Способ прогнозирования язвенного кровотечения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может найти применение в выборе тактики лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК). В комплексе выявляют определенные критерии оценки функционального состояния печени и поджелудочной железы, секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности гастродуоденального комплекса, вычисляют суммарный коэффициент критериев, увеличение которого пропорционально росту риска дуоденального кровотечения. Технический результат: способ позволяет снизить число язвенных кровотечений, приводящих к инвалидизации и смертности больных ЯБ ДПК. 4 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может найти применение в выборе тактики лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК).

Язвенная болезнь стоит в ряду наиболее распространенных заболеваний внутренних органов [1]. Во всем мире ею страдает приблизительно 10% населения [2].

У части больных язвенная болезнь имеет прогрессирующее, часто рецидивирующее течение, которое приводит к различным осложнениям, являющимся причиной летальности и инвалидизации больных этой патологией.

Одно из наиболее грозных осложнений ЯБ ДПК - язвенное кровотечение, наблюдаемое в 15-20% случаев [1, 3]. Послеоперационная летальность при данном осложнении составляет по различным оценкам от 14 до 38,6% и не имеет тенденции к снижению, независимо от метода лечения [1, 3, 4].

Предотвратить язвенное кровотечение возможно при своевременном его прогнозировании.

Решение поставленной задачи в значительной мере осложняется неоднородностью заболевания, которое определяется сочетанием многих этиологических и патогенетических факторов с единым анатомическим и клиническим проявлением, то есть наличием дуоденальной язвы [5, 6, 7].

Известные способы прогнозирования язвенного кровотечения типичны. Так, например, существует способ прогнозирования развития кровотечений из язв двенадцатиперстной кишки [8], заключающийся в следующем: у больного определяют выделенные авторами показатели, в которые входят мужской пол, локализация язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, наследственная отягощенность, отрицательное значение атропинового теста, HLA-фенотип - В35, А2АЗ, А2АХ.. Перечисленные критерии автор предлагает учитывать для прогнозирования кровотечения при ЯБ ДПК.

Недостатком приведенного выше способа прогнозирования является то, что не учитывались данные биохимического, морфологического и функционального обследования больного, отражающие сопутствующее поражение печени и поджелудочной железы, состояние которых изменяет течение ЯБ ДПК. Это обусловливает неточность предложенного способа и снижение его социально-экономической эффективности.

ЦЕЛЬ - повышение точности прогнозирования развития язвенного кровотечения у больных ЯБ ДПК.

ЗАДАЧИ: 1. Повышение достоверности прогноза язвенного дуоденального кровотечения для получения более раннего и точного заключения о состоянии больного ЯБ ДПК.

2. Снижение риска развития язвенного дуоденального кровотечения и уменьшения летальности больных ЯБ ДПК.

3. Уменьшение числа экстренных хирургических вмешательств по поводу язвенного кровотечения.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ Для установления степени риска возникновения дуоденального кровотечения в комплексе выявляют определенные критерии оценки функционального состояния печени и поджелудочной железы, секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности гастродуоденального комплекса. Вычисляют суммарный коэффициент критериев, увеличение которого пропорционально росту риска дуоденального кровотечения.

Для определения прогностических критериев язвенных кровотечений у больных ЯБ ДПК применяют последовательный анализ Вальда, в основе которого лежат вероятностные методы сравнения частоты каждого из анализируемых показателей в исследуемых состояниях - наличие или отсутствие в анамнезе язвенного кровотечения [9].

Проспективно были проанализированы истории болезни и формализованные карты наблюдения 108 больных ЯБ ДПК. Язвенные кровотечения в анамнезе наблюдались у 33 больных, у 75 этот признак отсутствовал. Сопоставительному анализу были подвергнуты 165 признаков, включая показатели моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса и морфо-функционального состояния печени и поджелудочной железы, секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности гастродуоденального комплекса, и для каждого из признаков была рассчитана величина доверительного интервала.

Затем были выделены признаки, достоверно отличающиеся по частоте встречаемости в группах с язвенными кровотечениями и без них (величина доверительного интервала менее 0,05). Таких признаков оказалось 26 (таб.1). Для каждого из них были рассчитаны чувствительность, специфичность и эффективность [9, 10].

Для прогнозирования возможно использовать все признаки, но после скрининга были отобраны критерии (табл.2), обладающие наибольшей прогностической информативностью, чувствительностью, специфичностью и эффективностью. Таких признаков осталось 19.

Способ осуществляют следующим образом.

Для определения прогноза язвенного кровотечения у больных ЯБ ДПК учитывают более значимые прогностические признаки с соответствующим знаком "+" или "-". При заранее заданной допустимой ошибке 5%, в случае суммы признаков от +6 и более следует говорить о высоком риске язвенного кровотечения, от +4 до +5 - об умеренном, от +1 до +2 - о минимальном.

Приводим примеры прогнозирования риска язвенного кровотечения у больных.

Пример 1. Таб. 3. Больной П., 28 лет, И/Б 485 поступил в республиканский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии 10.03.00 г. по экстренным показаниям с признаками желудочно-кишечного кровотечения: жалобы на слабость, "черный" стул в течение двух дней, боли в животе, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение А/Д, снижение эритроцитов крови дo 2,8xl0¹²/л, НЬ крови 75 г/л, показатель гематокрита 0,26, СОЭ - 45 мм в ч.

При опросе больного выяснено, что он страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки уже около 4-х лет. Обострения не носили четкого сезонного характера, болевой синдром не был ярко выражен. Два года назад проходил обследование в РЦФХГ, в результате которого определен высокий риск возникновения язвенного кровотечения.

От предложенного оперативного лечения в объеме селективной проксимальной ваготонии (антацидная операция) больной отказался. Как альтернатива пациенту была назначена эрадикация Н. pylori с последующей антисекреторной терапией. Однако рекомендации врача больным не выполнялись.

В настоящее поступление при экстренном обследовании на ЭГДС было установлено, что источником кровотечения является луковица двенадцатиперстной кишки. Состояние больного послужило основанием к проведению неотложной операции, которая была выполнена в объеме мостовидной дуоденопластики и выведения двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки. После восстановительного периода, продолжавшегося 6 недель, была выполнена антисекреторная операция - селективная проксимальная ваготомия.

Пример 2. Таб. 4. Больная А., 59 лет, И/Б 645, находилась на обследовании в республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии с 12.05.98 года.

У больной была определена низкая степень риска язвенного кровотечения. Оперативное лечение рубцово-язвенного стеноза было отложено на неопределенное время вследствие сопутствующей сердечной патологии. Тем не менее, больная продолжала наблюдаться амбулаторно. За более чем 2-х летний срок наблюдения у больной не было признаков желудочно-кишечного кровотечения.

Апробация данного способа была произведена на 56 больных, правильность прогноза доказана у 48 (85,7%) больных в течение 2,5-3 лет, что доказывает высокую точность способа.

Выделение 3 групп прогноза язвенного кровотечения позволяет оптимизировать и индивидуализировать схемы лечения больных ЯБ ДПК. Больным, у которых прогнозируется высокая степень риска, показано оперативное лечение с использованием антацидных операций или постоянная поддерживающая терапия антисекреторными препаратами.

Предложенный дифференцированный подход к тактике лечения и ведения пациентов с ЯБ ДПК обладает несомненной медико-социальной эффективностью, так как позволяет снизить число язвенных кровотечений, приводящих к инвалидизации и смертности больных ЯБ ДПК.

Литература 1. Руководство по гастроэнтерологии: в трех томах / Под общей редакцией Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. Т.2. Болезни печени и билиарной системы / А. Л. Гребенев, А.И. Хазанов, С.Д. Подымова и др.: под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева, А.И. Хазанова. - М.: Медицина, 1995.-528 с.

2. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. - Пермь, 1992. -336с.

3. Ломаченко Ю. И. , Грачев А.М. Профузные гастродуоденальные язвенные кровотечения. // Труды 26-й конференции 21-22 мая 2000 г. Под ред. проф. Е. И. Зайцевой. -Смоленск, 1998.- С. 232-236.

4. Оноприев В. И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар: Издательско-полиграфическое производственное арендное предприятие, 1995.-296с.

5. Мороз Г.3. Использование атропинового теста у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Врачебное дело. - 1997, 5. С. 29-31.

6. Rotter J.I., Rimoin D.I. // Gastroenterology. - 1977. - Vol. 73, 3. - P. 626-632.

7. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь: современные представления о патогенезе, диагностике, лечении. - М., -1987. -288с.

8. Поташов Л.В., Морозов В.П., Савранский И.П., Кудреватых И.П., Дид-Зурабова Е. С. , Кимков А.В. Прогнозирование развития кровотечений из язв двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 1998, 7. - С. 4-6.

9. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. -Л.: Медицина, 1990.-176 с.

10. Двойрин В.В., Клименко А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. - М.: Медицина, 1985.-142 с.

Формула изобретения

Способ прогнозирования язвенного кровотечения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что для установления степени риска возникновения дуоденального кровотечения в комплексе выявляют значимые критерии оценки функционального состояния печени и поджелудочной железы, секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности гастродуоденального комплекса, определяют суммарный коэффициент критериев, увеличение которого пропорционально росту риска дуоденального кровотечения.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5