Способ пластики сгибателей пальцев кисти при сочетанном повреждении срединного, локтевого и мышечно-кожного нервов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для пластики сгибателей пальцев кисти. Сущность: трансплантацию островкового кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины осуществляют одновременно с удлинением сухожилий сгибателей пальцев кисти аутотрансплантатом из широкой фасции бедра, мышцу перемещают так, чтобы мышечная часть ее заканчивалась проксимальнее локтевого сустава, а в области локтевого сустава формируют кольцевидную связку, что восстанавливает силу мышцы. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных при сочетанном повреждении срединного, локтевого и мышечно-кожного нервов.

Известно, что при повреждениях срединного и локтевого нервов восстановление функции сгибания пальцев кисти проводят методом Чаклина, который невыполним при сочетанном повреждении срединного, локтевого и мышечно-кожного нервов (В. Д.Чаклин "Основы оперативной травматологии и ортопедии", М.: М., 1964, 611).

Известен также способ пластики сгибателей пальцев кисти путем свободной аутотрансплантации мышцы. Однако, приживление мышцы зависит от микроваскулярного анастомоза, а успешное ее функционирование - от восстановления проводимости по двигательному нерву. Этот метод чреват значительным риском и требует наличия соответствующего двигательного нерва в риципиентной области (А. Е. Белоусов, С.С. Ткаченко, "Микрохирургия в травматологии", Ленинград, М., 1988, 176-177).

Наиболее близким к заявляемому является способ, при котором широчайшую мышцу спины отделяют от подвздошной кости и в качестве функционального островкового кожно-мышечного лоскута на нейроваскулярной ножке без микронейроваскулярного анастомоза ротируют на передне-внутреннюю поверхность плеча и предплечья и сшивают с сухожилиями сгибателей пальцев (К. Doi et al. "Functional latissimus dorsi island pedicle musculocutaneous flap to restore finger function", J. Hand Surgery, 1985. Vol.10A, w 5, 678-684).

Однако известно, что ротированная мышца действует над множеством сочленений одновременно, например - над локтевым суставом, что способствует натяжению мышцы и, как следствие - снижению силы сокращения. Целью настоящего изобретения является устранение неблагоприятного момента перехода мышцы через локтевой сустав и обеспечение ей физиологического режима работы по одной прямой линии, параллельной оси плеча.

Поставленная цель достигается тем, что при сочетанном повреждении срединного, локтевого и мышечно-кожного нервов трансплантацию островкового кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины осуществляют одновременно с удлинением сухожилий сгибателей пальцев кисти аутотрансплантатом из широкой фасции бедра.

Заявляемый способ позволяет функционирующей мышце сокращаться по одной прямой линии вдоль оси плеча без перехода ее через локтевой сустав, так как мышечная часть сформированного сгибателя заканчивается проксимальнее локтевого сустава, что в конечном итоге способствует увеличению силы сгибателей пальцев кисти.

На чертеже представлена схема расположения ротированной широчайшей мышцы спины, аутотрансплантата из широкой фасции бедра, сухожилий сгибателей пальцев и кольцевидной связки на конечности после оперативного вмешательства, где 1 - ротированная широчайшая мышца спины, 2 - аутотрансплантат из широкой фасции бедра, 3 - сухожилия сгибателей пальцев, 4 - кольцевидная связка.

Способ осуществляют следующим образом: С целью формирования канала для удлиненного сухожилия сгибателей пальцев кисти первым этапом производят имплантацию стержня из силиконовой резины под кожу передней поверхности предплечья.

Второй (основной) этап осуществляют через 3 месяца после первого. Он заключается в следующем: Под интубационным наркозом при положении больного на противоположном боку при отведенной верхней конечности делают линейный разрез вдоль передней границы широчайшей мышцы спины вокруг краев кожного лоскута от подмышечной области до остистых отростков нижних грудных позвонков. Выделяют грудоспинную и подлопаточную артерию вместе с грудоспинным нервом и сопровождающими венами от вхождения артерии в мышцу до подкрыльцовой артерии.

Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины овальной формы мобилизуют на нервно-сосудистой ножке без ее пересечения и без отсечения мышцы от плечевой кости.

Одновременно другая бригада хирургов производит взятие аутотрансплантата из широкой фасции бедра и формирует из него трубку. Рану в области грудной клетки и бедра ушивают. Больного укладывают на спину с отведенной и уложенной на приставной столик верхней конечностью.

Разрез из подмышечной области штыкообразно продлевают на передневнутреннюю поверхность плеча. Лоскут на плече отсепаровывают до глубокой фасции. Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины перемещают на плечо (1). Из двух отдельных доступов на предплечье выделяют концы ранее имплантированного стержня из силиконовой резины. Через сформированный канал вводят аутотрансплантат из широкой фасции бедра (2), который на предплечье подшивают к сухожилиям глубоких сгибателей II-III-IV-V пальцев и длинного сгибателя I пальца (3). На плече трансплантат подшивают к ранее ротированной широчайшей мышце спины. При этом пальцам кисти придают функциональное положение. В области локтевого сустава формируют кольцевидную связку (4). Рану ушивают с обязательным дренированием. Фиксацию осуществляют повязкой Дезо.

Пример. Больной К., 1972 года рождения (история болезни N 226657) поступил с жалобами на отсутствие активного сгибания пальцев левой кисти. 07.06.92 больной, будучи пассажиром легкового автомобиля, попал в автокатастрофу. Травма сопровождалась повреждением левого плечевого сплетения. В декабре 1994 года выполнено оперативное вмешательство: ревизия, невролиз, эндоневролиз первичных и вторичных стволов левого плечевого сплетения с пересечением ключицы.

Локальный статус при поступлении. Активное сгибание предплечья - 1 балл, активное сгибание кисти и пальцев - отсутствует. Функция широчайшей мышцы спины сохранена.

19.06.95 выполнена операция: имплантация стержня из силиконовой резины под кожу передней поверхности левого предплечья. 5 октября 1995 года под интубационным наркозом мобилизовали левую широчайшую мышцу спины с участком покрывающей ее кожи размерами 358 см, сохранив при этом место прикрепления мышцы к плечевой кости и грудоспинной сосудисто-нервный пучок. Одновременно вторая бригада хирургов сформировала аутотранстлантат в виде трубки из широкой фасции левого бедра. Разрез из подмышечной области штыкообразно продлен на передне-внутреннюю поверхность плеча. Рассечена кожа и подкожная клетчатка. Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины переместили в сформированное ложе на плече. Из двух отдельных доступов на предплечье выделены концы ранее имплантированного стержня из силиконовой резины. В сформированный на предплечье канал введен аутотрансплантат из широкой фасции бедра, который на предплечье подшит к сухожилиям глубоких сгибателей II - III -IV-V пальцев и к длинному сгибателю I пальца, а на плече - к перемещенной широчайшей мышце спины. При этом пальцы находились в физиологическом положении. В области локтевого сустава сформирована кольцевидная связка из местных тканей.

Заживление первичным натяжением. Иммобилизация проведена повязкой Дезо в течение четырех недель. В дальнейшем - полный комплекс реабилитационных мероприятий.

Отдаленные результаты изучены в декабре 1996 года. Сгибание пальцев - в полном объеме. Сила сгибателя пальцев - 3 балла по пятибалльной шкале.

Заявляемый метод имеет преимущество по сравнению с известным: отсутствие перехода мышцы через локтевой сустав позволяет ей сокращаться по одной прямой линии, параллельной оси плеча, что создает ей физиологические условия работы, исключает излишнее растяжение мышцы и в конечном итоге увеличивает силу сгибателей пальцев кисти, так как мышечная часть вновь сформированного сгибателя пальцев кисти заканчивается проксимальнее локтевого сустава.

Формула изобретения

Способ пластики сгибателей пальцев кисти при сочетанном повреждении срединного, локтевого и мышечно-кожного нервов, включающий мобилизацию части широчайшей мышцы спины с сосудисто-нервным пучком, отсечение места крепления мышцы на грудной клетке, перемещение ее на передневнутреннюю поверхность плеча, отличающийся тем, что перемещают мышцу так, чтобы мышечная часть ее заканчивалась проксимальнее локтевого сустава, в области локтевого сустава формируют кольцевидную связку, удлиняют сухожилия сгибателей пальцев кисти аутотрансплантатом из широкой фасции бедра, который на предплечье подшивают к сухожилиям глубоких сгибателей 2-3-4-5 пальцев и длинного сгибателя 1 пальца, а на плече - к пересаженной мышце.

РИСУНКИ

Рисунок 1