Способ дифференциальной диагностики субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных

 

Изобретение относится к медицине, в частности неонатологии, неврологии. Дифференциальную диагностику различных форм внутричерепных кровоизлияний у доношенных новорожденных осуществляют по изменению антиоксидантной активности сыворотки венозной крови и при уровне ее 64-68% диагностируют субэпендимальное кровоизлияние, а при 63% и ниже - внутрижелудочковое кровоизлияние. Изобретение позволяет быстро в качестве скринингового теста проводить дифференциальную диагностику. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, и позволяет провести дифференциальную диагностику субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных.

Внутричерепные кровоизлияния встречаются с частотой 9-11,5% у доношенных новорожденных, причем в 67,8% случаев - субэпендимальное кровоизлияние, а в 32,2% внутрижелудочковое кровоизлияние /1, 2/. Они представляют серьезную проблему неонатологии, являясь одной из главных причин летальных исходов, и в 55% случаев приводят в дальнейшем к психоневрологическим нарушениям /3/. Для определения тактики и эффективного лечения новорожденных большое значение имеет выявление характера кровоизлияния, что возможно при проведении дифференциальной диагностики между субэпендимальными и внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

Известен способ диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных путем определения количества лейкоцитов измененной формы по мазку крови /4/: при их количестве больше 15% от общего числа диагностируют внутричерепные кровоизлияния с точностью 65%.

Недостатки данного способа: не позволяет диагностировать локализацию кровоизлияний; изменение количества и формы лейкоцитов возможно при целом ряде патологических состояний плода и новорожденного (пневмониях, гнойно-воспалительных заболеваниях, вирусных инфекциях); в описании не указано, какие именно лейкоциты подвергаются изменениям, не приведены их точные размеры и форма, что затрудняет диагностику для врача-лаборанта.

Известен способ диагностики степени тяжести перинатальных поражений ЦНС у новорожденных /5/ путем определения содержания малонового диальдегида (МДА) в ликворе и венозной крови и соотношения первого ко второму, при значении соотношения 0,6-0,9 диагностируют легкую степень тяжести поражения ЦНС, 1,0-1,7 - среднюю, 1,8 и более - тяжелую. Точность способа 96%.

Недостатки: не позволяет выявить локализацию внутричерепных кровоизлияний; позволяет диагностировать только степень тяжести перинатальных поражений ЦНС, основанную на неврологической симптоматике, без учета характера повреждения; требует проведения люмбальной пункции, которая в ряде случаев не позволяет получить ликвор для исследования, в частности при ликвородинамическом блоке; не позволяет проводить дифференциальную диагностику внутричерепных кровоизлияний.

Наиболее близким по техническому решению является способ диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных путем биохимического исследования ликвора /6/, включающего определение, активности катепсина Д и при значении более 6,9 нмоль тирозина в мл/мин диагностируют внутричерепное родовое кровоизлияние с точностью 93%.

Недостатки данного способа: необходимость применения люмбальной пункции; люмбальная пункция в ряде случаев не позволяет получить ликвор для исследования (при ликвородинамическом блоке);
повышение уровня протеолитических ферментов в плазме крови возможно не только при внутричерепном кровоизлиянии, но и при гипоксии, острых воспалительных процессах, деструкции ткани;
не позволяет проводить дифференциальную диагностику различных видов внутричерепных кровоизлияний.

Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе. Техническим результатом данного изобретения является дифференциальная диагностика субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных путем определения в сыворотке венозной крови доношенных новорожденных антиоксидантной активности и при ее значении, равном 64-68%, диагностируют субэпендимальное кровоизлияние, а при 63 и ниже - внутрижелудочковое кровоизлияние. Дифференциальная диагностика проводится с точностью 80%.

Способ осуществляется следующим образом: при подозрении на субэпендимальное или внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного забирают 0,5 мл венозной крови, получают сыворотку общепринятым методом, в которой определяют антиоксидантную активность по методу AI-Timiti D.L., Dormandy T.U. в модификации М.Ш. Промыслова, М.Л. Дамчука /7/.

Для проведения исследования готовится стандартный раствор линоленовой кислоты с концентрацией 10 мкл/мл следующим образом: 10 мкл линоленовой кислоты растворяют в 1 мл этанола. Из стандартного раствора готовится рабочий раствор с концентрацией 4 мкл/мл путем растворения 400 мкл стандартного раствора в 100 мл бидистиллированной воды.

Для определения антиоксидантной активности берут 4 пробирки: 1, 1', 2, 2'. В 1-ю и 2-ю пробирки вносят по 0,5 мл рабочего раствора линоленовой кислоты с концентрацией 4 мкл/мл, 0,05 мл 12 моль/л сульфата железа (2), в 1-ю пробирку добавляют 0,02 мл сыворотки крови, и обе пробирки ставят на 1 час на инкубацию при температуре 37^oC с постоянным перемешиванием ингредиентов.

В 1' и 2' пробирки вносят те же компоненты, что и в 1-ю и 2-ю пробирки, но инкубацию не проводят.

Во все пробирки вносят по 1 мл 5-процентной трихлоруксусной кислоты, перемешивают и центрифугируют 10 минут при 4000 об/мин. Супернатанты переносят в соответствующие чистые химические пробирки и добавляют по 1 мл 0,8-процентного раствора 2-тиобарбитуровой кислоты, помещают в кипящую водяную баню на 10 минут, затем охлаждают. Интенсивность образовавшейся розовой окраски определяют на спектрофотометре при длине волны 532 нм в кювете толщиной слоя 1 см против воды.

Общую антиоксидантную активность рассчитывают по формуле

где E₁ - экстинкция опыта с инкубацией;
E_1' - без инкубации;
E₂ - экстинкция стандарта с инкубацией;
E_2' - без инкубации.

Нормативный показатель антиоксидантной активности (АОА) для доношенных новорожденных 69-74%.

Отличительные признаки способа: проводится дифференциальная диагностика внутричерепных кровоизлияний у доношенных новорожденных путем определения антиоксидантной активности (АОА) в сыворотке венозной крови с определением диагностически значимых для дифференциальной диагностики параметров: при уровне АОА 64-68% диагностируют субэпендимальное кровоизлияние, а при 63% и ниже - внутрижелудочковое кровоизлияние.

Новизна способа заключается в том, что предлагается проводить дифференциальную диагностику субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний по антиоксидантной активности венозной крови новорожденного. Определение антиоксидантной активности раньше использовалось для обоснования и оценки эффективности лечения угрозы прерывания беременности поздних сроков, гестозов беременных /8, 9/.

Наряду с биохимическими показателями диагноз верифицирован клиническими симптомами, данными нейросонографии (нормативный показатель установлен заявителями).

Сущность способа поясняется следующими примерами.

Пример 1. Новорожденный Е., срок гестации 39 недель, родился с оценкой по шкале Апгар 3-5 баллов и массой тела 3200 г. На основании клинических данных: состояние средней тяжести, раздражительный крик, срыгивание, повышение двигательной активности, оживленный самопроизвольный рефлекс Моро, гипертонус сгибателей рук и ног, оживление сухожильных рефлексов, тремор конечностей мелкоразмашистый - поставлен предварительный диагноз: нарушение гемоликвородинамики I-II ст. , синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, подозрение на внутричерепное кровоизлияние? Согласно предлагаемому способу в сыворотке венозной крови новорожденного проведено исследование антиоксидантной активности, которая составила 72%, что выше заявляемого параметра на субэпендимальное кровоизлияние. Заключение: кровоизлияние не выявлено. Одновременно по способу-прототипу проведено исследование уровня протеолитической активности спинно-мозговой жидкости, которая составила 4,1 нмоль тирозина/млмин. Заключение: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Диагноз верифицирован при нейросонографическом исследовании. Заключение: отек головного мозга.

Пример 2. Новорожденный З., срок гестации 40 недель, родился с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов и массой тела 2950 г. На основании клинических данных: состояние средней тяжести, крик стонущий, горизонтальный нистагм, дистония мышечного тонуса, клонус, спонтанный рефлекс Моро, мелкоразмашистый тремор рук, подбородка, усиливающийся при крике, гиперестезия кожных покровов, физиологические рефлексы новорожденного оживлены - поставлен предварительный диагноз: нарушение гемоликвородинамики II ст., синдром повышенной судорожной готовности, подозрение на внутричерепное кровоизлияние? Согласно предлагаемому способу в сыворотке венозной крови новорожденного проведено исследование антиоксидантной активности, которая составила 68%, что соответствует заявляемому параметру на субэпендимальное кровоизлияние (64-68%). Одновременно по способу-прототипу проведено исследование уровня протеолитической активности спинно-мозговой жидкости, которая составила 5,65 нмоль тирозина/млмин. Заключение: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Диагноз верифицирован при нейросонографическом исследовании. Заключение: субэпендимальное кровоизлияние справа.

Пример 3. Новорожденный К., срок гестации 42 недели, родился с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов и массой тела 3200 г. На основании клинических данных: состояние тяжелое, ребенок вялый, двигательная активность снижена, гипотония мышц диффузная, реакция на осмотр вялая, крик короткий, малоэмоциональный, физиологические рефлексы с рук - Бабкина +, Робинсона -, Моро 1 фаза, с ног угнетены, цианотичный оттенок кожных покровов (при дополнительной оксигенации быстро розовеют), акроцианоз, смешанная, умеренно выраженная одышка с участием дополнительной мускулатуры, склонность к брадикардии - поставлен предварительный диагноз: нарушение гемоликвородинамики II ст., синдром угнетения ЦНС, отек головного мозга, подозрение на внутричерепное кровоизлияние? Согласно предлагаемому способу в сыворотке венозной крови новорожденного проведено исследование антиоксидантной активности, которая составила 64%, что соответствует заявляемому параметру на субэпендимальное кровоизлияние. Заключение: субэпендимальное кровоизлияние. Одновременно по способу-прототипу проведено исследование уровня протеолитической активности спинно-мозговой жидкости, которая составила 2,095 нмоль тирозина/млмин. Заключение: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Диагноз верифицирован нейросонографическим исследованием. Заключение: субэпендимальное кровоизлияние справа.

Пример 4. Новорожденный Б., срок гестации 38 недель, родился с оценкой по шкале Апгар 2 балла и массой тела 3000 г. На основании клинических данных: состояние тяжелое, двигательная активность угнетена, не кричит, разлитый цианоз кожных покровов, длительное, с приступами апное, брадикардия, тонус мышц низкий, рефлексы угнетены, плавающие движения глазных яблок, выбухание большого родничка, приступы клонико-тонических судорог - поставлен предварительный диагноз: нарушение гемоликвородинамики III ст., синдром угнетения ЦНС, судорожный синдром, подозрение на внутричерепное кровоизлияние? Согласно предлагаемому способу в сыворотке венозной крови новорожденного проведено исследование антиоксидантной активности, которая составила 63%, что соответствует заявляемому параметру внутрижелудочкового кровоизлияния. Одновременно по способу-прототипу проведено исследование уровня протеолитической активности спинно-мозговой жидкости, которая составила 13,2 нмоль тирозина/млмин. Заключение: внутричерепное кровоизлияние. Диагноз верифицирован нейросонографическим исследованием. Заключение: внутрижелудочковое кровоизлияние слева.

Указанным способом обследовано 62 ребенка, которые обследованы и способом-прототипом. Результаты обследования приведены в таблице 1.

Преимущества способа:
1. использование способа для дифференциальной диагностики субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний с первых часов жизни,
2. предполагаемый показатель может быть использован как скрининговый тест диагностики субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний,
3. длительность осуществления 2 часа,
4. использование 0,5 мл венозной крови,
5. точность способа 80%,
6. исследование антиоксидантной активности может быть проведено независимо от времени суток, пола, возраста, биологических ритмов,
7. для проведения способа не требуется дорогостоящее оборудование и реактивы, специальная подготовка персонала, способ может быть осуществлен лаборантом со средним медицинским образованием,
8. свпособ может быть использован в учреждениях родовспоможения любых уровней,
9. стоимость одного анализа 15 рублей.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Кузнецова А. В., Юсупова Г.З. и др. Особенности клиники и исход перивентрикулярных кровоизлияний у новорожденных детей /Материалы 2 съезда РАСПМ "Перинатальная неврология", М., 1997. - С. 102-103.

2. Летягин Е.И. Клинико-нейросонографические параллели в оценке перинатальных поражений головного мозга у новорожденных детей высокой группы риска. /Материалы 2 съезда РАСПМ "Перинатальная неврология". М., 1997. - С. 105.

З. Петрова С.Г. Роль и место ультразвукового метода исследования в диагностике поражения центральной нервной системы у новорожденных /Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей: Сборник научных трудов. Тамбов, 1994. - С. 63-65.

4. А. с. N 1320752, G 01 N 33/48. Способ диагностики родовых внутричерепных кровоизлияний у новорожденных. 1987 г.

5. А.с. N 1516984, МКИ G 01 N 33/92. Способ диагностики степени тяжести перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных. 1989 г.

6. А. с. N 2012879, G 01 N 33/48. Способ диагностики родовых внутричерепных кровоизлияний у новорожденных. 1994 г.

7. Промыслов М.Ш., Дамчук М.Л. Модификация метода определения суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови. / Вопросы медицинской химии. - 1990. - N 4. - С. 90-92.

8. Слободин К. В. Патогенетическое обоснование использования низкоинтенсивного инфракрасного излучения в лечении женщин с невынашиванием беременности поздних сроков. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Иваново, 1998.

9. Баранов Ш.Б. Лечение беременных женщин с поздним гестозом методом термопульсации. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Иваново, 1998.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных путем биохимического исследования биологической жидкости, отличающийся тем, что в сыворотке венозной крови доношенных новорожденных определяют антиоксидантную активность и при ее значении, равном 64 - 68% диагностируют субэпендимальное кровоизлияние, а при значении 63% и ниже - внутрижелудочковое кровоизлияние.

РИСУНКИ

Рисунок 1