Способ прогнозирования развития деструктивных форм рожи

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Способ обеспечивает повышение точности прогноза развития заболевания и обеспечение оценки наличия в очаге воспаления вторичной инфекции и гнойных осложнений. Проводят цитоскопическое и бактериоскопическое исследование экссудата мягких тканей и подсчитывают количество стрептококков и лейкоцитов в поле зрения. Определяют соотношение их количества (коэффициент). При определении количества стрептококков от 10 до 100 в поле зрения и лейкоцитов от 30 до 100 в поле зрения, а также коэффициенте менее 1 прогнозируют развитие флегмонозной формы рожи. При определении количества стрептококков выше 100 в поле зрения и количества лейкоцитов от 5 до 50 в поле зрения, а также повышении коэффициента от 3 и выше прогнозируют некротическую форму рожи. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Известны различные способы диагностики рожи.

Так, известен способ, по которому диагноз и прогноз развития различных форм рожи основывается на клинической картине заболевания: появления озноба, лихорадки, быстрым повышением температуры (до 39-40^oС), наличия на коже яркой красноты с четкими границами и припухлости и т.д. (см. Стручков В.И. и др. Руководство по гнойной хирургии. 1991, с. 135-141).

Наиболее близким к предлагаемому является способ, по которому диагностическими и прогностическими критериями рожи в типичных случаях являются: - острое начало болезни с симптомами интоксикации, повышение температуры (до 38-39^oС); - преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях; - развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой; - развитие регионарного лимфаденита, - отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое, (см. Черкасов В. Л. и др. Рожа: клиника, диагностика, лечение. - Русский медицинский журнал, 1999, т. 7, 8, с. 359-362).

Однако известные способы не позволяют на ранних стадиях рожистого воспаления, до появления достоверных клинических признаков развития деструктивных процессов в коже и подкожной клетчатке, прогнозировать развитие наиболее тяжелых форм заболевания - некротической и флегмонозной форм.

Техническим результатом предлагаемого способа прогнозирования развития деструктивных форм рожи является повышение точности прогноза развития заболевания и обеспечение оценки наличия в очаге воспаления вторичной инфекции и гнойных осложнений. Технический результат достигается путем определения клинической картины заболевания.

Новым в достижении технического результата является то, что проводят цитоскопическое и бактериоскопическое исследование экссудата мягких тканей в области воспаления и подсчитывают количество стрептококков и лейкоцитов в поле зрения, их количественное соотношение (микробно-лейкоцитарный коэффициент). При определении количества стрептококков от 10 до 100 в поле зрения и лейкоцитов от 30 до 100 в поле зрения, а также коэффициенте менее 1 прогнозируют развитие флегмонозной формы, а при определении количества стрептококков выше 100 в поле зрения и количества лейкоцитов от 5 до 50 в поле зрения, а также повышение коэффициента от 3 и выше прогнозируют некротическую форму рожи.

Количество микробных клеток и лейкоцитов, а также микробно-лейкоцитарный коэффициент (отношение количества стрептококков к количеству лейкоцитов) были установлены авторами опытным путем. Предлагаемые критерии позволяют точно прогнозировать развитие эритематозной и буллезной формы в флегмонозную и некротическую еще тогда, когда нет явных клинических проявлений заболевания, что, в свою очередь, позволяет провести контроль за динамикой заболевания, выявить наличие вторичной инфекции и гнойных осложнений, своевременно провести коррекцию лечения заболевания и обеспечить профилактику гнойных осложнений. Сопоставительный анализ показывает, что заявленное техническое решение отличается тем, что проводят цитоскопическое и бактериоскопическое исследование экссудата и подсчитывают количество стрептококков и лейкоцитов в поле зрения, определяют коэффициент (соотношение их количества) и при определении количества стрептококков от 10 до 100 в поле зрения и лейкоцитов от 30 до 100 в поле зрения, а также коэффициенте менее 1 прогнозируют развитие флегмонозной формы, а при определении количества стрептококков выше 100 в поле зрения и количества лейкоцитов от 5 до 50 в поле зрения, а также повышение коэффициента от 3 и выше прогнозируют некротическую форму рожи, что соответствует "критерию новизна".

Новая совокупность признаков обеспечивает повышение точности прогноза развития заболевания, позволяет провести контроль за динамикой заболевания, выявить наличие вторичной инфекции и гнойных осложнений, своевременно провести коррекцию лечения заболевания и обеспечить профилактику гнойных осложнений. Предлагаемый способ можно использовать для дифференцирования рожистого воспаления с абсцессом, флегмоной, тромбофлебитом, целлюлитом нестрептококкового генеза и др. Все это соответствует критерию "промышленная применимость".

Способ осуществляют следующим образом.

После осмотра производят обработку места манипуляции 5% р-ром йодоната и 70% этиловым спиртом. В области гиперемии кожи вводят иглу и с помощью шприца аспирируют экссудат. Место пункции обрабатывают и накладывают асептическую повязку. На два предметных стекла непосредственно из шприца наносят по 1-2 капли полученного экссудата и распределяют, чтобы получился равномерный мазок диаметром 12-15 мм. Мазки подсушивают на воздухе и окрашивают по Романовскому-Гимзе и Грамму. Микроскопию мазков производят в световом микроскопе 90-кр. ув. с иммерсионной системой. Через 2-3 дня с целью динамического наблюдения исследования повторяют.

В мазке по Романовскому-Гимзе определяют: 1) Количество лейкоцитов в поле зрения (оценивают среднее количество лейкоцитов не менее чем в трех полях).

2) Клеточный состав лейкоцитов в процентном отношении (определяют по типу лейкоцитарной формулы крови количество полиморфноядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов и др.).

3) Количество деструктивных лейкоцитов.

4) Вид фагоцитоза и процент фагоцитирующих клеток.

5) Вид и количество микробных тел в поле зрения.

В мазке по Грамму дифференцируют микробы, оценивают их способность окрашиваться по Грамму, определяют их количество (оценивают среднее количество микробов не менее чем в трех полях).

После подсчета количества стрептококков и лейкоцитов в поле зрения, подсчитывают микробно-лейкоцитарный коэффициент, т.е. соотношение количества стрептококков к количеству лейкоцитов. Для эритематозной и буллезной формы характерно наличие стрептококков до 10 в поле зрения, лейкоцитов до 15 в поле зрения, микробно-лейкоцитарный коэффициент 1-2. При определении количества стрептококков от 10 до 100 в поле зрения и лейкоцитов от 30 до 100 в поле зрения, а также коэффициенте менее 1 прогнозируют развитие флегмонозной формы, а при определении количества стрептококков выше 100 в поле зрения и количества лейкоцитов от 5 до 50 в поле зрения, а также повышение коэффициента от 3 и выше прогнозируют некротическую форму рожи. При прогнозе перехода эритематозной (и буллезной) форм рожи во флегмонозную и некротическую без явных клинических проявлений также характерно наличие деструктивно-измененных лейкоцитов в поле зрения (см. таблицу).

Предлагаемый способ прогнозирования развития деструктивных форм рожи поясняется следующими клиническими примерами.

История болезни 8929 Больная Б. , 38 лет, поступила в отделение хирургической инфекции 14.07.99, через 1,5 суток от начала заболевания. Заболела внезапно, появилась лихорадка, температура до 39^oС, озноб, через 6 часов появились боли, отек и яркая гиперемия левой голени и нижней трети бедра. Из анамнеза: больная страдает ПТФС левой нижней конечности, ХВН III ст., 4 года назад перенесла рожу правой голени.

При поступлении: общее состояние больной удовлетворительное. На левой голени и нижней трети бедра имеется выраженный отек, яркая гиперемия кожи с четкой границей в виде "языков пламени", в нижней трети голени поверхностная трофическая язва диаметром до 0,5 см, пальпация голени умеренно болезненна. На медиальной поверхности бедра имеются продольные полосы гиперемии, идущие в паховую область со стороны гиперемии, паховые лимфоузлы увеличены, болезненны. Общий анализ крови: гемоглобин 116 г/л, эритроциты 4,210¹² 1/л, лейкоциты 7,010⁹: эозинофилы - 1, юные - 2, палочкоядерные - 22, сегментоядерные - 56, лимфоциты - 16, моноциты - 3, СОЭ 34 мм/ч. Больной установлен диагноз: рожа левой голени и нижней трети бедра, эритематозная форма, лимфангоит, паховый лимфаденит. С диагностической и прогностической целью выполняется цитобактериоскопическое исследование экссудата: гр.+ стрептококки - 1000 в п/з, лейкоциты - 5 клеток в п/з (нейтрофилы - 80%, лимфоциты - 20%), микробно-лейкоцитарный коэффициент 200, фагоцитоз отсутствует, в последующем из экссудата выделен streptococcus pyogenes. По данным проведенного исследования имеется высокая доля вероятности развития некротической формы рожи. Для предотвращения развития обширных некрозов кожи больной назначены дезагреганты, антикоагулянты, ангиопротекторы, венотропные препараты (трентал, гепарин, аспирин, никотиновая кислота, троксевазин), проводится этиотропная терапия пенициллином 8 млн ЕД/сут, УФО, УВЧ-терапия.

15.07.99 на отечной левой голени в центре яркой гиперемии появляются булы с серозным экссудатом.

16.07.99 булы вскрываются, на коже образуются эрозии, кожа вокруг них становится багрово-синюшного цвета, при цитобактериоскопическом исследовании экссудата динамики не отмечается.

21.07.99 состояние больной удовлетворительное, лихорадки нет, температура - 37,4^oС, на левой голени, на фоне умеренного отека, по медиальной поверхности формируется очаг некроза кожи серого цвета 10 7 см, левосторонний сдвиг лейкоцитарной формулы уменьшается. Количество лейкоцитов в экссудате увеличивается до 50 в п/з.

23.07.99 отек левой голени уменьшается, в области некроза кожи сформирована демаркационная линия, выполняется некрэктомия.

В дальнейшем больной выполняются перевязки с протеолитическими ферментами и этапными некрэктомиями, лазеро- и магнитотерапия, антибактериальная терапия.

26.07.99 общий анализ крови нормализовался.

9.08.99 рана на левой голени очистилась, выполнилась розовыми грануляциями, размеры 10 4 см. От проведения дермопластики больная отказалась, выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии, через 26 сут.

История болезни 8929 Больная Т., 86 лет, 20.08.99 поступила в отделение хирургической инфекции КБ 1 г. Иркутска с жалобами на боли, отек и гиперемию правого предплечья, температуру 38^oС. Из анамнеза: заболела внезапно 15.08.99, появились лихорадка, температура 40^oС, озноб, боли, отек, яркая гиперемия и булы на правом предплечье. 17.08.99 госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом рожа правого предплечья, эритематозно-буллезная форма, где проводилась пенициллинотерапия в дозе 6 млн/сут в течение 3 суток. 20.08.99 с подозрением на развитие флегмонозной формы переведена в отделение хирургической инфекции ГБ 1 г. Иркутска. Больная страдает ИБС, стенокардией напряжения, II ф., кл., Н II ст., атеросклероз сосудов головного мозга.

При поступлении: состояние больной средней степени тяжести, температура 37,6^oС, правое предплечье отечно, гиперемировано, в средней трети десквамация эпидермиса, по задненаружной поверхности предплечья на фоне выраженного отека очаг флюктуации, умеренно болезненный при пальпации. Общий анализ крови: гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 6,6 10⁹, СОЭ 20 мм/ч. С целью исключения наличия у больной флегмоны и прогноза развития заболевания произведено цитобактериоскопическое исследование экссудата мягких тканей в очаге флюктуации: гр. + стрептококки - 4 клетки в п/з, лейкоциты - 3 клетки в п/з (нейтрофилы - 80%, лимфоциты - 20%), микробно-лейкоцитарный коэффициент 1,3, фагоцитоз отсутствует. По результату произведенного исследования данных за флегмонозное воспаление нет. Больной продолжена консервативная терапия: пенициллин в дозе 8 млн ЕД/сут, дезагреганты, УФО, УВЧ-терапия.

25.08.99 состояние больной удовлетворительное, температура 36,6^oС, отек и гиперемия левого предплечья значительно уменьшились, очага флюктуации нет, характер экссудата мягких тканей прежний.

30.08.99 больная выписана с выздоровлением через 10 суток от начала лечения.

История болезни 13455 Больная К. , 71 года, поступила в отделение хирургической инфекции 29.10.99, через 4 суток от начала заболевания с жалобами на боли, отек и гиперемию левого предплечья. Из анамнеза: 24.10.99 получила ссадину на левом предплечье, на следующий день 25.10.99 появилась температура до 39,4^oС, лихорадка, озноб, появились отек, яркая гиперемия левого предплечья, умеренные боли в пораженной конечности. Больная страдает ИБС, гипертонической болезнью.

При поступлении: общее состояние больной удовлетворительное, левое предплечье умеренно отечно, ярко гиперемировано, выраженная болезненность при пальпации, по внутренней поверхности средней трети предплечья определяется очаг флюктуации. С прогностической целью выполнено цитобактериоскопическое исследование экссудата мягких тканей в очаге флюктуации: гр.+ стрептококки - 25 клетка в п/з, лейкоциты - 50 в п/з (нейтрофилы - 75%, лимфоциты - 25%), микробно-лейкоцитарный коэффициент 0,5, фагоцитоз отсутствует. По данным произведенного исследования диагностирована флегмонозная форма рожи левого предплечья. Общий анализ крови: гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 10,6 10⁹, СОЭ 41 мм/ч. Произведено вскрытие флегмоны: через очаг флюктуации сделан широкий разрез до 8 см, эвакуировался соломенно-желтого цвета экссудат с фрагментами некротизированной клетчатки серого цвета, фасция, покрытая пленками фибрина, рана санирована, дренирована. При бактериологическом исследовании экссудата рост бактерий отсутствует. Больной назначена пенициллинотерапия в дозе 8 млн ЕД/сут, дезагреганты, УФО, УВЧ-терапия.

1.11.99 состояние больной удовлетворительное, температура 36,6^oС, отек и гиперемия левого предплечья уменьшились, боли в ране беспокоят меньше, рана 8 2 см со скудным отделяемым, на дне раны фибрин, больной сделана перевязка.

3.11.99 отек левого предплечья значительно уменьшился, на дне раны появились грануляции.

16.08.99 больная выписана с выздоровлением через 18 суток от начала лечения.

Таким образом, предлагаемый способ прост, надежен, точен, удобен, доступен и дешев. Правильное прогнозирование развития заболевания позволяет своевременно провести коррекцию лечения, что непосредственно приводит к значительному снижению сроков лечения деструктивных форм рожи.

Формула изобретения

Способ прогнозирования развития деструктивных форм рожи путем определения клинической картины, отличающийся тем, что проводят цитоскопическое и бактериоскопическое исследование экссудата мягких тканей и подсчитывают количество стрептококков и лейкоцитов в поле зрения, определяют соотношение их количества (коэффициент) и при определении количества стрептококков от 10 до 100 в поле зрения и лейкоцитов от 30 до 100 в поле зрения, а также коэффициенте менее 1 прогнозируют развитие флегмонозной формы, а при определении количества стрептококков выше 100 в поле зрения и количества лейкоцитов от 5 до 50 в поле зрения, а также повышении коэффициента от 3 и выше прогнозируют некротическую форму рожи.

РИСУНКИ

Рисунок 1