Способ лечения спондилолистеза поясничного отдела позвоночника

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии в лечении спондилолистеза. Сущность: производят разрез кожи по линии остистых отростков, рассекают грудопоясничную фасцию, отделяют паравертебральные мышцы, проводят резекцию дужки смещенного позвонка, желтой связки, производят дискэктомию, репозицию и фиксацию смещенного позвонка при помощи двух устройств, выполненных из материала, обладающего термомеханической памятью формы, имеющих крюки на концах и две петли посередине, выполненные в одной плоскости, при этом одним крюком устройство фиксируют за поперечный отросток смещенного позвонка, а вторым - за дужку подлежащего, либо за поперечный отросток смещенного позвонка и крестцовую кость в случае смещения последнего поясничного позвонка, что восстанавливает параметры позвоночного канала, предупреждает компрессию спинного мозга. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии в лечении спондилолистеза.

Известен способ лечения спондилолистеза, включающий постепенное вытяжение смещенного позвонка посредством спицы, проведенной через дужку смещенного позвонка и закрепленной в опорах аппарата Илизарова (а.с. СССР N 566563).

Однако известный способ не обеспечивает адекватной декомпрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала и может быть применен только при спондилолистезах легкой степени, так как при значительных спондилолистезах возникают грубые изменения суставно-связочного аппарата и межпозвонкового диска пораженного позвоночного сегмента, что затрудняет репозицию позвонка, а значительное усилие, необходимое для тракции, может привести к прорезыванию спицы. Этот способ нередко сочетают с передним корпородезом по Чаклину (Чаклин В. Д. " Новый метод операции на позвоночнике" Труды научно-исследовательских институтов, Свердловск, 1933. С 113-121), что значительно увеличивает время операции, риск для жизни больного при ее проведении и риск послеоперационных осложнений.

В качестве прототипа взят способ лечения спондилолистеза поясничного отдела позвоночника (патент RU N 2066140, A 61 В 17/56, 17/70, 1996).

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом, производят разрез мягких тканей по линии остистых отростков. Выполняют скелетирование дужек смещенного позвонка, двух выше и двух нижележащих по отношению к смещенному позвонков, удаляют у смещенного позвонка остистый отросток, а выше и ниже его рассекают желтую связку. Долотом осуществляют дискотомию нижележащего по отношению к смещенному позвонку диска. Под пластину дужки смещенного позвонка подводят узел крепления, кроме того, в каждую ножку дуги двух выше и двух нижележащих позвонков вводят фиксаторы в виде шурупов, на которые крепят четыре опоры, выполненные в виде пластин. Опоры попарно соединены П-образной планкой. После проведения тракции во время операции, концы фиксаторов выводят на кожу через проколы, рану послойно ушивают, устройство крепят на фиксаторах над кожей и осуществляют тракцию до полной ликвидации листеза, проводя периодически рентгенологический контроль.

Недостатками способа являются: 1. Обширный операционный доступ (два позвонка выше спондилолистеза и два позвонка ниже).

2. Необходимость отделения паравертебральных мышц на уровне всего поясничного отдела для доступа к ножкам дуг позвонков с двух сторон, что влечет за собой значительное кровотечение во время операции и последующее перерождение мышцы.

3. Нарушение биомеханики позвоночника вследствие удаления остистого отростка смещенного позвонка, ограничивающего разгибание позвоночника кзади, надостной и межостной связок, ограничивающих наклоны тела вперед.

4. Сложность применяемого устройства как в изготовлении, так и во время установки.

5. Риск инфекционных осложнений, связанный с сообщением области операции с внешней средой посредством фиксаторов, введенных в ножки дуг позвонков, вторые концы которых выведены через проколы кожи наружу, для установки внешней части устройства.

6. Длительные сроки лечения.

7. Необходимость в стационарной медицинской реабилитации.

8. Необходимость в повторной операции для извлечения подкожных элементов устройства.

Изобретение направлено на создание способа хирургического лечения спондилолистеза поясничного отдела позвоночника, обеспечивающего восстановление параметров позвоночного канала, полноценную декомпрессию сосудисто-нервных элементов позвоночника, максимальное сохранение его опорно-двигательных элементов, сведение к минимуму травматизации мышц, кровопотери, послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больного в стационаре и сроков нетрудоспособности.

Сущность изобретения заключается в том, что производят разрез кожи по линии остистых отростков, рассекают грудопоясничную фасцию, отделяют паравертебральные мышцы, проводят резекцию дужки смещенного позвонка, желтой связки, расширяют объем позвоночного канала, производят дискэктомию, репозицию и фиксацию смещенного позвонка при помощи двух устанавливаемых параллельно устройств, выполненных из материала с термомеханической памятью формы, имеющих крюки на концах и две петли по середине, выполненные в одной плоскости, при этом одним крюком устройство фиксируют за поперечный отросток смещенного позвонка, а вторым за дужку подлежащего, либо за поперечный отросток смещенного позвонка и крестцовую кость в случае смещения последнего поясничного позвонка.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен поперечный разрез позвоночника, поясняющий механизм компрессии сосудисто-нервных элементов при спондилолистезе. На фиг. 2 изображено устройство в истинном виде и после деформации для установки на позвоночнике. На фиг. 3 - схема установки конструкций на позвоночнике после произведенной декомпрессии.

На чертежах представлены: тело позвонка 1, дужка 2, остистый отросток 3, позвоночный канал 4, дуральный мешок 5, корешок 6, надостная связка 7, межостная связка 8, устройство 9, поперечный отросток 10, межпозвонковый диск 1.

На фиг. 4 изображены векторы сил, воздействующих на смещенный позвонок после установки устройств.

Способ осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом больного укладывают на операционном столе лицом вниз, под живот выше уровня листеза подкладывают валик для позиционной репозиции позвонка.

Производят разрез кожи по линии остистых отростков, рассекают грудопоясничную фасцию, отделяют паравертебральные мышцы от остистых отростков и дужек позвонков, резецируют дужку 2 смещенного позвонка, желтую связку, проводят дискэктомию нижележащего по отношению к сместившемуся позвонку диска 11, при необходимости резецируют верхнезадний угол тела 1 подлежащего позвонка и производят фораминотомию, что обеспечивает адекватную декомпрессию сосудистосто-нервных образований позвоночного канала. Репозиции и фиксации смещенного позвонка достигают при помощи устройства 9, выполненного из материала, обладающего термомеханической памятью формы, имеющего крюки на концах и две петли посередине, выполненные в одной плоскости.

Охлажденное до 5-8^oC устройство деформируют для установки (фиг. 2), затем один из крючьев заводят за поперечный отросток 10 смещенного позвонка, другой - за дужку 2 подлежащего позвонка, либо за крестцовую кость при поражении L5-S1 сегмента. Аналогично устанавливают второе устройство с другой стороны. Затем устройства 9 орошают физиологическим раствором, нагретым до 60-70^oC. Благодаря эффекту памяти формы устройства стремятся принять первоначальную форму и воздействуют на смещенный позвонок с силой, направленной в сторону, противоположную деформации (фиг.4). Таким образом вектор силы, направленный под углом к оси позвоночника, имеет две составляющие - горизонтальную и вертикальную. Причем, чем ближе по вертикали расположены друг к другу точки фиксации, и чем больше степень листеза, тем больше угол и величина горизонтальной коррегирующей составляющей. Одновременно вертикальная составляющая обеспечивает плотное прилегание тел позвонков и создает оптимальные условия для консолидации пораженного сегмента. После контроля гемостаза рану послойно ушивают наглухо. На вторые сутки больному разрешают вставать, выписывают домой на 9-10 сутки после операции.

Если профессия пациента не связана с тяжелыми физическими нагрузками, он может после выписки сразу же приступить к труду.

Заявляемый способ лечения спондилолистеза поясничного отдела позвоночника использовался нами для лечения 23 больных, отдаленные результаты прослежены в сроки от 4 месяцев до 3 лет.

Приводим клинические примеры (выписки из историй болезни).

Пример 1. Больная Г..., Т.Е., 45 лет, служащая, история болезни N 563, поступила по направлению поликлиники 1.02.96 г. с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие по наружно-боковой поверхности обеих ног, слабость в них, ограничение дистанции безболезненной ходьбы до 150 м, после чего вынуждена останавливаться для отдыха. Имели место нарушения функции тазовых органов по типу слабости сфинктеров мочевого пузыря. При обследовании выявлено наличие спондилолистеза L4 3-4 степени. 14.02.96 г. согласно заявляемому способу произведена операция, удалены дужка четвертого позвонка, желтая связка, дегенеративно измененный межпозвонковый диск. Установлены устройства с термомеханической памятью формы, имеющие крючья на концах и по две петли посередине, выполненные в одной проекции. Боли исчезли сразу после операции. На вторые сутки больной разрешили вставать, с третьих суток ходить и сидеть. Швы сняты на 10 сутки, 23.06.96 г. больная выписана домой. В настоящее время чувствует себя хорошо, работает по специальности.

Пример 2. Больной Г..., В.И., 38 лет, инвалид 2 группы, история болезни N 8378, поступил 15.05.95 г. с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие по задней поверхности обеих ног, больше правой, ограничение дистанции ходьбы до 15-20 м. Передвигался опираясь на трость. Неврологически: снижение Ахилова рефлекса слева и отсутствие справа, слабость в разгибателях обеих стоп, больше справа, гипестезия в зоне S1, больше справа. В анамнезе две операции переднего корпородеза по Чаклину, не увенчавшиеся успехом. Отмечалось углубление листеза, нарастание патологической симптоматики. При обследовании (спондилография, ЯМРТ) выявлено наличие спондилолистеза L5 с компрессией нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Положение осложнялось наличием у больного ишемической болезни сердца в тяжелой форме с двумя инфарктами миокарда в анамнезе. После подготовки больной был оперирован согласно заявляемому способу. Операция длилась 45 мин. После декомпрессии сосудисто-нервных образований позвоночного канала были установлены два устройства с термомеханической памятью формы, каждое из которых было фиксировано одним крюком за поперечный отросток пятого поясничного позвонка, а другим - за крестцовую кость, для чего в последней были образованы два отверстия. Болевой синдром регрессировал, больной ходит без помощи трости, дистанция ходьбы не ограничена. В неврологическом статусе сохранились лишь отсутствие Ахилова рефлекса справа и снижение силы в разгибателях правой стопы на 0.5 балла.

Использование заявляемого способа позволяет: 1. Свести к минимуму объем кровопотери, сохранить такой важный элемент биомеханики позвоночника, как паравертебральные мышцы благодаря небольшому операционному доступу, захватывающему смещенный и подлежащий ему позвонки.

2. Добиться адекватной декомпрессии сосудисто-нервных образований позвоночного канала путем резекции дужки, желтой связки, фораминотомии, и при необходимости резекции задневерхнего отдела тела подлежащего позвонка.

3. Уменьшить нарушения биомеханики позвоночника после операции благодаря сохранению остистого отростка, надостной и межостной связок.

4. Применяемое устройство просто в изготовлении и установке.

5. Устройство пожизненно имплантируется в организм человека, что исключает необходимость проведения дополнительной операции для его извлечения.

6. Благодаря эффекту памяти формы, тракция смещенного позвонка продолжается и в послеоперационном периоде, самопроизвольно, вплоть до принятия устройством первоначальной формы.

7. Совокупность перечисленных преимуществ позволяет более чем в шесть раз по сравнению с применяемыми способами лечения сократить сроки стационарного лечения, способствует быстрому восстановлению трудоспособности, исключает необходимость длительной реабилитации и выхода на инвалидность.

Формула изобретения

Способ лечения спондилолистеза поясничного отдела позвоночника, включающий линейный разрез кожи, подкожной клетчатки, рассечение грудопоясничной связки, отделение паравертебральных мышц, резекцию желтой связки и межпозвонкового диска, репозицию и фиксацию смещенного позвонка при помощи устройства, отличающийся тем, что разрез кожи, отделение паравертебральных мышц производят на уровне смещенного и подлежащего позвонков, резецируют дужку смещенного позвонка, сохраняют остистый отросток, надостную и межостную связки, производят репозицию и фиксацию смещенного позвонка при помощи двух устройств, устанавливаемых параллельно, выполненных из материала, обладающего термомеханической памятью формы, имеющих крюки на концах и две петли посередине, выполненные в одной плоскости, при этом одним крюком устройство фиксируют за поперечный отросток смещенного позвонка, а вторым - за дужку подлежащего, либо за поперечный отросток смещенного позвонка и крестцовую кость в случае смещения последнего поясничного позвонка.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4