Способ прогнозирования родоразрешения путем кесарева сечения

 

Способ может быть использован в медицине, а именно в акушерстве. У беременных из групп высокого риска в 38-40 недель беременности накануне родов определяют коэффициент отношения пульсационных индексов средней мозговой артерии плода и артерии пуповины и при его величине 1,43 и менее прогнозируют необходимость кесарева сечения. Способ позволяет повысить точность прогнозирования. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и найдет широкое применение для объективного прогнозирования родоразрешения путем кесарева сечения.

В современном акушерстве актуальной задачей является разработка достоверных критериев выбора метода родоразрешения женщин с высоким риском перинатальных осложнений. С целью профилактики возможных перинатальных потерь используют абдоминальное родоразрешение. Основная проблема при решении вопроса о проведении кесарева сечения заключается в отсутствии критериев, позволяющих быстро и объективно оценить состояние плода, чтобы оперативное родоразрешение не оказалось запоздалым. Основным результатом при этом является улучшение исхода беременности и родов как для матери, так и для плода по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути (Е.А. Чернуха, М.М. Комиссарова, 1986; А.С. Слепых, 1986). В настоящее время существуют абсолютные и относительные показания к операции "кесарево сечение".

Следует отметить, что если абсолютные показания к проведению кесарева сечения остаются постоянными, то относительные показания требуют разработки четких показателей для решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Анализ патентной и научно-медицинской литературы позволил установить, что ряд способов для прогнозирования родоразрешения путем кесарева сечения предполагают учитывать патологию матери, например ревматический процесс (заявка 96122217/14, 1999; патент 2151543, 2000) или патологию беременности - угрожающий выкидыш (патент 2033607, 1995). По другим методикам при выборе способа родоразрешения используют анатомические характеристики, для чего определяют отношение истинной конъюгаты малого таза и бипариетального размера головки плода (патент 2012218, 1994). Предлагается проведение кесарева сечения после получения соответствующих показателей при рентгенологическом определении площади входа в малый таз, индекса отношения ее к массе плода, прямого диаметра широкой части полости и межостного диаметра (а.с. 1627116, 1991).

Известны методы, которые используют возможности современной аппаратуры, позволяющей даже в активной фазе родов и при открытии маточного зева более 3 см найти разницу толщины нижнего сегмента матки в 0,2 см в пике схватки и при его расслаблении. Отсутствие такого увеличения является показанием к проведению кесарева сечения (патент 2069992, 1996). Использование отсутствия прироста толщины миометрия в области нижнего сегмента матки после введения беременной окситоцина, являющегося показанием к абдоминальному родоразрешению, лежит в основе изобретения ( 97110816/14, 1999).

Прототипом предлагаемого изобретения избран способ выбора родоразрешения, описанный в методических рекомендациях 98/45 "Оценка состояния плода в процессе подготовки к родам", В.И. Орлов и соавт., Ростов-на-Дону, 1998.

Сущность способа-прототипа состоит в том, что для выбора тактики родоразрешения у беременных групп риска в 37-40 недель оценивают состояние плода путем проведения ультразвуковых исследований фетоплацентарного комплекса с доплерометрией маточных артерий, наружной кардиотокографией, что позволяет диагностировать хроническую гипоксию плода и при ее наличии проводить плановое кесарево сечение.

Данный способ обладает рядом несовершенств: 1) сложность способа: для его осуществления требуется проведение нескольких методов исследования; 2) прогностические данные КТГ не всегда соответствуют состоянию детей при рождении (C.L. Lowery et al., 1990; Е.А. Лященко, 1995); 3) допплерометрическое исследование сводится к регистрации и оценке скоростей кровотока в сосудах только матки, тогда как известно, что при первичной фетоплацентарной недостаточности, связанной с нарушением процессов плацентации и формировании систем и органов плода, кровоток в маточных артериях находится в пределах нормы (В.Н. Серов и соавт., 1997).

Задача изобретения: повышение точности прогноза в необходимости родоразрешения путем кесарева сечения при беременности высокого риска, что позволит снизить число и степень церебральных поражений плода.

Поставленная задача решается тем, что в сроке 37-40 нед беременности у женщин проводят доплерометрическое определение пульсационных индексов средней мозговой артерии и артерии пуповины, после чего рассчитывают коэффициент их отношения. При величине коэффициента, равного 1,43 или менее, прогнозируют проведение оперативного родоразрешения.

Принимая во внимание то обстоятельство, что к относительным показаниям для проведения оперативного родоразрешения относится прежде всего наличие патологии беременности, а также экстрагенитальных заболеваний матери, сопровождающихся хронической гипоксией плода (Е.И. Кривцова, 1998), то для объективного решения данного вопроса в этих условиях на первый план выходит состояние плода.

Несомненно и то, что внутриутробная гипоксия является причиной церебральных повреждений, обусловленных нарушением внутричерепной гемодинамики. Поэтому большое значение имеет своевременная диагностика нарушений мозгового кровообращения плода, как одного из основных показателей его состояния, дающей возможность использовать этот критерий в качестве оптимального маркера в прогнозировании родоразрешения путем кесарева сечения.

Пример 1. История болезни 722/4251. Первородящая Р-а, 25 лет поступила в родильное отделение РНИИАП 12.05.99 г. Д-з при поступлении: Беременность 38-39 нед, отягощенный акушерский анамнез, ФПН, поздний гестоз (ЕН), хроническая внутриутробная гипоксия плода, I период родов.

При УЗ-исследовании установлено, что плод соответствует доношенной беременности (визуализируются регулярные дыхательные движения плода, плацента III ст. зрелости, фотометрические данные соответствуют периоду аменореи, визуализируются ядра окостенения, количество околоплодных вод в пределах нормы). На кардиотокографии плода отсутствуют выраженные признаки внутриутробного страдания плода, нормокардия - 148 уд. в мин. С целью выяснения акушерской ситуации проведено влагалищное исследование, установившее, что шейка матки сглажена, дилатация 2 см, головка над I плоскостью. Плодный пузырь цел. Выделения слизистые.

Назначено доплерометрическое исследование с помощью ультразвукового аппарата Toshiba (Eccocee) SSA-340 с цветным доплеровским картированием. Используют конвексный электронный датчик с частотой 3,5-6,5 МГц. Исследование кровотока артерии пуповины проводят в ее средней части на достаточном отдалении от места вхождения как в плаценту, так и в брюшную полость плода.

Пульсацию средней мозговой артерии определяют в Сильвиевой борозде. Доплер-датчик располагают в просвете сосуда, чтобы получить наиболее слышимый сигнал и максимальную частоту сдвига. Отражаемые сигналы записывают писчиком со скоростью 50 мм/сек.

При проведении доплерометрического исследования осуществляют измерение пульсационного индекса (ПИ) в артерии пуповины (АП) и средней мозговой артерии (СМА).

Расчет пульсационного индекса производился по методике R.J-sling, D.King (1974).

где ПИ - пульсационный индекс; МССК - максимальная скорость систолического кровотока, мл/мин; КСДК - конечная скорость диастолического кровотока, мл/мин; ССК - средняя скорость кровотока, мл/мин.

В данном клиническом наблюдении величина пульсационного индекса средней мозговой артерии соответствовала 0,83, а пульсационного индекса артерии пуповины 0,82. Коэффициент отношения ПИ СМА/ПИ АП был равен 1,01, т.е. в данном случае ниже 1,43, что свидетельствовало о наличии гемодинамических нарушений мозга плода.

Полученные результаты позволяют заключить, что у плода имеют место церебральные нарушения, обусловленные хронической гипоксией плода. Проведение родов через естественные родовые пути исключается, так как оно только усугубит состояние плода. Прогнозируется родоразрешение путем кесарева сечения.

13.05.99 г. проведено плановое кесарево сечение. Операция выполнена в нижнем сегменте. Родился живой, доношенный ребенок женского пола, массой тела 3450,0, ростом 51 см, оценкой по шкале Апгар 7 баллов, через 5 мин - 9 баллов. У новорожденного имели место признаки энцефалопатии легкой степени.

Пример 2. История болезни 969/5764. Первобеременная Ж-а, 27 лет поступила в родильное отделение РНИИАП 11.04.99 г. с диагнозом: Беременность 39-40 нед, сочетанный, поздний гестоз [ЕР], хронический пиелонефрит, возрастная первородящая, многоводие. При УЗИ установлено, что плод соответствует доношенной беременности (УЗ-признаки функциональной зрелости систем и органов плода), на кардиотокограмме выраженных признаков внутриутробной гипоксии плода не выявлено. Сердцебиение плода 148 уд. в мин, ритмичное. При влагалищном исследовании дилатация шейки матки до 4 см, плодный пузырь цел, функционирует, головка прижата по входу в малый таз. Выделения светлые, слизистые.

Проведено доплерометрическое исследование кровотока СМА и АП с определением пульсационных индексов. В средней мозговой артерии он составил 1,18, а в артерии пуповины - 0,82. Расчет коэффициента отношения пульсационных индексов СМА и АП показал, что величина отношения ПИ СМА/ПИ АП составила 1,44, т.е. больше 1,43, что свидетельствовало о возможности проведения родов через естественные родовые пути без оперативного вмешательства.

12.04.99 г. в 6.00 проведена амниотомия, в 14.00 родился живой доношенный ребенок женского пола, массой 3570,0, ростом 51 см, с оценкой по шкале Апгар - 9-10 баллов.

Пример 3. История болезни 122/7328. Беременная П-а, 31 год поступила в родильное отделение РНИИАП 14.04.99 г. для родоразрешения с диагнозом: Роды II срочные, в сроке 39-40 нед, отягощенный акушерский анамнез, ФПН, хроническая внутриутробная гипоксия плода, поздний гестоз [ЕРН], I период родов, маловодие.

При вагинальном исследовании: дилатация шейки матки 5-6 см, плодный пузырь цел, головка прижата по входу в малый таз, матка в тонусе. Выделения слизистые, светлые. При УЗИ установлено, что плод соответствует доношенной беременности. Проведено доплерометрическое исследование кровотока СМА и АП с определением пульсационных индексов. В средней мозговой артерии он соответствовал 1,16, в артерии пуповины - 0,82, коэффициент отношения ПИ СМА/ПИ АП был равен 1,43, что свидетельствовало об имевших место церебральных нарушениях внутриутробного плода. Проведение родов через естественные родовые пути исключается ввиду возможного усугубления повреждения мозга плода.

14.04.99 г. Проведено родоразрешение оперативным путем в нижнем маточном сегменте. Родился живой доношенный ребенок мужского пола, массой 3420,0, длиной 51 см, оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов, диагностирована энцефалопатия легкой степени.

Таким образом, проведенные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что определение коэффициента отношения ПИ СМА/ПИ АП, отражающего характер церебральной гемодинамики, позволяет осуществлять прогнозирование родоразрешения путем кесарева сечения или определять показания к кесареву сечению.

Нами установлена высокая отрицательная зависимость величины названного коэффициента от уровня нейроспецифических компонентов (гомокарнозин, нейроспецифическая енолаза и миоглобина околоплодных вод, отражающих гипоксическое поражение мозга плода (В.И.Орлов и соавт., 1990, 1991, 1992). Так, коэффициенты корреляции (г) между отношением пульсационных индексов средней мозговой артерии и артерии пуповины и содержанием гомокарнозина, NSE, а также миоглобина в околоплодных водах были равны - 0,86; - 0,84 и - 0,78 соответственно. Последнее свидетельствует о том, что при накоплении в околоплодных водах маркеров церебральных нарушений коэффициент отношения пульсационных индексов средней мозговой артерии и артерии пуповины, отражающий мозговую гемодинамику внутриутробного плода, снижается.

Результаты нашего исследования по определению с помощью доплерометрических исследований пульсационных индексов СМА и АП с последующим расчетом коэффициента отношения пульсационных индексов средней мозговой артерии и артерии пуповины, равном в среднем 1,270,08 (индивидуальные показатели от 1,02 до 1,43), у женщин с беременностью высокого риска (ФПН, поздний гестоз, привычное невынашивание) позволили выявить у плода начавшиеся церебральные нарушения, что явилось основанием для проведения планового кесарева сечения. У новорожденных этой группы отмечена в 70% случаях энцефалопатия легкой степени. В группе женщин, у которых данный коэффициент был выше 1,43 (1,44-3,18) в среднем составил 2,310,11, роды проведены через естественные родовые пути. У новорожденных этой группы не выявлено поражение мозга.

Таким образом, полученные нами данные обнаруживают четкую зависимость между величиной коэффициента отношения пульсационных индексов средней мозговой артерии и артерии пуповины и состоянием гемодинамики мозга плода. Выявленное снижение коэффициента обусловлено нарастанием диастолического компонента в пульсационном индексе СМА, характерного для хронической гипоксии плода (централизация кровоснабжения. J/Veili, J. Cehen, 1990).

По заявляемому способу обследовано 58 беременных: у 30 из них (1 группа) наблюдалась фетоплацентарная недостаточность. Среди них у 21 отмечен сочетанный поздний гестоз, у 13 имела место угроза прерывания беременности. Коэффициент отношения пульсационных индексов средней мозговой артерии и артерии пуповины у женщин данной группы был равен или ниже 1,43, что свидетельствовало о наметившихся церебральных нарушениях внутриутробного плода и необходимости абдоминального родоразрешения из-за опасности тяжелых гипоксических повреждений мозга плода. Женщины родоразрешены путем кесарева сечения без перинатальных потерь.

В контрольной группе (28 женщин) коэффициент отношения пульсационных индексов средней мозговой артерии и артерии пуповины во всех случаях превышал величину 1,43, что свидетельствовало об отсутствии гемодинамических нарушений мозга внутриутробного плода, и роды проведены через естественные родовые пути, приведших к рождению живых доношенных детей без патологии.

Вышеизложенное подтверждает диагностическую ценность заявляемого метода.

Результаты исследования, приведенные в таблице, показали, что имеется статистически достоверное различие в величине коэффициента отношения пульсационных индексов средней мозговой артерии и артерии пуповины между двумя группами. Причем эти показатели находятся в неперекрещивающихся диагностических интервалах. Точность способа 100%.

Таким образом, заявляемый способ является более эффективным по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ: - обеспечивает высокую точность; - достаточно простой, неинвазивный;
- обеспечивает возможность своевременного выбора акушерской тактики;
- позволяет снизить число церебральных нарушений у новорожденных.

Способ апробирован на значительном по объему клиническом материале и найдет широкое применение в акушерских стационарах любого уровня.

Формула изобретения

Способ прогнозирования родоразрешения путем кесарева сечения, включающий проведение ультразвуковой доплерометрии, отличающийся тем, что у беременных из групп высокого риска в 38-40 недель беременности накануне родов исследуют пульсацию средней мозговой артерии плода и кровоток артерии пуповины, определяют коэффициент отношения пульсационных индексов средней мозговой артерии и артерии пуповины и при его величине 1,43 и менее прогнозируют необходимость кесарева сечения.

РИСУНКИ

Рисунок 1