Способ прогнозирования инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больных гипертонической болезнью без признаков ишемической болезни сердца определяют соматический индекс по формуле Риса-Айзенка. Определяют также соматотип больного. Повышенный риск развития инфаркта миокарда прогнозируют в зависимости от вычисленного соматического индекса и соматотипа у мужчин и женщин. Способ позволяет выявить группу больных, нуждающуюся в проведении лечебно-профилактических мероприятий. 4 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и клинической антропологии.

Заболевания сердечно-сосудистой системы представляют всеобщую глобальную социальную проблему во всем мире, являясь одной из основных причин трудопотерь и занимая первое место по распространенности, инвалидизации и смертности населения. Болезни сердечно-сосудистой системы, к числу наиболее распространенных из которых относятся артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются также основной причиной внезапной смерти, в т.ч. и среди лиц молодого возраста. Регулярно проводимые в последние десятилетия эпидемиологические исследования в различных странах свидетельствуют о значительной и не снижающейся распространенности ИБС и АГ, не смотря на выдающиеся достижения в сфере первичной и вторичной профилактики. Оба заболевания находятся в тесной взаимосвязи: одно из самых грозных осложнений АГ представлено ИБС и, в частности, инфарктом миокарда (ИМ). Однако, ИБС развивается не у всех лиц, страдающих АГ, и в то же время нередко манифестирует непосредственно с ИМ. Этим обусловлены повышенные требования к прогнозу ИМ именно у больных АГ с целью проведения ранней профилактики ИБС.

В последнее время появилось немало работ, посвященных анализу роли конституционных факторов в клиническом полиморфизме различных заболеваний. Результаты свидетельствуют о наличии конституциональных особенностей преморбидного фона и клинических проявлений и, в частности, позволяют расширить возможности прогноза и профилактики на основе клинико-конституционального подхода.

Известен способ прогнозирования возможности развития ИМ с применением расчетного значения прогностического коэффициента, получаемого на основе сведений о генетических маркерах системы АВО и MN, системы Льюис, GmI, АВР-секреции, Tf, Gc, антитрипсина, Hp, ACP, PGM, росте, типе конституции, типе ушной серы, диагональной складке мочки уха (патент РФ N 2079134, G 01 N 33/53, A 61 В 5/107, опубликован 10.05.1997). Недостатками данного способа являются: 1. Субъективизм интерпретации получаемых сведений по многим показателям, вследствие чего высока вероятность ошибки.

2. Определение морфо-конституциональной принадлежности соматоскопически, т.е. простым внешним осмотром, что так же часто приводит к ошибочному результату.

3. Трудоемкость способа.

Перечисленные недостатки снижают качество прогноза ИМ и ограничивают возможности целевого применения метода.

Наиболее близким к заявляемому является метод прогнозирования риска развития ИМ на основе выявления комплекса факторов риска ИБС и определения их значения в зависимости от типа конституции (Апанасевич В.В., Зборовский Э.И. , Козлов И.Д., Фомина Р.Ф., Авраменко Т.В. ИБС у лиц разных соматических типов. Тер. архив. - 1990. - N 8. С. 47-49). При этом выявление гиперстенического типа телосложения свидетельствует о высоком риске развития АГ, гиперхолестеринемии, ИБС и вероятности более тяжелого ее течения. Недостатками данного способа являются: 1. Отсутствие прогностических критериев ИМ для пациентов, страдающих АГ, не смотря на его высокий риск в данной группе.

2. Определение соматического типа на основе значения индекса Пинье (рост - (окружность грудной клетки + масса тела)), достоверность которого уступает индексу Риса-Айзенка (ИРА).

3. Ограниченность в определении степени индивидуального риска развития ИБС (не учитываются пол и степень соматической дифференциации).

Задачей настоящего изобретения является повышение точности прогнозирования возможности развития ИМ для лиц с АГ путем включения в анализируемые данные индивидуальных показателей конституционально- морфологического типа с целью выявления группы больных, нуждающихся в обязательном проведении усиленных лечебно-профилактических мероприятий в отношении ИБС.

Поставленная задача достигается тем, что при отсутствии признаков ИБС у больных определяют соматический индекс по формуле Риса-Айзенка и при значениях индекса у мужчин 78-105 и у женщин 76-106 прогнозируют повышенный риск развития ИМ у этой категории больных, соответствующих гиперстеническому и нормостеническому соматотипам.

Новизна способа.

1. Значение соматического ИРА является достоверным и диагностически точным, т. к. способ прогнозирования апробирован в течение 2-х лет на 90 больных ГБ.

2. Раннее выявление повышенного риска развития ИМ у пациентов, страдающих ГБ, позволяет проводить усиленную первичную профилактику ИБС у этой категории больных.

3. Определение четких критериев ИРА для мужчин и женщин позволяет прогнозировать индивидуальный риск развития ИМ независимо от возраста и вне клинических признаков ИБС уже на ранних этапах ГБ.

Сущность способа заключается в следующем: пациенты с АГ опрашиваются на предмет ИБС с использованием классических методов (опросник Роуза), у них исследуется липидный спектр крови (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, коэффициент атерогенности); проводятся инструментальные исследования (пробы с физической нагрузкой или стресс-тест, суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиография) и при отсутствии признаков ИБС проводится антропометрическое исследование по методике В.В. Бунака, принятой в НИИ антропологии МГУ им. М.В. Ломоносова, включающее измерение длины тела антропометром Мартина или опорным ростомером и поперечного диаметра грудной клетки большим толстотным циркулем или акушерско-гинекологическим тазомером.

Измерение длины тела. Обследуемый становится босиком на ровную горизонтальную поверхность (при измерении антропометром Мартина) или подставку ростомера (при измерении опорным ростомером) раздетым по пояс в естественно выпрямленной позе, ровно, не слишком вытягиваясь вдоль вертикально укрепленной планки. Пятки сближены, живот подобран, руки слегка прижаты к телу, свободно свисают. Плечи на одном уровне без чрезмерного подъема и опускания. Голова рукой исследователя устанавливается так, чтобы козелковая и нижняя надглазничная точки находились на одной горизонтали. Затем исследователь накладывает линейку ростомера на верхушечную точку и фиксирует ее при помощи левой руки. Нажим линейкой должен быть легкий, без вдавливания в кожу. При густых волосах обследуемого лучше их предварительно расправить. Допустимые погрешности не более 4-5 мм.

Определение поперечного диаметра грудной клетки. Обследуемый стоит ровно, в естественно выпрямленной позе, так же как и при измерении длины тела. Поперечный диаметр грудной клетки определяется горизонтально на уровне среднегрудинной точки, находящейся в плоскости края IV грудинно-реберного сочленения по средней сагиттальной линии, в месте наибольшего выступания боковых частей ребер. Точки расположены близко от среднеподмышечной линии. Исследователь плотно охватывает ножки тазомера пальцами правой и левой рук и приставляет инструмент к измеряемым точкам. При измерении необходимо стоять прямо для сохранения тазомера в горизонтальном положении. Тазомер следует брать не сверху, а снизу, пропуская каждую его ножку между большим, указательным и средним пальцами рук - тогда тяжесть инструмента распределяется равномерно по всей кисти и обеспечивается горизонтальная устойчивость инструмента. Измерение производится в промежуточной фазе между вдохом и выдохом. Допустимые погрешности не более 2-3 мм.

Определение конституционально-морфологического типа. Соматический тип определяется по следующей формуле (Риса-Айзенка): Полученное таким образом значение соматического индекса (ИРА) необходимо соотнести с дискретными группами, границы которых вычисляются по принципу разбиения множества контрольного массива по квадратичному отклонению с точностью до 0,6 сигмы (табл. 1).

Заявляемый способ апробирован в течение 2 лет на 90 пациентах, страдающих АГ. Сравнительные данные приведены в табл. 2.

Таким образом, обследовав больных АГ и определив у них ИРА, получают достоверный показатель соматической дифференциации, который свидетельствует о возможности прогноза развития ИМ у этой категории больных и необходимости проведения усиленных лечебно- профилактических мероприятий в отношении ИБС. Для мужчин это значение ИРА соответствует интервалу 78-105, для женщин - 76-106. Достоверность приведенных выводов подтверждается табл. 3, включающей клинические данные рандомизированного исследования пациентов кардиологического отделения, перенесших инфаркт миокарда.

Корреляционное исследование показателей гемодинамики (систолический и диастолический объемы, фракция выброса, ударный и минутный объемы, сердечный индекс, удельное и общее периферическое сосудистое сопротивление, частота сердечных сокращений) при повышенном и стабилизированном АД и типов конституции (инд. Риса- Айзенка) у больных ГБ, не имеющих клинических и анамнестических указаний на ИБС, свидетельствует о выраженных взаимосвязях сердечной деятельности и соматической дифференциации (табл. 4). При этом неблагоприятное воздействие повышенного АД на сердце больного тем выше, чем ближе его конституция к гиперстеническому типу. Приведенные в табл. 4 данные свидетельствуют о том, что у пациентов гиперстенического типа телосложения резервные возможности миокарда изначально ниже, чем у астеников, а значит у них повышен риск возникновения ИМ в условиях существующей АГ. Таким образом, у больных, страдающих ГБ, риск развития ИМ тем выше, чем меньше расчетное значение ИРА.

Наличие ИМ у больных ГБ нормостенического соматотипа в количестве, значительно превышающем астеников, но уступающем гиперстеникам (табл. 2 и 3), свидетельствует о том, что у этой группы также имеется высокий риск возникновения ИМ, хотя и менее выраженный, чем в группе гиперстеников. Таким образом, больные ГБ астенического телосложения не являются группой риска в отношении возможного развития ИМ.

Примечание: АДС, АДД, СДД - систолическое, диастолическое, среднее динамическое давление; КСО, КДО - систолический и диастолический объемы; ФВ - фракция выброса; УО, МО - ударный и минутный объемы; СИ - сердечный индекс; УПСС, ОПСС - удельное и общее периферическое сосудистое сопротивление; ЧСС - частота сердечных сокращений; ИРА - индекс Риса-Айзенка; 1 - показатель при поступлении больного (повышенное АД); 2 - показатель при стабилизации АД на "рабочем" уровне; ^** - высокий уровень корреляций; ^* - средний уровень корреляций.

Данный способ прогнозирования можно использовать в отношении больных, страдающих АГ, с целью раннего прогноза возможности развития ИМ.

Пример 1. Больной Ф., 52 лет. История болезни N 3028. Диагноз: гипертоническая болезнь II ст. Страдает АГ с 31 года. Проведением антропометрического исследования у больного получено значение ИРА, равное 83,3. При наблюдении за больным в течение года развился крупноочаговый инфаркт миокарда, осложненный отеком легких. Заключение: у больного АГ был выявлен повышенный риск развития ИМ, что подтверждает перенесенный впоследствии ИМ.

Пример 2. Больная К., 56 лет. История болезни N 4948. Диагноз: гипертоническая болезнь II ст. Страдает АГ с 32 лет. Проведением антропометрического исследования у больной получено значение ИРА, равное 78,8. При наблюдении за больной в течение года развился крупноочаговый рецидивирующий инфаркт миокарда, в постинфарктном периоде появилась стенокардия. Заключение: у больной АГ был выявлен повышенный риск развития ИМ, что подтверждает перенесенный впоследствии рецидивирующий ИМ.

Пример 3. Больной Г., 56 лет. История болезни N 4723. Диагноз: гипертоническая болезнь II ст. Страдает АГ с 46 лет. При проведении антропометрического исследования у больного получено значение ИРА, равное 110. Заключение: у больного АГ выявлен низкий риск развития ИМ, что подтверждается длительным анамнезом АГ и наблюдением в течение двух лет без клинических признаков ИБС.

Пример 4. Больная С., 51 лет. История болезни N 3540. Диагноз: гипертоническая болезнь II ст. Страдает АГ с 31 лет. При проведении антропометрического исследования у больной получено значение ИРА, равное 120. Заключение: у больной АГ выявлен низкий риск развития ИМ, что подтверждается длительным анамнезом АГ и наблюдением в течение двух лет без клинических признаков ИБС.

Пример 5. Больная Е., 51 лет. История болезни N 3717. Диагноз: гипертоническая болезнь II ст. Страдает АГ с 31 лет. При проведении антропометрического исследования у больной получено значение ИРА, равное 80,4. Наряду с гипотензивной терапией больной постоянно проводятся мероприятия по первичной профилактике ИБС. Заключение: у больной АГ выявлен повышенный риск развития ИМ, однако, при наблюдении в течение двух лет клинических признаков ИБС не выявлено.

Приведенные примеры показывают, что с помощью предлагаемого способа у больных с выявленной АГ уже на ранних стадиях возможно прогнозирование риска развития ИМ и индивидуальное проведение усиленных лечебно-профилактических мероприятий.

Формула изобретения

Способ прогнозирования инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью, основанный на определении типа конституции, отличающийся тем, что при отсутствии клинических признаков ишемической болезни сердца у пациентов определяют соматический индекс по формуле Риса-Айзенка и при значениях индекса у мужчин 78 - 105 и женщин 76 - 106 прогнозируют повышенный риск развития инфаркта миокарда у этой категории больных, соответствующих гиперстеническому и нормостеническому соматотипам.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3