Способ селективной проксимальной ваготомии

 

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии. Оно может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни. Выполняют сочетанное медикаментозно-термическое воздействие. Для чего создают инфильтрат в малом сальнике от уровня гусиной Лапки нерва Латарже до уровня пищеводно-желудочного перехода, вводя спиртновокаиновую смесь по переднему и заднему листкам малого сальника. Затем электрокоагулируют веточки блуждающего нерва, вводя электрод в созданный инфильтрат. Создают точечные инфильтраты по передней стенке кардиального отдела желудка дистальнее пищеводно-желудочного перехода в области ветвей блуждающего нерва. Электрокоагулируют эти ветви, вводя электрод в созданные инфильтраты. Используют оригинальный состав спиртновокаиновой смеси и режим электрокоагуляционного воздействия. Способ позволяет произвести атравматичную селективную проксимальную ваготомию. 5 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Среди современных методов оперативного лечения язвенной болезни ваготомия прочно заняла одно из ведущих мест. Особого интереса заслуживает селективная проксимальная ваготомия как изолированная, так и сопровождающаяся дренирующими желудок операциями, как операция, сопровождающаяся наименьшим числом постваготомических осложнений.

Известны способы денервации желудка с помощью только медикаментозных средств, например спиртновокаиновой смеси (SU 1147361 A, 30.03.85), оказывают временное действие, блокада блуждающих нервов наступает лишь на непродолжительный срок.

Известны способы, позволяющие произвести деструкцию ветвей вагуса при лечении язвенной болезни с помощью физических факторов, например криовоздействия (SU, 1388006 A1, 15.04.88).

Однако использование криоаппликатора осложняется нередко необратимыми повреждениями сосудов и других окружающих веточки блуждающего нерва тканей.

Данное замечание справедливо и для изолированного электрокоагуляционного воздействия. При операциях на нежных, высокопроводящих элементах нервов от оператора требуется предельная точность (Федоров И.В., Никитин А.Т. Клиническая хирургия, М., Медицина, 1997,48-49).

До настоящего времени основным методом выполнения селективной проксимальной ваготомии остается классическая операция, предполагающая денервацию кислотопродуцирующей зоны желудка путем послойного скелетирования малой кривизны желудка с использованием традиционной хирургической техники (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах, М" Медицина, 1979, 108-115). Это хирургическое вмешательство требует от оператора высокой хирургической техники, может сопровождаться осложнениями из-за пересечения желудочных сосудов и даже развитием ишемического некроза стенки желудка.

Нами поставлена задача разработать малотравматичный, технически простой, не требующий длительного времени для своего выполнения эффективный метод селективной проксимальной ваготомии, который мог бы быть использован при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе и в ургентной хирургии у больных дуоденальной язвой, осложненной желудочно-кишечным кровотечением.

В результате использования заявленного способа селективной проксимальной ваготомии достигается надежная денервация кислотопродуцирующей зоны желудка и исключаются интра- и послеоперационные осложнения, связанные с полным скелетированием малой кривизны желудка за счет сохранения анатомических структур малого сальника при деструкции веточек блуждающего нерва.

Предложенная нами методика сочетанного медикаментозно-термического воздействия позволяет избирательно создавать необратимые дегенеративные изменения веточек блуждающих нервов, не повреждая соседние кровеносные сосуды, клетчатку малого сальника, а также магистрали блуждающих нервов, идущие параллельно малой кривизне желудка. При этом последние как бы отодвигаются от малой кривизны желудка.

Предварительное формирование инфильтрата между листками малого сальника обеспечивает блокаду и частичный лизис ветвей вагуса, что позволяет уменьшить "агрессию", то есть интенсивность и продолжительность последующего электротермического воздействия. Достаточный коагулирующий эффект электромагнитного поля, в создании которого участвуют и ионы одного из компонентов лекарственной смеси (NaCl), достигается уже при температуре 70^oC, при средних параметрах мощности (75-85 Вт), небольшой продолжительности (5-10 секунд) действия переменного модулированного тока.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют верхнесрединную лапаротомию. По малой кривизне желудка идентифицируют нервы Латарже. В бессосудистом участке малого сальника тупым путем проделывают окно. Малую кривизну желудка оттягивают вверх. Отступив 1,5-2,0 см от малой кривизны желудка от уровня гусиной лапки нерва Латарже до уровня пищеводно- желудочного перехода поэтапно в область малого сальника, вводят спиртновокаиновую смесь, создавая инфильтрат. Расстояние между вколами иглы составляет 3-4 см. Из одного вкола вводят 3-7 мл смеси. Используют спиртновокаиновую смесь следующего состава (мас.%): этиловый спирт 20,0, новокаин 0,5, NaCl 2,0, вода - остальное. Для введения спиртновокаиновой смеси используют одноразовую иглу малого диаметра, например иглу U-100 Insulin 29 Gauge Needle 32 8431 H 8290. Последовательные вколы осуществляют в направлении от гусиной лапки нерва Латарже до пищеводно- желудочного перехода. Таким образом, поэтапно обрабатывают всю переднюю и заднюю стенки желудка по малой кривизне. Затем в созданный инфильтрат вводят экранированный электрод в непосредственной близости от веточек блуждающего нерва и проводят их монополярную электрокоагуляцию. Используют следующие параметры электротермического воздействия переменного модулированного тока: мощность 75-85 Вт, продолжительность 5-10 с. Обычно вводят электрод в места вколов иглы при проведении спиртновокаиновой блокады. Электрод представляет собой гибкий стальной стержень, оканчивающийся тупо, с высокой электропроводностью, диаметром до 1 мм. Конструкция используемого электрода предполагает его изоляцию на всем протяжении за исключением 2-3 мм конечной части в области электротермического воздействия. При введении электрода размещают его экранированную часть глубже уровня поврежденной серозной оболочки в месте вкола.

После завершения обработки малой кривизны идентифицируют ветви блуждающего нерва по передней стенке кардиального отдела желудка. Отступив 3-4 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода, в области ветвей блуждающего нерва, вводят спиртновокаиновую смесь указанного выше состава и создают точечные инфильтраты. При создании каждого инфильтрата вводят обычно 0,8-1,5 мл смеси. Затем обрабатывают точечные инфильтраты электротермически, вводя в них электрод. Таким образом, электрокоагулируют веточки блуждающего нерва в области созданных инфильтратов. Для проведения электрокоагуляции может быть использован электрокоагулятор ЭК 57М (мощность 25050 Вт с модулированным током частотой 176044 кГц).

После проведения экспериментального изучения методика предполагаемого сочетанного электротермического воздействия была использована у 12 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением различной степени тяжести. Больные наблюдались от 1 месяца до 2 лет после операции. Летальных исходов, послеоперационных осложнений, а также рецидива язвенной болезни не наблюдалось. У всех пациентов отмечалась редукция кислотообразования: базальная кислотопродукция уменьшилась на 80- 85%, стимулированная - на 60-65%, наблюдали стойкое повышение абсолютных значений pH.

Конкретный клинический пример.

Больная N. (история болезни N 19953, операция N 681), 58 лет, поступила в клинику в экстренном порядке с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье, слабость, головокружение, тошноту, рвоту "кофейной гущей", сухость во рту, черный жидкий стул. Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдает более 10 лет, сезонное обострение - 1-2 раза в год. Общее состояние тяжелое, кожа бледной окраски, частота сердечных сокращений - 106 в 1 минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. При промывании желудка получены остатки пищи, слизь, "кофейная гуща". При ректальном исследовании - "мелена". По клинико-лабораторным показателям определена тяжелая кровопотеря (Hb-76, Ht-21, Эр-2,2, ОЦК-1127, ГО-2037, ПО+910).

При экстренной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) - по задней стенке глубокий язвенный дефект до 2 см в диаметре, глубиной до 0,8 см, в центре которого сосуд до 0,5 мм в диаметре с умеренным кровотечением. Произведена попытка эндоскопической остановки кровотечения раствором азотнокислого серебра, тромбином - без эффекта.

После кратковременной интенсивной предоперационной подготовки, включающей гемостатическую и инфузионную терапию, произведена операция через два часа от момента поступления. Под эндотрахеальным наркозом произведена верхняя срединная лапаротомия. Желудок несколько увеличен, его стенка гипертрофирована, особенно антральный отдел. В области двенадцатиперстной кишки сразу ниже пилоруса грубый рубец, деформирующий кишку. На задней стенке пальпируется язвенный инфильтрат до 1,5 см в диаметре. В области желчного пузыря спаечный процесс. Тонкая и толстая кишки заполнены кровью. Произведена дуоденотомия: на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки язвенный кратер с сосудом в центре, который прикрыт сгустком, активного кровотечения не отмечено. Выполнено иссечение язвы по задней стенке луковицы, пилороплатика по Финнею. После этого по малой кривизне желудка идентифицировали нервы Латарже. В малый сальник ввели одноразовую иглу малого диаметра, не повреждая кровеносные сосуды. По этой игле по направлению к эзофаго-кардиальному переходу под давлением ввели раствор указанного состава и создали инфильтрат. Таким образом, поэтапно обработали всю переднюю и заднюю стенки желудка по малой кривизне. Затем в той же последовательность в созданный инфильтрат ввели экранированный электрод в непосредственной близости от веточек блуждающего нерва и произвели монополярную электрокоагуляцию. Затем, отступив на 3-4 см дистальнее эзофаго- кардиального перехода, создали точечные инфильтраты в области веточек блуждающего нерва, которые впоследствии обработали электротермически. Время выполнения медикаментозно-термической СПВ составило 11 мин. Послеоперационное течение - гладкое.

На 12 сутки при исследовании желудочной секреции выявлена умеренная гипоацидность, нормальная ощелачивающая функция антрального отдела желудка. Выписана на 17 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 1 месяц после операции чувствует себя хорошо. Жалоб со стороны пищеварительной системы не предъявляет, диету не соблюдает, отмечает увеличение массы тела. При контрольной ЭГДС - послеоперационная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. При pH-метрии и исследовании желудочной секреции изменения уровня кислотности, а также абсолютных значений базальной продукции кислоты и максимальной продукции кислоты не наблюдалось.

Больная осмотрена также через 6 месяцев и через 1 год после операции. Данных за рецидив язвенной болезни нет. Значения базальной и максимальной продукции кислоты без существенных изменений.

Формула изобретения

1. Способ селективной проксимальной ваготомии, включающий денервацию кислотопродуцирующей зоны желудка, отличающийся тем, что для проведения денервации используют сочетанное медикаментознотермическое воздействие, при этом сначала создают инфильтрат в малом сальнике, отступив 1,5 - 2 см от малой кривизны желудка, путем введения спиртновокаиновой смеси от уровня гусиной лапки нерва Латарже до уровня пищеводно-желудочного перехода по переднему и заднему листкам малого сальника, а затем электрокоагулируют веточки блуждающего нерва, вводя электрод в созданный инфильтрат, после чего создают точечные инфильтраты по передней стенке кардиального отдела желудка, отступив 3 - 4 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода, вводя спиртновокаиновую смесь субсерозно в области ветвей блуждающего нерва, и электрокоагулируют их, вводя электрод в созданные инфильтраты.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве спиртновокаиновой смеси используют смесь при следующем содержании компонентов, мас.%: Этиловый спирт - 20,0 Новокаин - 0,5 NaCl - 2,0 Вода - Остальное 3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что при электрокоагуляции воздействуют переменным модулированным током мощностью 75 - 85 Вт в течение 5 - 10 с.

4. Способ по пп.1 - 3, отличающийся тем, что для введения спиртновокаиновой смеси используют одноразовую иглу малого диаметра и при создании инфильтра в области малой кривизны желудка вводят смесь в направлении от нерва Латарже до пищеводно-желудочного перехода с расстоянием между вколами 3 - 4 см в количестве 3 - 7 мл.

5. Способ по пп. 1 - 4, отличающийся тем, что при электрокоагуляции вводят электрод в места вколов иглы при введении спиртновокаиновой смеси, размещая экранированную часть электрода глубже уровня поврежденной серозной оболочки в месте вкола.

6. Способ по пп.1 - 5, отличающийся тем, что при электрокоагуляции используют экранированный электрод, обеспечивающий его изоляцию, за исключением 2 - 3 мм конечной части в области воздействия.