Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии, и предназначено для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы. Образуют колобому радужки путем последовательного воздействия на ткани модулированным излучением аргонового лазера с мощностью от 400 до 600 мВт, длительностью воздействия от 0,12 до 2,0 с, диаметром фокального пятна от 50 до 100 мкм, количество импульсов от 2 до 7, затем в том же месте осуществляют воздействие излучением YAG-лазера с мощностью излучения от 1,5 до 4,0 мДж, с длительностью воздействия 15 нс, количество импульсов от 5 до 11, далее в верхней части трабекулярной зоны протяженностью от 90 до 180^o проводят трабекулопластику модулированным излучением аргонового лазера с мощностью от 600 до 1000 мВт, длительностью воздействия от 0,08 до 0,12 с, диаметром фокального пятна от 50 до 100 мкм, количество импульсов от 40 до 60. Способ позволяет уменьшить послеоперационные осложнения. 1 з.п.ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к офтальмохирургии.

Медико-биологическая сущность исследованной проблемы заключается в том, что, как показали многоплановые исследования 325 пациентов, анатомическое строение глаз лиц монголоидной расы имеет существенные анатомические отличия от глаз пациентов европейского типа. В основном эти отличия заключаются в уменьшении размера переднезадней оси глаза, увеличении толщины хрусталика, увеличении толщины роговицы и мезодермальной ткани радужной оболочки. В глазах лиц монголоидной расы преобладает переднее прикрепление радужной оболочки и заднее положение шлеммова канала, что приводит к естественному узкому углу передней камеры. Офтальмологические операции не могут осуществляться без конкретного учета на практике особенностей анатомического строения, присущих лицам монголоидной расы. Проведение операций по методикам, проводимым у лиц европейской расы, может привести к возникновению операционных и послеоперационных осложнений. Поэтому, по нашему мнению, при выполнении операций хирург должен обязательно учитывать особенности анатомического строения глаз пациентов монголоидной расы.

Вышеперечисленные доводы доказывают несомненную актуальность проблемы разработки оригинальных способов проведения антиглаукоматозных операций у лиц монголоидной расы.

Известен способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы (патент Российской Федерации 2022543). Указанный способ состоит в том, что сначала в нижнем отделе глаза выкраивают П-образный поверхностный склеральный лоскут с заходом в периферические отделы роговицы, дополнительно дистальнее этого лоскута вдоль его нижней грани выкраивают второй меньший прямоугольный поверхностный лоскут с основанием, лежащим на продолжении боковой грани первого лоскута, полоски из глубоких слоев склеры выкраивают в виде прямоугольников, продольные оси которых параллельны продольной оси первого прямоугольника, и с оставлением минимального внутреннего слоя склеры, затем в периферической их части создают сквозные трепанационные отверстия, через которые вправляют дополнительный поверхностный склеральный лоскут.

Однако данный способ обладает существенным недостатком: наличием операционного осложнения в виде гипертензионного синдрома у лиц монголоидной расы.

Известен способ лечения закрытоугольной глаукомы, описанный в работе Петухова В. М. "Лазерное и микрохирургическое лечение первичной глаукомы", автореферат докторской диссертации (М., 1988 г., с. 10-11;21).

Способ состоит в том, что осуществляют последовательное воздействие на ткани радужки с целью образования колобомы излучением аргонового и рубинового лазеров. При этом используются следующие параметры аргонового лазерного излучения: мощность 400-800 мВт, экспозиция 0,2-0,5 с, диаметр фокального пятна 50-200 мкм, число импульсов 1-5. Модулированное излучение рубинового лазера производят с энергией 0,05-0,1 Дж.

В отдельных случаях автор упоминает о проведении лазерной гониопластики в сочетании с лазерной трабекулопластикой.

Однако данный способ обладает существенным недостатком: наличием операционного осложнения в виде гипертензионного синдрома у лиц монголоидной расы.

Техническая задача настоящего изобретения решается с целью уменьшения операционных осложнений, прежде всего гипертензионного синдрома у лиц монголоидной расы, при одновременном создании новых путей оттока внутриглазной жидкости и предупреждения появления и прогрессирования синехиальной облитерации угла передней камеры.

Указанная техническая задача решается тем, что в способе хирургического лечения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы, заключающемся в образовании колобомы путем последовательного воздействия на ткани излучением лазеров и проведением трабекулопластики посредством излучения аргонового лазера, согласно изобретению первоначально образуют в радужке колобому путем воздействия на ткани модулированного излучения аргнового лазера с мощностью от 400 до 600 мВт, длительностью воздействия от 0,12 до 2,0 с, диаметром фокального пятна от 50 до 100 мкм, количество импульсов от 2 до 7, затем в том же месте осуществляют воздействие модулированным излучением YAG-лазера с мощностью излучения от 1,5 до 4,0 мДж, с длительностью воздействия 15 н, количество импульсов от 5 до 11, далее осуществляют трабекулопластику в верхней части трабекулярной зоны протяженностью 180^o излучением аргонового лазера с мощностью от 600 до 1000 мВт, длительностью воздействия от 0,08 до 0,12 с, диаметром фокального пятна от 50 до 100 мкм, количество импульсов от 40 до 60. Имеется вариант способа хирургического лечения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы по вышеописанной методике согласно изобретению, в котором трабекулопластику осуществляют в зависимости от степени облитерации угла передней камеры в верхней части трабекулярной зоны протяженностью от 90^o до 180^o.

Заявленная авторами совокупность существенных отличительных признаков изобретения является необходимой и достаточной для однозначного положительного решения вышеуказанной технической задачи.

Авторами проведена большая научно-клиническая работа по эмпирическому подбору и обоснованию основных параметров.

Величина мощности аргонового лазера при формировании колобомы не может быть менее 400 мВт, так как при меньшей величине заявленный авторами эффект трудно достигается и не может быть более 600 мВт, так как при большей величине возможно получение термического ожога ткани радужки. Длительность воздействия не может быть менее 0,12 с, так как при меньшей величине лазерное воздействие неэффективно, и быть более 0,2 с, так как при большей величине воздействия возможно получение термического ожога. Диаметр пятна рассеивания не может быть менее 50 мкм, так как при меньшей величине возможно образование ожога, и быть более 100 мкм, так как воздействие при большей величине не является эффективным. Количество импульсов не может быть меньше 2, так как при меньшей величине воздействие не является эффективным, и быть более чем 7, так как при большей величине образования термического ожога.

Величина мощности излучения YAG-лазера не может быть менее 1,5 мДж, так как при меньшей величине лазерное воздействие неэффективно, и быть более чем 4,0 мДж, так как при большей величине возможна травматизация тканей. Количество импульсов не может быть меньше 5, так как при меньшей величине воздействие не является эффективным, и быть более 11, так как при большей величине возможна травматизация тканей.

Величина мощности аргонового лазера при проведении трабекулопластики не может быть менее 600 мВт, так как при меньшей величине заявленный авторами эффект трудно достигается, и не может быть более 1000 мВт, так как при большей величине возможно получение термического ожога трабекулярной зоны. Длительность воздействия не может быть менее 0,08 с, так как при меньшей величине лазерное воздействие неэффективно, и быть более 0,12 с, так как при большей величине возможно получение термического ожога. Диаметр пятна рассеивания не может быть менее 50 мкм, так как при меньшей величине возможно получение термического ожога, и быть более 100 мкм, так как воздействие при большей величине не является эффективным. Количество импульсов не может быть меньше 40, так как при при меньшей величине заявленный авторами эффект трудно достигается, и не может быть более 60, так как при большей величине возможно развитие гипертензионного синдрома.

Предложенное изобретение поясняется схемами: на фиг. 1 - фронтальный разрез переднего сегмента глазного яблока перед операцией; на фиг. 2 - фронтальный разрез переднего сегмента глазного яблока после проведения операции согласно изобретению; на фиг.3, 4, 5 - структуры угла передней камеры с указанием мест воздействия согласно изобретению.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Установлено, что в глазах лиц монголоидной расы преобладает переднее прикрепление радужной оболочки и заднее положение шлеммова канала, увеличение толщины хрусталика, увеличенное значение плотности мезодермальной ткани радужки. Анатомически суженный размер угла передней камеры приводит к безусловной необходимости модификации ранее известных методик лазерного лечения закрытоугольной глаукомы.

Более того, исследования показали, что проведение на глазах пациентов монголоидной расы операций по европейским методикам без их изменений однозначно приводит к возникновению такого операционного осложнения, как гипертензионный синдром. С учетом наличия увеличенной толщины радужки у лиц монголоидной расы не представляется возможным сразу образовать сквозное отверстие в радужке и одновременно избежать побочных излишних коагуляционных эффектов ткани.

Авторы первоначально воздействуют на ткани радужки модулированным излучением аргонового лазера с мощностью от 400 до 600 мВт, длительностью воздействия от 0,12 до 2,0 с, диаметром фокального пятна от 50 до 100 мкм, количество импульсов от 2 до 7. Воздействие аргоновым лазером позволяет произвести строго локальное истончение ткани радужки при одновременной коагуляции сосудов для предотвращения кровотечения во время операции.

Далее осуществляют воздействие YAG-лазера мощностью излучения от 1,5 до 4,0 мДж, с длительностью воздействия 15 нс, количество импульсов от 5 до 11. Это позволяет образовать необходимое сквозное отверстие (фиг.2) в тканях радужки. После этого наблюдается интенсивный ток внутриглазной жидкости, содержащий пигментную взвесь из задней камеры в переднюю через образованное отверстие. В результате достигается устранение относительного зрачкового блока и расширение профиля угла передней камеры.

После этого производят трабекулопластику. При этом следует отметить, что с учетом специфики анатомического строения радужной оболочки у лиц монголоидной расы авторы проводят трабекулопластику преимущественно в верхней части трабекулярной зоны (у европейской расы трабекулопластика проводится в нижней части трабекулярной зоны), протяженность воздействия не превышает 180^o во избежание возникновения ангулярного блока, воздействие осуществляют излучением аргоновоголазера со следующими параметрами - мощностью от 600 до 1000 мВт, длительностью воздействия от 0,08 до 0,12 с, диаметром фокального пятна от 50 до 100 мкм, количество импульсов от 40 до 60.

В случае наличия облитерации угла передней камеры трабекулопластику осуществляют в зависимости от степени облитерации угла передней камеры, в верхней части трабекулярной зоны протяженностью от 90 до 180^o. В этом случае протяженность воздействия гораздо меньше, чем в вышеописанном варианте, что по мнению авторов, уменьшает травматизацию глаза и возникновение гипертензионного синдрома.

Предложенный способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больной М., 59 лет, амбулаторная карта 1468.

Диагноз: хроническая закрытоугольная начальная с умеренно повышенным ВГД глаукома.

Острота зрения 0,9 н/к ВГД = 29 мм рт.ст.

Тонография: Ро=26,5, F=1,98, КБ=220, С=0,12 Глубина передней камеры = 1,32 Гониоскопия: УПК закрыт по всему периметру, при гониокоспрессии открывается в некоторых сегментах, пигментация умеренная, объем гониосинехий определить не удалось. После операции зафиксировано: Острота зрения = 1,0 ВГД = 20,2 мм рт.ст.

Тонография: Ро=17,3, F=1,6, КБ=78,6, С=0,22 Глубина передней камеры = 2,1
Гониоскопия: УПК открыт на 1/2 периметра, пигментация умеренная, умеренное количество гониосинехий.

Функциональный зрачковый блок снят. Созданы новые пути оттока. Результат операции положительный.

Пример 2.

Больной А., 58 лет, амбулаторная карта 1599.

Диагноз: хроническая закрытоугольная развитая с умеренно повышенным ВГД глаукома.

Острота зрения 0,8 н/к
ВГД =31 мм рт.ст.

Тонография: Ро=26,5, F=1,98, КБ=220, С=0,12
Глубина передней камеры = 1,3
Гониоскопия: УПК закрыт по всему периметру, при гониокоспрессии открывается в некоторых сегментах, пигментация интенсивная, объем гониосинехий определить не удалось. После операции зафиксировано:
Острота зрения = 0,9
ВГД = 20,4 мм рт.ст.

Тонография: Ро=17,3, F=1,6, КБ=78,6, С=0,22
Глубина передней камеры =1,91
Гониоскопия: УПК открыт на 1/3 периметра, пигментация интенсивная, умеренное количество гониосинехий,
Функциональный зрачковый блок снят. Созданы новые пути оттока. Результат операции положительный.

Пример 3.

Больной Р., 65 лет, амбулаторная карта 137.

Диагноз: хроническая закрытоугольная развитая с высоким ВГД глаукома.

Острота зрения 0,6 н/к
ВГД = 34 мм рт.ст.

Тонография: Ро=31, F=1,47, КБ=442, С=0,07
Глубина передней камеры = 1,34
Гониоскопия: УПК закрыт по всему периметру, при гониокоспрессии открывается в некоторых сегментах, пигментация интенсивная, объем гониосинехий определить не удалось. После операции зафиксировано:
Острота зрения=0,8
ВГД= 21,2 мм рт.ст.

Тонография: Ро=18,4, F=2,5, КБ=96,8, С=0,19
Глубина передней камеры = 1,89
Гониоскопия: УПК открыт на 1/4 периметра, пигментация интенсивная, гониосинехий много.

Функциональный зрачковый блок снят. Созданы новые пути оттока. Результат операции положительный.

Последовательное и сочетанное использование различных лазерных энергий позволяет соединить термический и механический эффекты используемых лазеров, тем самым добиваясь должного эффекта и исключая побочные воздействия излучения лазерной энергии и тем самым предупреждая осложнения, прежде всего гипертензионного синдрома.

Использование данного изобретения позволяет уменьшить операционные осложнения в виде гипертензионного синдрома. Одновременно создаются новые пути оттока ВГЖ и предупреждаются появление и прогрессирование синехиальной облитерации угла передней камеры.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы, заключающийся в образовании колобомы путем последовательного воздействия на ткани излучением лазеров и проведением трабекулопластики посредством излучения аргонового лазера, отличающийся тем, что первоначально образуют в радужке колобому путем воздействия на ткани модулированного излучения аргонового лазера с мощностью от 400 до 600 мВт, длительностью воздействия от 0,12 до 2,0 с, диаметром фокального пятна от 50 до 100 мкм, количество импульсов от 2 до 7, затем в том же месте осуществляют воздействие модулированным излучением YAG-лазера с мощностью излучения от 1,5 до 4,0 мДж, с длительностью воздействия 15 нс, количество импульсов от 5 до 11, далее осуществляют трабекулопластику в верхней части трабекулярной зоны протяженностью до 180^o, излучением аргонового лазера с мощностью от 600 до 1000 мВт, длительностью воздействия от 0,08 до 0,12 с, диаметром фокального пятна от 50 до 100 мкм, количество импульсов от 40 до 60.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что трабекулопластику осуществляют в зависимости от степени облитерации угла передней камеры, в верхней части трабекулярной зоны протяженностью от 90 до 180^o.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5