Способ лечения патологической подвижности почки

 

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при лечении патологически подвижной почки. Устраняют нефроптоз и ротацию почки. На стороне операции вводят три троакара. Выделяют переднюю поверхность, средний сегмент и ребро почки. Расщепленный лоскут проленовой сетки фиксируют к правой почке по оси сосудистого пучка. Путем тракции нижнего листка сетки устраняют ротацию почки. Фиксируют край сетки к поперечной фасции на уровне 10 ребра. Верхний листок расщепленного лоскута фиксируют к поперечной фасции на уровне 12 ребра. Способ позволяет снизить травматичность операции. 3 ил.

Изобретение относится к области медицины и найдет применение при лечении патологически подвижной почки.

Патологическая подвижность почек - довольно часто встречающаяся урологическая патология, охватывающая практически все возрастные группы, является причиной потери трудоспособности, сопровождается болевым синдромом, развитием пиелонсфрита, артериальной гипертензии, часто приводит к астенизации больного.

Наряду с опущением почки довольно часто встречается сочетание нефроптоза и ротации. По данным Ласкова О.А. "К выбору метода нефропексии" (Дисс. на соискание уч. ст. канд. мед. наук - Ростов-на-Дону. 1986. - с. 64) такая патология наблюдается у 8,3% пациентов, страдающих нефроптозом. У 2,7% больных ротация выявляется как самостоятельное заболевание. С внедрением в повседневную практику более современных методов исследований, таких как ангиоренография, позволило выявить сочетание ротации почки и нефроптоза у 52,8% больных (Аль-Отайби Сабер Мохамед Сайд. Отдаленные результаты нефропексии по методу Красулина-Ласкова. Дисс. на соискание уч. ст. канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону. 1998. - с. 76). Ранее предложенные способы хирургического лечения патологической подвижности почки не предусматривали наряду с нефропексией устранение ротации. Поэтому у части больных в послеоперационном периоде сохраняется болевой синдром, явления пиелонефрита, артериальной гипертензии.

В норме почечные сосуды располагаются под прямым углом к аорте и нижней полой вене. При этом ось (а), проведенная вдоль сосудистого пучка, располагается к нижней полой вене под углом 90^o (фиг.1).

Как показано на фиг. 2, при ротации почки изменяется ось, проведенная вдоль почечной артерии и вены к магистральным сосудистым стволам (ось b). Тем самым меняется угол отхождения почечных сосудов от нижней полой вены и аорты. Это приводит к нарушению гемо- и лимфообращения патологически подвижной почки.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлен ряд способов лечения патологически подвижной почки. Так, авторским свидетельством 542514, БИ 2, 1977 г., МПК A 61 B 17/00, защищен "Способ лечения нефроптоза", предусматривающий выделение верхнего полюса почки и фиксацию его к диафрагме.

Авторским свидетельством 545339, БИ 5, 1977 г., МПК A 61 B 17/00, защищен "Способ лечения подвижной почки", предусматривающий подшивание почки к диафрагме на фасциально диафрагмальном лоскуте.

Авторским свидетельством 588977, БИ 3, 1978 г., МПК A 61 B 17/00, защищен "Способ нефропексии", предусматривающий фиксацию почки аллогенной широкой фасцией бедра, из которой выкраивается треугольный лоскут и подшивается к плотным тканям брюшины.

Авторским свидетельством 1662513, БИ 26, 1991 г., МПК А 61 В 17/00, защищен "Способ лечения подвижной почки", предусматривающий выкраивание фасциального лоскута из заднего листка почечной фасции с одним основанием, направленным к куполу диафрагмы, и подшиванием нижнего сегмента почки к расщепленному лоскуту.

Авторским свидетельством 1690703, БИ 42, 1991 г., МПК А 61 В 07/00, защищен "Способ лечения нефроптоза", предусматривающий продольное надсечение по передней и задней поверхности и проведение фасциопликации на уровне середины поперечной оси перемещенной почки одновременно с супракапсулярной фиксацией почки к конечной фасции в месте надсечения.

Авторским свидетельством 1801373, БИ 10, 1993 г., МПК А 61 В 17/00, защищен "Способ нефропексии справа", предусматривающий выкраивание лоскута из париетальной брюшины в области нижней поверхности почки основанием к куполу диафрагмы 6-7 см и фиксацией.

Авторским свидетельством 1804801, БИ 12, 1993 г., МПК А 61 В 17/00, защищен "Способ нефропексии", предусматривающий рассечение переднего лоскута почечной фасции на границе с париетальной брюшиной в продольном направлении на протяжении 8-9 см, отступая кнаружи на 2-3 см, делают параллельный разрез и формируют П-образный фасциальный лоскут, который пришивают к фиброзной капсуле передней поверхности почки.

Авторским свидетельством 1827184, БИ 26, 1993 г., МПК А 61 В 17/00, защищен "Способ лечения нефролитиаза", предусматривающий пунктирование нижней чашечки, а после удаления конкрементов фиксацию подвижной почки с помощью ригидного дренажа с баллоном на срок не менее 20 суток.

Авторским свидетельством 2012245, БИ 9, 1994 г., МПК А 61 В 17/00, защищен "Способ лечения нефроптоза", предусматривающий выкраивание апоневротического лоскута из поперечной мышцы живота, после выделения и перемещения почки накладывают три П-образных шва между предпочечной фасцией и фиброзной капсулой почки по ее передней поверхности и узловые швы между сформированным лоскутом и фиброзной капсулой почки по наружному ее краю.

Патентом Российской Федерации 2029506, БИ 6, 1995 г., МПК А 61 В 17/00, защищен "Способ нефропексии", предусматривающий выделение верхнего полюса почки и фиксация ее к диафрагме с помощью лоскута париетальной брюшины.

Недостатками указанных способов является большая травматичность оперативного вмешательства (необходимость проведения люмботомии длиной 15-20 см), возникновение послеоперационных осложнений (нагноение раны), довольно продолжительные сроки стационарного послеоперационного лечения.

Наиболее близким аналогом, взятым в качестве прототипа, является "Способ лечения нефроптоза", защищенный патентом РФ 2134548 от 20 августа 1999 г., предусматривающий лапароскопическую фиксацию верхнего полюса почки к поперечной фасции в проекции 10-го, 11-го, 12-го ребра с помощью проленовой сетки.

Недостатком данного способа является довольно часто сохранение ротации патологически подвижной почки, нарушение ее лимфо- и кровообращения, сохранение болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде вследствие того, что фиксация почки осуществляется в одной плоскости.

Целью настоящего изобретения является лечение нефроптоза, сочетающегося с ротацией почки, улучшение результатов лечения, уменьшение травматичности операции и снижение послеоперационных осложнений. Эта цель достигается тем, что патологическая подвижность и ротация почки устраняется путем фиксации среднего сегмента почки расщепленным лоскутом проленовой сетки, один листок которой фиксируют к поперечной фасции на уровне 10-го ребра по воображаемой оси, проведенной вдоль сосудистой ножки почки. Другой листок сетки фиксируют к поперечной фасции в проекции 12-го ребра. Это приводит к устранению нефроптоза и восстановлению прямого угла между артерией почки и аортой, а почка становится в физиологическом положении.

Способ осуществляется следующим образом.

Под общим обезболиванием в положении "на боку" создают пневмоперитонеум. В подреберье на стороне операции вводят три троакара для введения лапароскопа и инструментов. Выделяют переднюю поверхность, средний сегмент, ребро почки и сосудистую ножку до нижней полой вены, а также поперечную фасцию в проекции 10-го и 12-го ребра по заднеподмышечной линии. Затем расщепленный лоскут проленовой сетки размерами 2 см общим концом фиксируют к правой почке в проекции среднего сегмента на передней поверхности по оси сосудистого пучка. После этого путем тракции нижнего листка проленовой сетки по воображаемой оси, проведенной вдоль сосудистой ножки, устраняют ротацию почки, а этим достигается, что угол между сосудами почки и нижней полой вены приближается к 90^o. В этом положении край проленовой сетки фиксируют к поперечной фасции на уровне 10-го ребра. Таким образом, восстанавливается ось "а" под углом 90^o к нижней полой вене и аорте. Затем верхний листок расщепленного лоскута проленовой сетки фиксируют к поперечной фасции на уровне 12-го ребра (фиг. 3). Тем самым обеспечивают устранение патологической подвижности и ротации почки, восстанавливают нормальное лимфо- и кровообращение.

Пример 1.

Больная Ж. 20 лет поступила в клинику ЛДЦ "Здоровье" (история болезни 200629) с диагнозом правосторонний нефроптоз с ротацией почки, осложненной болевым и неврастеническим синдромом.

Больной выполнено лапароскопическое лечение патологически подвижной почки.

Под общим обезболиванием в положении "на боку" создали пневмоперитонеум. В подреберье на стороне операции ввели три троакара для установления лапароскопа и инструментов. Выделили переднюю поверхность, средний сегмент, ребро почки и сосудистую ножку до нижней полой вены, а также поперечную фасцию в проекции 10-го и 12-го ребра по заднеподмышечной линии. Затем расщепленный лоскут проленовой сетки размерами 2 см общим концом фиксировали к правой почке в проекции среднего сегмента на передней поверхности по оси сосудистого пучка. После этого путем тракции нижнего листка проленовой сетки по воображаемой оси, проведенной вдоль сосудистой ножки, устранили ротацию почки, а угол между сосудами почки и нижней полой вены приблизился к 90^o. В этом положении край проленовой сетки фиксировали к поперечной фасции на уровне 10-го ребра. Восстановили ось "а" под углом 90^o к нижней полой вене и аорте. Затем верхний листок расщепленного лоскута проленовой сетки фиксировали к поперечной фасции на уровне 12-го ребра. Тем самым устранили ротацию почки и ее патологическую подвижность, восстановили нормальное лимфо- и кровообращение.

Послеоперационное течение гладкое, постельный режим в течение 5 дней. Больная осмотрена через 3 месяца, жалоб не предъявляла, на экскреторной урографии в положении стоя почка находилась в физиологическом положении, отмечалась регрессия неврастении.

Пример 2.

Больная Т. 22 лет поступила в клинику ЛДЦ "Здоровье" (история болезни 200381) с диагнозом правосторонний нефроптоз с ротацией почки, осложненной болевым и гипертензионным синдромом.

Больной выполнено лапароскопическое лечение патологической подвижности правой почки.

Под общим обезболиванием в положении "на боку" создали пневмоперитонеум. В подреберье на стороне операции ввели три троакара для установления лапароскопа и инструментов. Выделили переднюю поверхность, средний сегмент, ребро почки и сосудистую ножку до нижней полой вены, а также поперечную фасцию в проекции 10-го и 12-го ребра по заднеподмышечной линии. Затем расщепленный лоскут проленовой сетки размерами 2 см общим концом фиксировали к правой почке в проекции среднего сегмента на передней поверхности по оси сосудистого пучка. После этого путем тракции нижнего листка проленовой сетки по воображаемой оси, проведенной вдоль сосудистой ножки, устранили ротацию почки, а угол между сосудами почки и нижней полой вены в результате этой манипуляции приблизился к 90^o. В этом положении край проленовой сетки фиксировали к поперечной фасции на уровне 10-го ребра. Восстановили ось "а" под углом 90^o к нижней полой вене и аорте. Затем верхний листок расщепленного лоскута проленовой сетки фиксировали к поперечной фасции на уровне 12-го ребра. Тем самым устранили патологическую подвижность и ротацию почки, восстановили нормальное лимфо- и кровообращение.

Послеоперационное течение гладкое, постельный режим в течение 5 дней.

Больная осмотрена через 3 месяца, жалоб не предъявляла, на экскреторной урографии в положении стоя почка находилась в физиологическом положении, на ангиореносцинтиграфии определялось улучшение почечной гемодинамики.

Таким образом, предложенный способ лечения патологической подвижности почки позволяет устранить ротацию, восстановить физиологическую подвижность почки, является малотравматичным, сокращаются сроки пребывания пациента в стационаре, снижается риск возникновения послеоперационных осложнений, достигается хороший косметический эффект. При обследовании больных в послеоперационном периоде через 2-3 года с помощью ультрасонографии, экскреторной урографии и радиоизотопной ангиореносцинтиграфии у всех больных отмечено физиологическое положение оперированной почки, улучшение почечной гемодинамики.

Способ опробирован в Лечебно-диагностическом центре "Здоровье" на 23 больных. Результаты его применения положительны, что подтверждается примерами.

Формула изобретения

Способ лечения патологической подвижности почки, предусматривающий фиксацию почки проленовой сеткой в физиологическом положении, отличающийся тем, что наряду с нефроптозом устраняют ротацию почки, для этого в подреберье на стороне операции вводят три троакара, через которые устанавливают лапароскоп и рабочий инструмент, выделяют переднюю поверхность, средний сегмент, ребро почки и сосудистую ножку до нижней полой вены, а также поперечную фасцию в проекции 10-12 ребра по задней подмышечной линии, затем расщепленный лоскут проленовой сетки размерами 3x2 см общим концом фиксируют к правой почке в проекции среднего сегмента на передней поверхности по оси сосудистого пучка, после чего путем тракции нижнего листка проленовой сетки устраняют ротацию почки так, что угол между сосудами почки и нижней полой веной приближатся к 90^o, в этом положении край проленовой сетки фиксируют к поперечной фасции на уровне 10-го ребра и восстанавливают ось, проведенную вдоль почечных сосудов, под углом 90^o к нижней полой вене и аорте, а затем верхний листок расщепленного лоскута проленовой сетки фиксируют к поперечной фасции на уровне 12-го ребра, перитонизируют область почки наложением непрерывного эндошва.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3