Способ хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни. Иссекают язвенный дефект. Удаляют проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. При этом мобилизуют и циркулярно пересекают двенадцатиперстную кишку дистальнее язвенного дефекта. Накладывают дуоденодуоденальный анастомоз. Выполняют резекцию желудка с сохранением привратника. Дистальная граница резекции проходит на 2 см над привратником. Проксимальная по малой кривизне на 1 см дистальнее пищевода, по большой кривизне на уровне селезенки. Способ обеспечивает профилактику постгастрорезекционных расстройств.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии двенадцатиперстной кишки и желудка, и может быть использовано при лечении больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки.

Известен способ лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, включающий радикальную дуоденопластику в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. При локализации язвенного процесса на задней стенке двенадцатиперстной кишки выполняют сегментарное иссечение ее. После мобилизации зоны стеноза и поперечной дуоденотомии выделение концов двенадцатиперстной кишки производят от язвы вверх и вниз. Заднюю стенку двенадцатиперстной кишки выделяют от привратника. Кровоснабжение и иннервацию проксимального отдела кишки сохраняют со стороны большого и малого сальника. Нижний конец выделяют на 1,5-2 см от края язвы. Рубцово-язвенные участки кишки иссекают вместе с язвой. Диаметр проксимального отдела расширяют за счет расправления псевдодивертикулов. Просвет дистального конца расширяют иссекая переднюю стенку кишки. Дно пенетрирующей в головку поджелудочной железы язвы закрывают прядью сальника на ножке. Анастомоз формируют одним рядом швов. Дуоденопластику дополняют селективной проксимальной ваготомией. - Оноприев В.И. "Этюды функциональной хирургии язвенной болезни". Краснодар, 1995, 293 с.

Недостатками способа являются: 1) высокий процент рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после ваготомии; 2) развитие постваготомических расстройств; 3) селективную проксимальную ваготомию не выполняют при стенозах выходного отдела желудка без пилоропластики.

Сущность предлагаемого способа хирургического лечения больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки состоит в том, что осуществляют удаление язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки с восстановлением пилородуоденального перехода путем резекции проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, после чего выполняют резекцию 3/4 желудка с сохранением привратника, при которой иссекают малую кривизну, перевязывают основной ствол левой желудочной артерии и прецизионно коагулируют сосуды подслизистого слоя желудка в зоне препилорического гастрогастрального анастомоза.

Резекция проксимального отдела двенадцатиперстной кишки позволяет удалить язвенный дефект с рубцово-измененной стенкой двенадцатиперстной кишки до здоровых тканей, что снижает вероятность рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при резекции желудка удаляют 3/4 объема его с иссечением малой кривизны и перевязкой основного ствола левой желудочной артерии, что позволяет резецировать большую часть кислотопродуцирующей зоны, тем самым значительно снизить роль кислотно-пептического фактора как одного из основных в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; сохраненный привратник обеспечивает порционное поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, что предупреждает развитие постгастрорезекционных расстройств; прецизионная коагуляция сосудов подслизистого слоя желудка в зоне препилорического гастрогастрального анастомоза позволяет уменьшить количество инородного материала и травмированных тканей, что способствует уменьшению воспалительной реакции и улучшению процессов регенерации гастрогастрального соустья.

Способ осуществляется следующим образом. Больному выполняют лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, при которой определяют степень выраженности патологического процесса и топографо-анатомические изменения в желудке, двенадцатиперстной кишке, связанные с наличием язвенного дефекта. Производят мобилизацию верхней и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, разделяют спайки и рубцы, после чего расправляют начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Производят ревизию гепатодуоденальной связки. Дистальнее язвенного дефекта поэтапно выполняют серомиотомию с последующей прецизионной коагуляцией сосудов. Вскрывают циркулярно просвет двенадцатиперстной кишки и ее стенки берут на держалки. Острым путем стенку, несущую язвенный дефект, отделяют от окружающих тканей и резецируют. Обязательно иссекают рубцово-измененные участки стенки кишки. После этого со стороны просвета двенадцатиперстной кишки проверяют проходимость сохраненного привратника путем проведения через него зонда диаметром 10 мм, после извлечения которого оценивают сократительную функцию привратника. Анастомоз формируют одним рядом швов (викрил 4/0).

Далее выполняют резекцию желудка с сохранением привратника. Мобилизацию большой кривизны желудка начинают с лигирования ветвей правой желудочно-сальниковой артерии, сохраняя основной ствол и ветви ее, идущие к пилорическому жому. Мобилизацию большой кривизны продолжают проксимально до нижнего полюса селезенки. При этом сохраняют основные стволы левой и правой желудочно-сальниковых артерий. Малую кривизну желудка мобилизуют путем лигирования ветвей второго порядка правой желудочной артерии, которые входят в желудочную стенку на 2 см выше пилорического жома, сохраняя основной ствол и ветви, идущие к пилорическому жому. Мобилизацию продолжают проксимально, перевязывая и пересекая ветви второго порядка левой желудочной артерии до абдоминального отдела пищевода с лигированием основного ствола левой желудочной артерии. После этого пересекают и перевязывают ветви, идущие к задней стенке желудка. При этом сохраняют нерв Летарже и нервные пучки, идущие к пилорическому жому.

После окончания мобилизации желудка на большую кривизну поперечно накладывают аппарат УКЛ-60 на уровне нижнего края ворот селезенки и ниже его зажим Кохера. Стенку желудка пересекают между зажимом Кохера и аппаратом УКЛ-60 до концов последнего. Накладывают аппарат УКЛ-40 в косом направлении на 1 см ниже абдоминального отдела пищевода и к концу аппаратного шва. Накладывают аппаратный шов на малую кривизну желудка. Между зажимом Кохера и линией танталового шва пересекают стенку желудка и дистальную часть отводят вправо, закрывая ее салфеткой.

На 2 см проксимальнее привратника накладывают аппарат УКЛ-60 и параллельно ему зажим Кохера, и между ними пересекают стенку желудка. Резецированную часть желудка удаляют. На заднюю стенку препилорического гастрогастрального соустья накладывают ряд серозно-мышечных капроновых швов. После этого иссекают танталовые швы на обоих анастомозируемых участках с предварительной прецизионной коагуляцией сосудов подслизистого слоя. Накладывают внутренний ряд швов (викрил 3/0). После этого со стороны просвета желудка проверяют проходимость и сократительную способность сохраненного привратника. Проводят трансназально зонд в двенадцатиперстную кишку с целью активной декомпрессии. Переднюю стенку гастрогастрального анастомоза формируют с помощью инвагинирующих викриловых швов Пирогова-Матешука и второго ряда серозно-мышечных капроновых швов. Далее на малую кривизну накладывают второй ряд серозно-мышечных капроновых швов.

Пример. Больной И., 45 лет, поступил в хирургическое отделение 08.12.97 г., история болезни 7989/1304.

Язвенный анамнез 3 года. Клиническая картина соответствовала язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка, что и явилось показанием для оперативного лечения. После соответствующей подготовки 17.12.97 г. выполнена операция: дуоденогастральная резекция с сохранением привратника. Верхнесрединная лапаротомия. При ревизии установлено, что желудок больших размеров, в основании луковицы двенадцатиперстной кишки по заднебоковой стенке большой кривизны стенозирующая язва размерами 1,51,51,0 см. Рубцовое поле язвы распространяется на переднюю стенку кишки. Интактным остается участок стенки со стороны малой кривизны. Мобилизация двенадцатиперстной кишки с выделением супрадуоденального отдела общего желчного протока из рубцового поля. При этой поэтапной мобилизации зоны язвенного поражения установлено, что целесообразна резекция двенадцатиперстной кишки. После резекции проксимального отдела двенадцатиперстной кишки с язвой и рубцовым полем проверено состояние привратника. Наблюдается спазм последнего. В пилорический канал введен указательный палец, привратник релаксировался. Пилородуоденальный переход восстановлен однорядным швом (викрил 3/0).

Произведена мобилизация желудка по малой кривизне с сохранением главной желудочной ветви блуждающего нерва до пищевода, с лигированием основного ствола левой желудочной артерии. Мобилизация по большой кривизне с пересечением конечных ветвей правой и левой желудочно-сальниковой артерии. Малая кривизна удалена полностью, большая мобилизована и пересечена на уровне нижнего полюса селезенки. Культя желудка сформирована аппаратом УКЛ-40 и отдельными серозно-мышечными швами (капрон 3/0). Желудок отсечен над привратником на 2 см проксимальнее. Препилорический гастрогастральный анастомоз выполнен двумя рядами швов (капрон 3/0) с предварительной прецизионной коагуляцией сосудов подслизистого слоя желудка. Декомпрессия двенадцатиперстной кишки назогастральным зондом. Рассечены сращения в области связки Трейца. Дренирование брюшной полости.

Гистологическое заключение 5667-70: хроническая язва двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, в стенке желудка морфологическая картина поверхностного гастрита.

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Назогастральный зонд удален на вторые сутки. С 3-х суток разрешено пить, с 4-х суток стол 0, с 5-х суток стол 2. На 10-е сутки после операции выписан на амбулаторное лечение у хирурга.

При контрольном обследовании: жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, работает на прежней работе. ФГДС - розетка кардии смыкается, желудок малых размеров, натощак небольшое количество слизи, слизистая розовая, линия анастомоза не визуализируется, привратник функционирует, дуоденогастральный рефлюкс отсутствует; луковица двенадцатиперстной кишки уменьшена в объеме, слизистая розовая. Рентгеноскопия ж.к.т.: акт глотания не нарушен, газовый пузырь желудка без дополнительных теней, желудок уменьшенной емкости, натощак содержит незначительное количество слизи, рельеф слизистой представлен извитыми складками, эвакуация своевременная порционная, привратник функционирует; луковица двенадцатиперстной кишки умеренно деформирована, контрастная масса свободно продвигается по двенадцатиперстной кишке в дистальном направлении; через 60 минут около 1/3 контрастной массы в желудке. Результат лечения расценен как хороший.

Всего предложенным способом пролечено 9 больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 34 до 54 лет. Осложнений после операции не наблюдалось. Все больные приступили к работе, жалоб не предъявляют. В сроки наблюдения до 2 лет проведено контрольное обследование. Жалоб больные не предъявляют, диету строго не соблюдают, рецидива язвенной болезни не выявлено. Рентгенологически выявлена порционная ритмичная эвакуация из желудка. ФГДС-зоны анастомозов не прослеживаются, привратник функционирует. Данные внутрижелудочной рН-метрии свидетельствуют о нормацидном состоянии кислопродуцирующей функции желудка как натощак, так и при стимуляции гистамином, а также компенсации ощелачивающей функции сохраненного антрального отдела.

Предлагаемый способ хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обеспечивает следующие преимущества: 1. Возможность рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки уменьшается, когда удаляют язвенный дефект и рубцово-измененную стенку двенадцатиперстной кишки.

2. Нормализации кислотности желудочного сока, а вместе с этим снижение роли кислотно-пептического фактора как одного из основных в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достигают путем резекции большей части кислотопродуцирующей зоны желудка.

3. Профилактикой развития постгастрорезекционных расстройств является сохраненный привратник, который обеспечивает ритмичное порционное поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки, включающий иссечение язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки с восстановлением пилородуоденального перехода, надпривратниковую резекцию желудка с наложением гастрогастрального анастомоза, отличающийся тем, что удаляют проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки путем мобилизации и циркулярного пересечения дистальнее язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки с наложением дуоденодуоденального анастомоза, после чего выполняют резекцию желудка с сохранением привратника, при которой дистальная граница резекции расположена на 2 см над привратником, а проксимальная по малой кривизне на 1 см дистальнее пищевода, а по большой кривизне на уровне селезенки.