Способ экстрааортального протезирования восходящей аорты и аортального клапана

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении приобретенных пороков сердца. Вшивают аортальный клапан. Швы, фиксирующие протез, выводят экстрааортально по периметру фиброзного кольца аортального клапана. Проводят резекцию аневризмы. Ушивают аорту. Вокруг аорты подводят синтетическую ткань, которую сшивают, создавая экстрааортальный протез аорты. Проксимальный конец экстрааортального протеза аорты фиксируют швами, выведенными экстрааортально с протеза аортального клапана, создавая вторичное опорное кольцо для протеза аортального клапана на основе синтетической ткани. Дистальную часть экстрааортального протеза аорты фиксируют отдельными швами ниже устий брахиоцефальных артерий к перикарду вокруг аорты. Предлагаемый способ позволяет снизить травматичность операции и кровопотери, устранить опасность перегиба коронарных артерий, повысить надежность фиксации протеза аортального клапана. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения приобретенных пороков сердца.

Известны способы протезирования восходящей аорты при ее аневризме, заключающиеся в протезировании аорты синтетическим или биологическим протезом с использованием клапаносодержащего кондуита с реимплантацией коронарных артерий в протез аорты (I).

Отрицательные стороны операции протезирования корня аорты выражаются в травматичности вмешательства, опасности перегиба коронарных артерий, развитии ложной аневризмы устий коронарных артерий при наличии измененной интимы устий коронарных артерий; имплантация синтетической ткани в сосудистое русло восходящей аорты увеличивает риск развития септических осложнений; сохранении аорто-правопредсердного сброса через сформированное соустье между парапротезным пространством и правым предсердием (Цукерман Г.И. и соавт., 1996).

Целью предлагаемого способа является снижение травматичности операции и кровопотери, устранение опасности перегиба коронарных артерий, необходимости наложения свища между парапротезным пространством, сохранение нативной ткани в сосудистом русле восходящего отдела аорты и уменьшение опасности развития септических осложнений, повышение надежности фиксации протеза аортального клапана.

Сущность предлагаемого способа экстрааортального протезирования восходящей аорты при аневризме в сочетании с поражением аортального клапана заключается в следующем.

Выполняют продольную аортотомию в пределах аневризмы аорты. Производят иссечение пораженного аортального клапана. Затем фиброзное кольцо аортального клапана прошивают отдельными П-образными швами, которые проводят через оплетку протеза аортального клапана. Клапан низводят в проекцию фиброзного кольца, а нити выводят через стенку аорты и завязывают между собой экстрааортально (фиг.1, 2).

Следующим этапом выполняют линейную продольную резекцию аневризмы аорты, ушивание линейного разреза аорты механическим швом, уменьшая диаметр расширения аорты до 40 мм.

Затем производят подведение синтетической ткани под аорту, окутывают аорту и сшивают синтетическую ткань над восходящей аортой аппаратом УКЛ 60. Проксимальную часть сформированной синтетической трубки фиксируют нитями, ранее выведенными на наружную стенку аорты в проекции кольца механического протеза, создавая экстрааортальное опорное кольцо для протеза аортального клапана (фиг.3, 4).

Дистальную часть синтетической трубки фиксируют отдельными швами ниже устья брахиоцефальных сосудов к перикарду вокруг аорты, предупреждая дислокацию синтетической трубки (фиг.4).

Пример. Больной П., 29 лет, история болезни 202-82 г. Поступил в отделение септических эндокардитов с жалобами на нарушение ритма сердечной деятельности, быструю утомляемость, боли в области сердца.

Порок сердца диагностирован в возрасте 18 лет. Прогрессирующее ухудшение состояния с 1979 года.

Состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы бледные. Область сердца не изменена. Левая граница сердца на 1,5 см кнаружи от средней ключичной линии, правая - по правому краю грудины. Над аортой диастолический и очень короткий систолический шум с иррадиацией на сосуды шеи. А/Д 110/30 мм рт.ст. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.

ЭКГ - синусовая брадикардия, нарушение внутрижелудочковой проводимости, умеренная гипертрофия левого желудочка, признаки нарушения питания миокарда по типу гипоксии в области боковой стенки левого желудочка.

Рентгеноскопия грудной клетки - легочный рисунок близок к норме СЛК 52%. Значительно увеличен левый желудочек. Аорта расширена преимущественно в восходящем отделе со значительным выпячиванием передней стенки и напряженной пульсацией этой зоны.

Гемокультура - двукратно выделен золотистый стафилококк.

21.10.82 г. - операция. Чрездвухплевральная торакотомия. Вскрыт перикард. Восходящая аорта расширена до 120 мм, аневризма распространяется от фиброзного кольца аортального клапана дистально до устья брахиоцефального ствола. На стенке аорты фибринозные наложения. Над фиброзным кольцом аортального клапана пальпируется систолическое и диастолическое дрожание.

Окклюзия полых вен и аорты проксимальнее устья брахиоцефального ствола на 1 см. Аорта вскрыта продольно. Отверстие аортального клапана около 20 мм, створки по краям фиброзные. Разрушение задней комиссуры и фиброзного кольца, занимающее 20% периметра фиброзного кольца. Имеется утолщение интимы аорты на всем протяжении аневризмы. Отслоения интимы нет.

Произведено иссечение пораженных створок аортального клапана и разрушенной части фиброзного кольца, двумя П-образными швами ушит дефект фиброзного кольца, на 14 швах имплантирован механический протез АКЧ-4. Резецирована наиболее измененная часть стенки передней стенки аорты. Аорта продольно отжата, в результате чего ее диаметр уменьшен до 40 мм. Затем выполнено прошивание аорты двумя аппаратами УКЛ-60. Окклюзия аорты составила 30 минут. Восстановлена сердечная деятельность. Под аорту подведена синтетическая ткань, тканью окутана аорта от фиброзного кольца аортального клапана до брахиоцефального ствола. Ткань над аортой ушита аппаратом УКЛ-60, в результате чего сформирован синтетический экстрааортальный протез восходящей аорты. Швами, выведенными при имплантации аортального протеза, экстрааортально синтетический протез фиксирован вокруг фиброзного кольца аортального клапана вне устий коронарных артерий. Дистальная часть экстрааортального протеза фиксирована к перикарду узловыми швами.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистология: дезорганизация соединительной ткани стенки аорты, ее грубый фиброз и склероз. Имеются участки атеросклеротических бляшек с отложением кальциноза, вокруг которых идет активный процесс склероза и очаговая гистиолимфоцитарная инфильтрация.

Обследован в 1991 г. Жалоб не предъявляет. Занимается тяжелым физическим трудом в сельском хозяйстве. Функциональный класс I по NYNA.

ЭКГ - синусовая брадикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофиии левого желудочка. Умеренные диффузные изменения миокарда.

Рентгеноскопия - легочный сосудистый рисунок не изменен, СЛК - 52%. Удлинена 4 дуга, на правом контуре тень расширенной восходящей с четким интенсивной плотности контуром за счет металлических швов синтетического экстрааортального протеза аорты. В позиции аортального клапана искусственный клапан.

ЭХО: ЛЖ кср 3,4; ЛЖкдр 5,7; диастолический объем полости ЛЖ 160 мл; систолический объем полости ЛЖ 54 мл; ударный объем 106 мл. Основание аорты 4,8 см. Функция протеза не нарушена.

ЛИТЕРАТУРА 1. Bentall H. , Do BonoA: A technigue for complete replacement of the ascendind aorta. Thorax 1988, 23; 338.

2. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Хассан Али и другие. Хирургия аневризм восходящей аорты: ретроспективная оценка. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996, 3, с.68-72.

Формула изобретения

Способ экстрааортального протезирования восходящей аорты и аортального клапана, включающий протезирование аорты и аортального клапана, отличающийся тем, что после вшивания аортального клапана швы, фиксирующие протез, выводят экстрааортально по периметру фиброзного кольца аортального клапана, затем после резекции аневризмы ушивают аорту, вокруг аорты подводят синтетическую ткань, которую сшивают, создавая экстрааортальный протез аорты, при этом проксимальный конец экстрааортального протеза аорты фиксируют швами, выведенными экстрааортально с протеза аортального клапана, создавая вторичное опорное кольцо для протеза аортального клапана на основе синтетической ткани, после чего дистальную часть экстрааортального протеза аорты фиксируют отдельными швами ниже устий брахиоцефальных артерий к перикарду вокруг аорты.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4