Способ контроля качества диализной терапии

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к заместительной почечной терапии в нефрологии. Заместительная почечная терапия гемодиализом в течение определенного отрезка времени (не менее 2-2,5 месяцев постоянного лечения) достаточна для стабилизации эффективной концентрации альбумина более 25 г/л, что свидетельствует о высоком качестве диализной терапии, 20-25 г/л - об удовлетворительном, а менее 20 г/л - о неадекватном качестве диализной терапии и необходимости коррекции или изменения протокола диализной терапии. Способ обеспечивает улучшение качества жизни и ее продолжительности за счет улучшения транспортных возможностей сывороточного альбумина и обоснованного выбора диализной терапии у больных хронической почечной недостаточностью. Высокое качество диализной терапии помогает пациентам долгое время сохранять удовлетворительное самочувствие и работоспособность, позволит дождаться операции трансплантации почки и подготовиться к ней. 5 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к заместительной почечной терапии в нефрологии.

Проблема контроля качества диализной терапии до настоящего времени все еще не решена окончательно. В связи с совершенствованием аппаратуры и массообменных устройств, а также с интенсификацией гемодиализа, меняется уровень биохимических и других показателей крови, которые определяют качество диализной терапии и являются основанием для коррекции или изменения протокола диализной терапии (включая время гемодиализа, скорость потока крови и диализирующей жидкости, выбор диализатора, диетические рекомендации, применение лекарственных препаратов и инфузионно-трансфузионных сред). Перечисленные факторы качества диализной терапии позволяют поэтапно добиться медицинской, социальной и, в большей части случаев, трудовой реабилитации пациентов, во-первых, и продлить жизнь больных с терминальной почечной недостаточностью на срок до 10-25 лет, во- вторых. При плохом качестве диализной терапии растет вероятность развития уремических и "диализных" осложнений, в том числе полисерозитов, гастроэнтеропатии, остеодистрофии, злокачественной гипертензии и полинейропатии, значительно уменьшается число больных, достигающих высоких ступеней реабилитации, снижается продолжительность жизни и, соответственно, возрастает летальность больных на гемодиализе. Высокое качество диализной терапии помогает пациентам долгое время сохранять удовлетворительное самочувствие и работоспособность, позволяет дождаться операции трансплантации почки и подготовиться к ней.

Одним из способов определения качества диализной терапии считается рассчет общего недельного клиренса мочевины. Он рассчитывается как сумма недельного клиренса диализатора по мочевине (K_d, мл/мин) и остаточного клиренса почек по мочевине (K_r, мл/мин), деленная на объем водного пространства для мочевины (V₁, мл): K_t = (K_d + K_r)/V, где недельный клиренс диализатора по мочевине (К_d) рассчитывается как клиренс самого диализатора по мочевине (K), умноженный на диализное время в минутах, умноженный на число диализов в неделю (n). Недельный остаточный клиренс почек - это произведение остаточного клиренса почек по мочевине, умноженный на число минут в неделе (10080 мин). К_t = ((К td n)+(K_r10080))/V.

Нижней безопасной границей общего недельного клиренса мочевины, без признаков неврологического ухудшения, была признана величина 3000 мл/нед., что составляет 1/10 от нормальной функции почек, т.е. 12,5 мл/мин. При величине более 7000 мл/мин свидетельствуют об адекватной диализной терапии. Общий недельный клиренс мочевины может быть рассчитан для разного числа диализов в неделю и для больных с остаточной почечной функцией (Лечение хронической почечной недостаточности/ Под редакцией С.И. Рябова, Санкт-Петербург, 1997, с. 71-72,78.) Недостаток данного аналога то, что в этих расчетах не предполагается контроль концентрации мочевины крови и не учитывается зависимость общего недельного клиренса мочевины от величин поступления белков с пищей, а также не исследуется преддиализный уровень мочевины и объем ее распределения в организме. Мочевина - неспецифический маркер почечной недостаточности и ее уровень зависит от скорости синтеза мочевины в печени, объема потребления белка, остаточной функции почек и проводимой диализной терапии. Это вещество с маленькой молекулярной массой и, в соответствии с теорией массопереноса, транспорт ее через полупроницаемую мембрану диализатора ограничивается только скоростью потока крови, диализирующей жидкости и временем диализа. Поэтому очищение крови и других водных секторов организма от мочевины не пропорционально очищению от токсических веществ как уремического, так и не уремического происхождения, обладающих значительной молекулярной массой и, соответственно, размерами, например, рамикроглобулина.

Другим аналогом качества диализной терапии считают метод определения диализного индекса по креатинину, который имеет тесную связь с актуариальной выживаемостью пациентов и скоростью прогрессирования клинических изменений во время гемодиализа. Он позволяет рассчитывать как минимальное время диализа, так и оптимальное время. Расчет диализного индекса по креатинину производится по формуле: DI = 0,035 (Т_d К_d + 168 К_kР, где Р - масса тела пациента (кг), Т_d - время гемодиализа (часов/неделю) К_k - остаточная клубочковая фильтрация (мл/мин), К_d - клиренс диализатора по креатинину (мл/мин). (Чупрасов В.Б. Критерии адекватности гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью // Автореферат дисс. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Л., 1989).

Адекватный диализный индекс по креатинину превышает 1,3+0,12. При уровне ниже 1,0 говорят о низком качестве диализной терапии.

Данный метод определения качества диализной терапии имеет как свои достоинства, так и недостатки. Так, в частности, не учитывается преддиализный уровень креатинина, который зависит не только от качества гемодиализа и всего комплекса лечения, но и напрямую связан с мышечным катаболизмом, так как появляется в плазме крови только вследствие катаболизма мышечных белков, то есть при разном уровне катаболизма концентрация креатинина в плазме крови может, хоть и незначительно, варьировать. Необходимо отметить в недостатках метода, что расчетный (паспортный) клиренс диализаторов всегда выше его реальных значений, что может исказить картину качества диализной терапии.

Прототипом изобретения является способ контроля качества диализной терапии по уровню концентрации сывороточного альбумина крови. Считают, что оптимальным является достижение уровня концентрации сывороточного альбумина 40 г/л и более, концентрация ниже 35 г/л свидетельствует о плохом качестве диализной терапии, в первую очередь дисметаболических нарушениях и уремической интоксикации. Достоверно известно, что при более низких концентрациях альбумина увеличивается риск "диализных осложнений" и смертности больных. (Goldwasser P., Mittman N., Antignani A., Predictors of mortality in hemodialysis patients., S.- Am.-Soc.-Nephrol., 1993, Mar 3(9), p. 1613-22.).

Необходимо отметить, что сывороточный альбумин практически не выводится на гемодиализе и его концентрация если и меняется, то только за счет гемоконцентрации.

Данный прототип также имеет недостатки, заключающиеся в том, что количество сывороточного альбумина напрямую связано с белковым компонентом питания больного. Снижение концентрации сывороточного альбумина отмечается также при заболеваниях и нарушении функции печени.

Задача изобретения - повысить достоверность оценки качества диализной терапии.

По нашим данным, такой достоверной оценкой является стабилизация эффективной концентрации альбумина (ЭКА г/л) на цифрах более 25 г/л, 20-25 г/л свидетельствует об удовлетворительном качестве диализной терапии, а ниже 20 г/л - о неудовлетворительном, требующей изменения протокола диализной терапии. Эти данные получены при сопоставлении данного способа оценки с традиционной - по креатинину, мочевине и анализе клинического течения болезни.

Данные представлены в таблице N 1.

Действительно, поскольку ЭКА является объективным критерием адекватности детоксикации организма (В.Б. Гаврилов, М.М. Бидула, Д.А. Фурманчук. Снижение эффективной концентрации альбумина как индикатор дисбаланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови при эндогенной интоксикации // Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Под редакцией Грызунова Ю.А., Добрецова Г.Е. Кн. 2. М.: Гэотар, 1998, с. 132-139), не зависящих как от метода эфферентной детоксикации, так и от других гомеостазкоррегирующих факторов, именно этот показатель выбран нами в качестве основополагающего критерия. Исследования подтвердили правильность такого выбора. Нами было также установлено, какие конкретно цифры этого показателя свидетельствуют о стабильности лечебного эффекта гемодиализа.

Способ выполняют следующим образом: У пациента до гемодиализа берут 0,5 мл крови в гепаринизированную пробирку, либо капиллярную кровь в количестве 0,0025 мл. Затем пациента подключают к аппарату "искусственная почка" через сосудистый доступ. Необходимо отметить, что до начала проведения исследования всем больным проводили гемодиализ на диализаторах с мембраной купрофан в течение одного месяца, с рабочей площадью поверхности 1,3 м². С момента проведения исследования больные не ограничивались в белковой пище и вели обычный образ жизни.

Для реализации известного флуоресцентного метода определения ЭКА и ОКА используют специальные наборы реактивов, имеющие название "Зонд- альбумин" (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. М. : Ириус, 1994). Набор из трех реактивов предназначен для определения ЭКА и ОКА в сыворотке, плазме или капиллярной крови. Реактив 1 предназначен для приготовления раствора, используемого при разведении сыворотки, плазмы или цельной крови. Это изотонический буферный раствор с физиологическим pH. Реактив содержит антикоагулянт (ЭДТА), поэтому промывка капилляра для взятия крови рабочим раствором реактива 1 предотвращает свертывание крови в капилляре.

Реактив 2 представляет собой водный раствор оранжевого цвета, основным компонентом которого является флюоресцентный краситель К-35 (карбоксифенилимид диметиламинонафталиндикарбоновой кислоты).

Реактив 3 предназначен для определения ОКА. Это бесцветная жидкость со слабым запахом уксусной кислоты.

Содержимое ампулы с реактивом 1 переносят в 100 мл дистиллированной воды. Перемешивают. Полученный раствор используют для разведения образцов сыворотки, плазмы или цельной крови. В пробирку, содержащую 5 мл рабочего раствора реактива 1, добавляют 0,0025 мл (25 мкл) сыворотки или плазмы крови. Из полученного образца разбавленной сыворотки 2,0 мл переносят в отдельную пробирку. Если используют цельную кровь, то берут 0,05 мл (50 мкл) крови и переносят в центрифужную пробирку, содержащую 5 мл рабочего раствора реактива 1. Центрифугируют 10-15 минут при 1000-1500 об/мин для осаждения форменных элементов крови. Затем в отдельную пробирку переносят 2,0 мл надосадочной жидкости, которую и используют для анализа.

Для определения ЭКА к 2,0 мл разбавленной сыворотки (плазмы) крови или надосадочной жидкости добавляют 0,025 мл (25 мкл) реактива 2. Перемешивают. Измеряют интенсивность флуоресценции на флуориметре при длине волны возбуждения 430+20 нм и длине волны испускания 53020 нм.

После измерения интенсивности флюоресценции переливают образец обратно в пробирку - он потребуется для определения ОКА. Для этого в пробу (с реактивом 2, после измерения эффективной концентрации) добавляют 0,025 мл (25 мкл) реактива 3. Перемешивают. Измеряют интенсивность флуоресценции при длине волны возбуждения 43020 нм и длине волны испускания 53020 нм.

ЭКА и ОКА выражаются в г/л.

Пример 1:
Больная Герасименко Е. А. , 29 лет, находилась на лечении программным гемодиализом в течение 22 месяцев. Масса тела - 52,5 кг. Суточный диурез - 0 мл. Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Хроническая почечная недостаточность - III стадии. Миелотоксическая анемия. Дистрофия внутренних органов.

Гемодиализ проводили по 5 часов 3 раза в неделю. Сосудистый доступ - артерио-венозная фистула. Скорость потока крови 250-280 мл/мин. Гемодиализ проводили на диализаторе с мембраной - полисульфон, площадь рабочей поверхности диализатора-1,3 м².

Результаты исследованных параметров приведены в таблице N 2.

В данном случае можно говорить об адекватно проводимой диализной терапии, так как у больной за 2 месяца гемодиализа субъективно улучшилось самочувствие и работоспособность, исчезло чувство горечи и привкуса мочевины во рту. Нормализовался аппетит и сон. Артериальное давление стабилизировалось. В лабораторных данных отмечен рост общего альбумина крови, уровня гемоглобина (без применение препаратов стимулирующих эритропоэз), значительное снижение концентрации маркеров уремической интоксикации. Качество диализной терапии высокое и коррекции не требует.

Пример 2: Больная Подгорная С.П., 37 лет, находилась на лечении программным гемодиализом в течение 24 месяцев. Масса тела - 63 кг. Суточный диурез 400 - 500 мл.

Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Хроническая почечная недостаточность - III стадии. Миелотоксическая анемия. Дистрофия внутренних органов.

Гемодиализ проводили по 5 часов 3 раза в неделю. Сосудистый доступ - артерио-венозная фистула. Скорость потока крови 250 мл/мин. Гемодиализ проводили на диализаторе с мембраной - полисульфон, площадь рабочей поверхности диализатора- 1,3 м².

Результаты исследованных параметров приведены в таблице N 3.

В данном примере качество диализной терапии удовлетворительное, так как состояние больной за 2 месяца постоянного лечения улучшилось незначительно. Артериальное давление стабилизировалось не полностью, отмечались незначительные подъемы. Аппетит улучшился, сон нормализовался не полностью. Сохранялся слабый привкус мочевины во рту, периодически беспокоила горечь во рту, головная боль. Показатели "красной" крови оставались стабильными, уровень маркеров уремической интоксикации несколько снизился, незначительно повысился уровень общего альбумина.

Для улучшения параметров качества диализной терапии необходимо провести коррекцию диализной терапии.

Пример 3: Больной Чуц А.И., 43 лет, находился на лечении программным гемодиализом в течение 31 месяца. Масса тела - 93 кг. Суточный диурез - 0 мл. Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Хроническая почечная недостаточность - III стадии. Миелотоксическая анемия. Дистрофия внутренних органов.

Гемодиализ проводили по 6 часов 3 раза в неделю. Сосудистый доступ - артерио-венозная фистула. Скорость потока крови 300 мл/мин. Гемодиализ проводили на диализаторе с мембраной - диацетат целлюлозы, площадь рабочей поверхности диализатора - 1,4 м². Результаты исследованных параметров приведены в таблице N 4.

Нельзя судить о качестве диализной терапии по аналогам, так как эти величины не учитывают преддиализные показатели крови больного и они могут меняться только при замене диализатора или времени гемодиализа.

В данном примере качество диализной терапии удовлетворительное, так как состояние больного за 2 месяца постоянного лечения улучшилось незначительно. Артериальное давление стабилизировалось на фоне приема гипотензивной терапии. Аппетит улучшился, сон нормализовался не полностью. Сохранялся слабый привкус мочевины во рту, периодически беспокоила горечь во рту, головная боль. Показатели "красной" крови оставались стабильными, уровень маркеров уремической интоксикации несколько снизился, незначительно повысился уровень общего альбумина. Для улучшения параметров качества диализной терапии необходимо провести коррекцию диализной терапии.

Пример 4: Больная Куценко С. В., 30 лет, находилась на лечении программным гемодиализом в течение 21 месяц. Масса тела - 61,5 кг. Суточный диурез - 350 - 450 мл.

Диагноз: Аллергический гранулематоз (васкулит Черджа-Страсса) с поражением почек. Хроническая почечная недостаточность - III стадии. Миелотоксическая анемия. Дистрофия внутренних органов. Бронхиальная астма.

Гемодиализ проводили по 5 часов 3 раза в неделю. Сосудистый доступ - артерио-венозная фистула. Скорость потока крови 250 мл/мин. Гемодиализ проводили на диализаторе с мембраной - полисульфон, площадь рабочей поверхности диализатора- 1,3 м².

Результаты исследованных параметров приведены в таблице N 5.

В данном примере можно говорить о неадекватном качестве диализной терапии, что очевидно связано с недостаточный потреблением белка и калоража, кроме того, у больной с системным заболеванием, вероятно имеется как повышенный катаболизм белка, так и нарушение белок синтезирующей функции печени. Состояние больной за 2 месяца постоянного лечения практически не улучшилось. Артериальное давление оставалось на высоком уровне, отмечались значительные подъемы на фоне приема гипотензивной терапии. Аппетит плохой, сон нормализовался не полностью. Сохранялся слабый привкус мочевины во рту, периодически беспокоила горечь во рту, головная боль. Показатели "красной" крови оставались низкими, уровень маркеров уремической интоксикации несколько снизился, незначительно повысился уровень общего альбумина.

Контроль качества диализной терапии по определению ЭКА способствует улучшению качества жизни и ее продолжительности за счет улучшения транспортных возможностей сывороточного альбумина и обоснованного выбора диализной терапии у больных хронической почечной недостаточностью. Высокое качество диализной терапии помогает пациентам долгое время сохранять удовлетворительное самочувствие и работоспособность, позволяет дождаться операции трансплантации почки, получить качественную предтрансплантационную подготовку.

Формула изобретения

Способ контроля качества диализной терапии, включающий определение биохимического показателя крови, отличающийся тем, что качество диализной терапии контролируют по эффективной концентрации альбумина, при этом высокое качество терапии определяют при сохранении ЭКА на цифрах более 25 г/л в течение 2-2,5 месяца.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5