, сокращение послеоперационных осложнений после ушивания "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв.

Поставленная задача достигается новым способом ушивания "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв, путем лапаротомии, ушивания перфоративной язвы одиночными узловыми швами в поперечном направлении относительно продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки, выделения желчного пузыря из его ложа в печени, формирования из серозно-мышечного слоя стенки желчного пузыря, не вскрывая просвета желчного пузыря, путем отсепаровывания лоскута необходимых размеров на питающей ножке, с сохранением пузырной артерии, удаления оставшейся части желчного пузыря, пересечения и дренирования пузырного протока с целью декомпрессии желчевыводящих путей, использования сформированного серозно-мышечного лоскута на питающей ножке для пластического укрытия и укрепления линии швов ушитой перфоративной гастродуоденальной язвы, укладывая его серозной оболочкой на серозную оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки, мышечной оболочкой вверх, укрывая линию швов ушитой перфоративной гастродуоденальной язвы и фиксируя к желудку или двенадцатиперстной кишке одиночными серозно-мышечными швами по окружности лоскута.

Новым в изобретении является то, что выкраивание питающегося лоскута производят только из серозно-мышечного слоя стенки желчного пузыря, не вскрывая просвет желчного пузыря, путем отсепаровывания серозно-мышечного лоскута от подслизистой основы стенки желчного пузыря, оставшуюся часть желчного пузыря вместе со слизистой оболочкой удаляют, пересекая пузырный проток с последующим его дренированием. Укрывают ушитое перфоративное отверстие выкроенным серозно-мышечным лоскутом мышечной оболочкой вверх.

Авторами не найдено в научно-медицинской и патентной литературе совокупности данных отличительных признаков, приведших к новому положительному эффекту. Способ прошел клинические испытания.

Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения: "Новизна", "Изобретательский уровень", "Промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом: после верхней срединной лапаротомии, выполняют ушивание перфоративного отверстия узловыми швами в поперечном направлении к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки (фиг.1). Выделяют желчный пузырь от дна из ложа в печени, после чего из стенки желчного пузыря, не вскрывая его, выкраивают серозно-мышечный лоскут размером, превышающим ушитое перфоративное отверстие и диаметр инфильтрации тканей вокруг него, путем отсепаровывания серозно-мышечного слоя от подслизистой основы стенки желчного пузыря с сохранением широкого основания с питающим сосудом (фиг.2). Удаляют оставшуюся часть желчного пузыря вместе со слизистой, при этом пересекают пузырный проток. Выполняют дренирование пузырного протока одним из известных способом. Выкроенным серозно-мышечным лоскутом на питающей ножке укрывают ушитое перфоративное отверстие, укладывая его серозной оболочкой на серозную оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки, мышечной оболочкой вверх, и фиксируют в пределах неизмененных тканей отдельными узловыми серозно-мышечными швами (фиг.3).

Предложенный способ ушивания "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв применен в клинике.

Пример. (Выписка из истории болезни) Больная Г., 36 лет, страдает генерализованной формой миастении, длительное время принимает гормональные препараты. Поступила в экстренном порядке 19.11.98 с клиникой перфоративной гастродуоденальной язвы. 19.11.98 через 1 час с момента поступления оперирована. При интраоперационной ревизии выявлена перфоративная язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Диаметр перфоративного отверстия 8 мм, периульцерозное воспаление не выражено. Произведено ушивание перфоративной язвы прядью большого сальника по Оппель-Поликарпову. На 6-е сутки после операции у больной установлена несостоятельность ушитого перфоративного отверстия. Выполнена релапаротомия, произведено повторное ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки по Оппель-Поликарпову. 3.12.98 у пациентки повторная несостоятельность ушитой перфоративной язвы. Произведена релапаротомия, иссечение язвы, ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки двухрядными швами. 10.12.98 на фоне резкого угнетения репаративных процессов очередная несостоятельность швов. В экстренном порядке произведена релапаротомия (4-я операция). При интраоперационной ревизии признаки местного перитонита. Дефект передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки 32,5 см, овоидной формы. По предложенной методике произведено ушивание перфоративного отверстия узловыми швами в поперечном направлении к продольной оси двенадцатиперстной кишки.

Выделен желчный пузырь от дна из ложа в печени, после чего, не вскрывая желчный пузырь, из его стенки выкроен серозно-мышечный лоскут путем отсепаровывания серозно-мышечного слоя от подслизистой основы с сохранением широкого основания с питающей ножкой, 65 см. Удалена оставшаяся часть желчного пузыря, при этом пересечен пузырный проток. Выполнено дренирование пузырного протока по Аббе-Пиковскому. Выкроенным серозно-мышечным лоскутом укрыто ушитое перфоративное отверстие, мышечной оболочкой вверх, и фиксировано в пределах неизмененных тканей отдельными узловыми серозно-мышечными швами. В дальнейшем выполнены две программные санационные релапоротомии, при которых установлено сохранение жизнеспособности сформированного серозно-мышечного лоскута, лоскут плотно фиксирован к передней стенке двенадцатиперстной кишки, швы состоятельны. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 29.12.1998 года. При контрольном эндоскопическом обследовании через 2, 24 и 48 месяцев язвенного дефекта нет, деформации луковицы двенадцатиперстной нет.

Таким образом, предложенная методика дает хорошие результаты при ушивании "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв.

1. При формировании серозно-мышечного лоскута из стенки желчного пузыря путем отсепаровывания его от подслизистой основы, просвет желчного пузыря не вскрывается, желчеистечения в свободную брюшную полость не происходит, оставшаяся часть желчного пузыря вместе со всей слизистой оболочкой удаляется. Следовательно, дополнительного инфицирования брюшной полости также не происходит, что способствует сокращению послеоперационных осложнений.

2. Сформированный серозно-мышечный лоскут не подвергается дублению, сохраняется эластичным и жизнеспособным, с достаточным кровоснабжением и репаративными возможностями, что придает ему хорошие пластические свойства и позволяет повысить надежность пластического укрепления ушитого перфоративного отверстия.

3. При удалении оставшейся части желчного пузыря, пузырный проток пересекается и дренируется, с целью декомпрессии желчевыводящих путей, так как в раннем послеоперационном периоде имеет место парез кишечника, дуоденостаз, желчестаз. Декомпрессия желчевыводящих путей способствует более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции гепато-панкреато-дуоденальной зоны и, следовательно, повышению надежности укрепления ушитой перфоративной язвы. Кроме того, в послеоперационном периоде, в последующем, появляется возможность выполнения холангиографии через дренаж пузырного протока и обследования желчевыводящих путей.

Данная совокупность отличительных признаков приводит к новому техническому результату - повышению надежности ушивания "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв, сокращению послеоперационных осложнений, улучшению результатов операций при ушивании "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв.

Источники информации 1. Чухриенко Д.П. Хирургия прободных гастродуоденальных язв. - М., 1968.

2. Мятяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоров'я, 1979.

Формула изобретения

Способ ушивания "трудных" перфоративных гастродуоденальных язв, заключающийся в верхнесрединной лапаротомии, выделении желчного пузыря от дна из ложа в печени, формировании серозно-мышечного лоскута из серозно-мышечного слоя стенки желчного пузыря с питающей ножкой, укрытии им перфоративного отверстия и фиксации одиночными швами к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что выкраивают питающийся лоскут из серозно-мышечного слоя стенки желчного пузыря, не вскрывая просвета желчного пузыря, путем отсепаровывания серозно-мышечного лоскута от подслизистой основы стенки желчного пузыря, удаляют оставшуюся часть желчного пузыря вместе со слизистой, пересекая пузырный проток с последующим его дренированием, укрывают ушитое перфоративное отверстие выкроенным серозно-мышечным лоскутом мышечной оболочкой вверх.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3