Способ диагностики несостоятельности кишечных швов в раннем послеоперационном периоде у больных с дренированием брюшной полости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике и абдоминальной хирургии. Способ заключается в следующем: в экссудате, свободно оттекающем из брюшной полости больного, определяют концентрацию аммиака и при его содержании 350 мкмоль NH₃/л и выше диагностируют несостоятельность кишечных швов. Способ позволяет провести диагностику в короткие сроки без дополнительных воздействий на больного. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно, к лабораторной диагностике и хирургии, и может использоваться для диагностики несостоятельности кишечных швов в раннем послеоперационном периоде у больных с дренированием брюшной полости.

Своевременная диагностика несостоятельности анастомоза кишечника является важной проблемой абдоминальной хирургии. Абсолютным показанием для выполнения релапаротомии является выделение по дренажам кишечного содержимого, что, как правило, сопровождает развитие фибринозно-гнойного или калового перитонита и не может удовлетворять хирургов в плане своевременной диагностики этого серьезного осложнения. В клинической практике при подозрении на развитие несостоятельности кишечных швов обычно ориентируются на изменение цвета экссудата в результате попадания в брюшную полость растворов красителей (метиленового синего или бриллиантового зеленого), которые принимают перорально или вводят через зонд, установленный в желудочно-кишечном тракте. Существенным недостатком данного способа является увеличение продолжительности наблюдения за больным по мере удаления участка несостоятельности кишечных швов от начальных отделов пищеварительного тракта (увеличивается время, необходимое для достижения красителем зоны дефекта кишечного шва) [Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н. Релапоротомия. Ярославль, 1998, 120 с.].

Альтернативным методом может являться непосредственное исследование состава экссудата, оттекающего по дренажам из брюшной полости. Так, с целью ранней диагностики несостоятельности анастомоза при колоректальных операциях предложено исследование концентрации бактериального липополисахарида в экссудате брюшной полости [W. Junger, W.G. Junger, К. Miller et. at. Early detection of anastomotic leaks after colorectal surgery by measuring endotoxin in the drainage fluid// Hepato-Gastroenterolgy, 1996, Vol. 43., Iss. 1, P. 1523-1529] . Однако данная методика является трудоемкой, требующей сложного оборудования и дорогостоящих реактивов. С другой стороны, показано, что кишечное содержимое характеризуется высоким содержанием широкого спектра токсических продуктов бактериального происхождения, в частности аммиака [Конн Г. О. , Либертал М.М. Синдромы печеночной комы и лактулоза: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1983, 513 с., ил.].

Изобретение направлено на решение задачи упрощения и ускорения диагностики несостоятельности кишечных швов в раннем послеоперационном периоде у больных с дренированием брюшной полости.

Данная задача достигается тем, что при осуществлении способа диагностики в оттекающем по дренажу экссудате исследуют концентрацию аммиака и при его концентрации 350 мкмоль NН₃/л и выше диагностируют несостоятельность кишечных швов.

Новизна способа заключается в том, что у больного в раннем послеоперационном периоде определяют концентрацию аммиака в экссудате из брюшной полости и при его концентрации 350 мкмоль NН₃/л и выше диагностируют несостоятельность кишечных швов. Данная методика дешевле и проще, чем изучение концентрации бактериального липополисахарида, а также значительно быстрее позволяет установить факт несостоятельности кишечного анастомоза, чем традиционные методы с введением в просвет желудочно-кишечного тракта различных красителей.

Способ осуществляется следующим образом.

У больного из дренажной трубки или интраоперационно из брюшной полости забирают небольшое количество экссудата (достаточно 0,3 мл). Образец экссудата доставляют в лабораторию, где его подвергают центрифугированию для удаления клеточных элементов и тканевого детрита. В надосадочной жидкости и сыворотке крови проводят определение концентрации аммиака любым используемым в лаборатории методом, например колориметрическим методом Keller et al. [Keller H. , -Beissenhirtz, Neuman E. Eine Methode zur Ammoniakbestimmung in Capillarblut //Klin. Wschr. 1967, Vol. 45, S. 314-319], цит. по [Комаров Ф.И., Камышников Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике. Л. : Медицина, 1976, 384 с., с. 137] или соответствующими готовыми наборами реактивов.

Реактивы: 1) феноловый реактив: 10 г фенола и 50 мг нитропруссида натрия растворяют в 1 л дистиллированной воды.

2) Гипохлоритный реактив: 90 г NaHPО₄12Н₂О 150 мл 1н. NaOH и 100 мл 1% NaOCl доводят дистиллированной водой до 1 л.

3) Реактив, осаждающий белки: 10 г трихлоруксусной кислоты, 1,3 г NaOH растворяют до 100 мл в дистиллированной воде.

Ход определения см. в таблице.

Расчет концентрации аммиака: Расчет концентрации аммиака проводится по формуле: Концентрации аммиака=Е(опыт)/Е(эталона) (150 [мкмоль NН₃/л] где Е(опыт) - оптическая плотность опытной пробы; Е(эталона) - оптическая плотность эталонной пробы; 150 - концентрация аммиака в мкмоль/л в эталонной пробе.

Таким образом, определение концентрации аммиака занимает примерно 1 час, что меньше, чем определение концентрации бактериального липополисахарида и технически проще.

При концентрации аммиака в экссудате из брюшной полости 350 мкмоль NH₃/л и выше диагностируют несостоятельность кишечных швов.

ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ.

Пример 1.

Больной К., 53 года, истории болезни 5084, госпитализирован в экстренном порядке 10.01.2001 с клиникой гастродуоденального кровотечения, острой постгеморрагической анемией. В анамнезе: участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, в 1990 году установлен диагноз "хроническая лучевая болезнь". При поступлении: состояние тяжелое, обусловленное анемией, гиповолемией. Кожные покровы бледные, сухие. В анализе крови: эритроциты 2,810⁹/л, гемоглобин 87 г/л, Ht 26%. При фиброгастродуоденоскопии обнаружен язвенный дефект на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки без признаков продолжающегося кровотечения. Больному проводили инфузионную, гемостатическую терапию, неоднократные гемотрансфузии. 13.01.2001 пациент был оперирован в экстренном порядке в связи с рецидивом дуоденального кровотечения, выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот - 2, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, сохранялась анемия, выраженный парез кишечника. На шестые сутки после операции состояние больного ухудшилось, появились боли в животе. При осмотре состояние тяжелое, обусловленное эндогенной интоксикацией, анемией, парезом кишечника. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны и в правом подреберье, перитонеальных явлений нет. Повязка в области контраппертуры промокла серозным отделяемым. При лабораторном исследовании уровень аммиака в экссудате из брюшной полости составил 550 мкмоль NH₃/л. С подозрением на несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) больной взят на релапаротомию. Сняты швы с операционной раны. В брюшной полости следы серозного выпота. Умеренно выражены явления паралитической кишечной непроходимости. Культя ДПК состоятельна. При ревизии гастроэнтероанастомоза выявлено осумкованное скопление желчи и обнаружена несостоятельность анастомоза по передней полуокружности на 1/3 диаметра. Произведено ушивание дефекта анастомоза однорядным швом, лаваж и дренирование брюшной полости. Операция закончена наложением лапаростомы. Послеоперационный период протекал тяжело. В условиях отделения реанимации больному проводили инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию. После программированных этапных санаций лапаростома закрыта на 12-е сутки после релапаротомии. Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение на 35-е сутки после операции.

Пример 2.

Больная С. , 17 лет, истории болезни 5016, госпитализирована через трое суток от появления болей в животе. Выполнена диагностическая лапароскопия, во время которой обнаружили инфильтрат в правой подвздошной области. Больная была оперирована в экстренном порядке. Выполнена лапаротомия по Волковичу-Дьяконову. В правой подвздошной ямке и малом тазу до 50,0 мл серозного выпота с пленками фибрина. Червеобразный отросток в рыхлом инфильтрате, состоящем из сальника и подвздошной кишки, разделен тупым путем. В рану выведен червеобразный отросток с перфорацией в центре до 0,2 см в диаметре. Аппендэктомия. Культя перитонизирована отдельными узловыми швами из-за выраженного тифлита. К культе установлен сигарообразный дренаж, рана ушита послойно до дренажа. Уровень аммиака в экссудате из брюшной полости во время операции составила 1500 мкмоль NН₃/л. При бактериологическом исследовании выделили Е. coli с гемолитической активностью. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию. На третьи сутки после операции при удалении сигарообразного тампона отмечено обильное поступление из раны "кишечного" содержимого. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Заподозрена несостоятельность культи червеобразного отростка, кишечный свищ? Полученный экссудат взят на биохимическое и бактериологическое исследование. Уровень аммиака в экссудате составил 250 мкмоль NН₃/л. Несостоятельность культи червеобразного отростка исключена. При бактериологическом исследовании получен рост Е. coli с гемолитической активностью и В. fragilis. К лечению добавлен метронидазол. В послеоперационном периоде развилось нагноение операционной раны, проводили перевязки, физиотерапевтическое лечение. Рана очистилась. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение на 23-и сутки после операции.

Пример 3.

Больной Р., 49 лет, истории болезни 5874, госпитализирован в экстренном порядке через 18 часов от появления болей в животе, рвоты. При поступлении состояние средней тяжести, язык влажный, живот мягкий, болезненный в нижних отделах, где определяются слабоположительные симптомы раздражения брюшины. В правой паховой области определяется болезненное образование до 5 см в диаметре, невправимое в брюшную полость. Оперирован с диагнозом "ущемленная паховая грыжа справа". Во время операции обнаружено Рихтеровское ущемление подвздошной кишки с некрозом ее стенки. Выполнена резекция подвздошной кишки, наложен энтеро-энтероанастомоз бок-в-бок однорядным непрерывным швом Викрил 3/0, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больному проводили традиционную терапию. Больной не соблюдал режим, с первых суток после операции в больших количествах пил воду, не реагировал на замечания медицинского персонала. На 3 сутки после операции повязка в области дренажа внезапно промокла кишечным содержимым; уровень аммиака в отделяемом составил 8250 мкмоль NН₃/л. Был оперирован в экстренном порядке с диагнозом "несостоятельность энтеро-энтероанастомоза". Выполнена релапаротомия, при которой в брюшной полости обнаружено до 300 мл тонкокишечного содержимого, петли подвздошной кишки в области анастомоза отечны, покрыты пленками фибрина, которые по возможности удалены. Выявлена несостоятельность передней губы анастомоза ближе к культе приводящей кишки до 0,3 см в диаметре, который ушит непрерывным швом Викрилом 3/0; брюшная полость санирована, дренирована перчаточными дренажами с оставлением лапаростомы. Больному проводили интенсивную терапию в условиях отделения реанимации, перитонеальный диализ, лапаростомические лаважи. Через 4 суток после релапаротомии выполнена резекция анастомоза, закрытие лапаростомы. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился двухсторонней гипостатической пневмонией с отеком легких, ишемическим инсультом. В динамике состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления полиорганной недостаточности с преобладанием дыхательной. В связи с длительной ИВЛ наложена трахеостома. На 6-е сутки после резекции анастомоза повязка обильно промокла отделяемым с колибациллярным запахом (кишечное содержимое? ). С целью исключения несостоятельности межкишечного анастомоза проведено определение уровня аммиака в отделяемом из брюшной полости, который составил 315 мкмоль NH₃/л. Таким образом, диагноз несостоятельности был отвергнут, и больному была продолжена консервативная терапия. Через двое суток больной скончался при явлениях полиорганной недостаточности. На вскрытии: в брюшной полости выпота нет, анастомоз окутан сальником, при надавливании на стенку кишки в области анастомоза подтекания кишечного содержимого между швов не наблюдается.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ Предлагаемый способ диагностики несостоятельности кишечных анастомозов у лиц с наружным дренированием брюшной полости проще и дешевле, чем определение концентрации бактериального липополисахарида в экссудате, оттекающем из брюшной полости.

Упрощение и удешевление достигается за счет отказа от использования сложной и дорогостоящей методики определения бактериального липополисахарида, вместо этого предлагается определять концентрацию аммиака любым используемым в лаборатории методом.

Кроме того, предлагаемая методика дает более быстрый результат, чем традиционные методы, предусматривающие пероральное введение какого-либо красителя (например, метиленового синего) и определение бактериального липополисахарида в экссудате брюшной полости. При этих методах результат оценивается через 1-4 часа, а иногда и дольше, в то время как определение концентрации аммиака занимает примерно 1 час.

Формула изобретения

Способ диагностики несостоятельности кишечных швов в раннем послеоперационном периоде у больных с дренированием брюшной полости путем определения в экссудате из брюшной полости концентрации кишечных токсинов, отличающийся тем, что определяют концентрацию аммиака в экссудате, свободно оттекающем из брюшной полости, и при его содержании 350 мкмоль NН₃/л и выше диагностируют несостоятельность кишечных швов.

РИСУНКИ

Рисунок 1