Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта

 

Изобретение относится к медицине, а именно стоматологии. Способ заключается в том, что "островковый" кожно-мышечный лоскут формируют одновременно из грудино-ключично-сосцевидной и грудино-подъязычных мышц, с размерами кожной площадки 8х6 см, выделяя и поднимая вместе с лоскутом переднюю яремную вену и верхнюю щитовидную артерию с отсеченным концевым отделом. Способ повышает эффективность лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и онкологии, для воссоздания утраченных мягких тканей нижней зоны лица и полости рта.

Проблема адекватного хирургического восстановления мягких тканей нижней зоны лица и полости рта остается актуальной и не полностью решенной задачей реконструктивной хирургии. Это связано с неуклонным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта, языка, губ и кожи лица, увеличением числа травматических поражений челюстно-лицевой области, в том числе и в военных конфликтах, а также числа деструктивных воспалительных процессов. Дефекты и деформации мягких тканей нижней зоны лица и полости рта приводят к потере эластичности и герметичности полости рта, ухудшая тем самым процессы пищеварения и артикуляции. Эстетические и функциональные страдания значительно снижают качество жизни данной категории больных.

Аналогом заявляемого способа авторы предлагают методику замещения субтотальных дефектов языка "островкововым" кожно-мышечным лоскутом (ОКМЛ) с включением грудино-подъязычных мышц (ГПМ) (Матякин Е.Г. в кн.: Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / П.З. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др.; Под ред. А.И. Неробеева, Н. А. Плотникова. - М.: Медицина, 1997. - 288 с.). Методика заключается в следующем. Исследователи окаймляющим разрезом, проведенным над зоной прикрепления ГПМ к грудине выкраивают необходимой формы кожную площадку размерами три по ширине и пять по высоте сантиметров. Причем нижний край кожной площадки определяют по линии верхнего края грудины, верхний край поперечно ГПМ. Границы кожной площадки располагают соответственно латеральным краям ГПМ. От верхней границы кожной площадки разрез проводят вверх, по линии медиальных краев ГПМ до подъязычной кости. Вначале отсепаровывают ткани окружающие кожный "островок", затем, рассекая фасциальный футляр, обнажают ГПМ. Далее над грудиной пересекают ГПМ и мобилизуют их вместе с кожной площадкой до подъязычной кости. При этом неминуемо пересекаются ветви нижней щитовидной артерии и щито-шейного стовола. Исследователи рекомендуют по возможности сохранять артериальные и венозные сосуды, питающие эти мышцы, а так же ветку, отходящую от дуги подъязычного нерва. В дальнейшем ОКМЛ проводят через предварительно сфорированный туннель в дефект и фиксируют в нем.

Недостатками способа-аналога являются: - недостаточность артериального притока к ОКМЛ ГПМ и повышенный риск развития его асептического некроза, что обусловлено наличием единственного источника кровоснабжения ОКМЛ ГПМ - верхних щитовидных артерий; - недостаточность венозного оттока из ОКМЛ ГПМ, приводящую к полнокровию, отеку, лимфостазу, компрессии в тканевом тоннеле и дефекте, а так же к повышению риска развития асептического некроза ОКМЛ ГПМ, что обусловлено пересечением венозных ветвей, для создания необходимой мобильности лоскута; - ограниченный объем кожной площадки ОКМЛ ГПМ (не более 35 см), не позволяющий восполнять значительные по объемам и сложные по конфигурации дефекты.

Прототипом заявляемого способа авторы предлагают методику S.Parkash и соавт. (Parkash S., Ramakrishnan K., Ananthakrishnan N. / Stemomastoid based island flap lining after rezection of oral carcinomas // Brit. J. plast. Surg. 1980. - Vol.33, 1, р. 115-118), использовавших ОКМЛ с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ) для одномоментного замещения изъяна слизистой оболочки полости рта. Методика заключается в следующем. Исследователи окаймляющим разрезом, проведенным над зоной прикрепления ГКСМ к ключице, выкраивают необходимой формы кожную площадку размерами пять по ширине и шесть по высоте сантиметров. Причем нижний край кожной площадки определяют по линии верхнего края ключицы, а верхний край поперечно ГКСМ. Медиальные и латеральные границы кожной площадки располагают соответственно по медиальному и латеральному краю ГКСМ. От верхней границы кожной площадки разрез проводят вверх, по средней линии ГКСМ до уровня подъязычной кости. Вначале отсепаровывают ткани, окружающие кожный "островок", затем, рассекая фасциальный футляр, обнажают ГКСМ. Далее отсекают ГКСМ от ключицы и мобилизуют вместе с кожной площадкой до уровня вхождения в ГКСМ одноименных ветвей верхней щитовидной артерии. При этом неминуемо пересекаются ветви нижней щитовидной артерии и щито-шейного стовола. В дальнейшем ОКМЛ проводят через предварительно сформированный туннель в дефект и фиксируют в нем.

Недостатками способа-прототипа являются: - недостаточность артериального притока к ОКМЛ ГКСМ и повышенный риск развития его асептического некроза, что обусловлено наличием единственного источника кровоснабжения среднего и нижнего отдела мышцы - верхней щитовидной артерии. По данным S.Parkash и соавт. у 42% оперированных по данному способу больных отмечались нарушения кровоснабжения и некроз кожно-мышечных лоскутов.

- недостаточность венозного оттока из ОКМЛ ГКСМ, приводящую к полнокровию, отеку, лимфостазу, компрессии в тканевом тоннеле и дефекте, а так же к повышению риска развития асептического некроза ОКМЛ ГКСМ, что обусловлено пересечением венозных ветвей, для создания необходимой мобильности лоскута.

- ограниченный объем кожной площадки ОКМЛ ГКСМ (не более 56 см), не позволяющий восполнять значительные по объемам и сложные по конфигурации дефекты.

Авторы предлагают свой способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта ОКМЛ на двух "ножках", с включением ГКСМ и ГПМ. Цель изобретения - достижение лучших эстетических и функциональных результатов реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта поднятием мобильного и адекватно снабжаемого кровью ОКМЛ ГКСМ и ГПМ с включением верхней щитовидной артерии и передней яремной вены.

Поставленная цель достигается тем, что окаймляющим разрезом, проведенным над зоной прикрепления ГКСМ к ключице и ГПМ к грудине, выкраивают необходимой формы кожную площадку размерами 8 по ширине на 6 по высоте сантиметров. Причем нижний край кожной площадки определяют по линии верхнего края ключицы и грудины , а верхний край поперечно ГКСМ и ГПМ. Медиальные и латеральные границы кожной площадки располагают соответственно по латеральному краю ГКСМ и латеральному краю ГПМ противоположной стороны шеи. От верхней границы кожной площадки разрез проводят вверх, между медиальным краем ГКСМ и латеральным краем ГПМ на одной стороне шеи до уровня подъязычной кости. Вначале отсепаровывают ткани, окружающие кожный "островок", затем, рассекая фасциальные футляры, обнажают ГКСМ и ГПМ пересекая и перевязывая переднюю яремную вену у латерального края ГКСМ. Далее отсекают обе ножки ГКСМ от ключицы, а ГПМ от грудины и мобилизуют их вместе с кожной площадкой до уровня вхождения в ГКСМ одноименных ветвей верхней щитовидной артерии, а ГПМ до подъязычной кости. При этом неминуемо пересекаются ветви нижней щитовидной артерии и щито-шейного стовола. Исследователи рекомендуют по возможности сохранять сосуды, питающие эти мышцы, обязательно выделяя и поднимая вместе с лоскутом переднюю яремную вену, а так же ветку, отходящую от дуги подъязычного нерва. У верхнего полюса прилежащей доли щитовидной железы отсекают концевой отдел верхней щитовидной артерии, которую поднимают в тканевом блоке с ГКСМ и ГПМ. В дальнейшем ОКМЛ проводят через предварительно сформированный туннель в дефект и фиксируют в нем.

Клиническое применение заявляемого авторами способа реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта показало его высокую эффективность, обусловленную: - адекватным артериальным притоком к ОКМЛ ГКСМ и ГПМ, снижающим риск развития асептического некроза ОКМЛ, что обусловлено повышением проходимости крови по ветвям верхней щитовидной артерии, перемещенной вместе с лоскутом, в условиях локального повышения артериального давления, вызванного перевязкой концевого отдела верхней щитовидной артерии; - адекватным венозным оттоком из ОКМЛ ГКСМ и ГПМ, снижающим полнокровие, отек, лимфостаз и риск развития асептического некроза ОКМЛ, что обусловлено перемещением вместе с лоскутом передней яремной вены, которая, будучи бесклапанной, может осуществлять ретроградный сброс крови через общую лицевую вену (Ю. Л. Золотко / Атлас топографической анатомии человека, ч. 1. - М.: Медицина, 1964. 214 с.); - возможностью перемещения большей по площади кожной площадки ОКМЛ ГКСМ и ГПМ (86 см), что позволяет восстанавливать значительные по объемам и сложные по конфигурации дефекты нижнего отдела лица и полости рта.

Клинический пример.

В январе 2001 г. в отделении патологии головы и шеи Тверского областного клинического онкологического диспансера находился на лечении больной Федоров И. Н. 1943 г.р., история болезни 897 с диагнозом: Са слизистой оболочки дна полости рта 3 ст. Т3 N 1 М0 Гистология - плоскоклеточный ороговевающий рак. На первом этапе лечения проведен курс ДГТ СОД - 40 Грэй. Отмечалась частичная резорбция опухоли. Спустя четыре недели больному проведен хирургический этап лечения - трахеостомия, электрорезекция слизистой дна полости рта, верхняя шейная эксцизия 1 вариант, пластика ОКМЛ ГКСМ и ГПМ ( протокол операции 49-53). В послеоперационном периоде некрозов ОКМЛ несостоятельности швов и присоединения вторичной инфекции отмечено не было. Заживление ран прошло "первичным натяжением". Полноценное восстановление слизистой оболочки полости рта способствовало нормализации артикуляции и герметичности ротовой полости. Швы на слизистой оболочке ротовой полости были сняты на 10-ые, а кожные швы на 14-ые сутки после операции. Больной деканюлирован, удален желудочный зонд.

Заявляемый способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта применяется в отделении патологии головы и шеи Тверского областного клинического онкологического диспансера. Из семи наблюдений реконструкции дна полости рта и мягких тканей нижней зоны лица по предложенной методике только в одном наблюдении нами зафиксирован некроз половины ГКСМ и тотальная гибель ГПМ, вероятно связанных с травматическим тромбозом верхней щитовидной артерии. Шесть других случаев отличались высокой функционально-эстетической результативностью, позволяющей рекомендовать его к практическому использованию как метод выбора.

Формула изобретения

Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта, включающий поднятие и перемещение в дефект "островкового" кожно-мышечного лоскута, отличающийся тем, что "островковый" кожно-мышечный лоскут формируют одновременно из грудино-ключично-сосцевидной и грудино-подъязычных мышц, с размерами кожной площадки 8х6 см, выделяя и поднимая вместе с лоскутом переднюю яремную вену и верхнюю щитовидную артерию с отсеченным концевым отделом.